气管与支气管内插管术

将导管插入气管的操作方法称气管内插管术，插入支气管称支气管内插管术。常用以保持呼吸道通畅，施行麻醉，呼吸管理，便于抽吸气管、支气管内分泌物。经气管内导管吸入氧和麻醉药混合气体称为气管内麻醉。静脉全身麻醉和各种复合麻醉也常用插管术，以便呼吸管理。支气管内插管常为防止痰液、血液、脓液等由患侧流入健侧肺内，引起窒息、感染或扩散。使用单腔支气管导管行单侧肺通气，左、右双腔支气管导管行两侧肺分开通气。
应用解剖 插管术系经口腔或鼻腔，将导管送进声门，到达气管或左右主支气管内。
(1) 鼻道： 指前鼻孔至后鼻孔的通道，长约11cm，鼻轴线与咽后壁间形成约为90°的锐角。鼻粘膜下有丰富的血管，鼻插管时切忌用暴力强行通过，以免引起出血和损伤咽后粘膜，或使导管误入咽后间隙。使用鼻插管时以1%麻黄碱溶液滴入鼻腔内，使血管收缩，减少出血。
(2) 口咽： 是整个咽部的一个组成部分 （其它为鼻咽和下咽），当食物通过口咽时，喉上提，会厌盖住喉头声门关闭，防止食物进入气管。
(3) 喉头： 位于第五颈椎前，甲状软骨上缘在颈部突出部位为喉结，甲状软骨与环状软骨间有环甲膜。喉头系由软骨、韧带、粘膜和肌肉等组成的环形腔，左右由声带构成声门。声门前窄后宽，自后向前倾斜，是插管时导管易滑入食管的解剖原因。
(4) 气管与主支气管： 气管上缘相当于第四颈椎与环状软骨相接，下部相当于第五胸椎平面，分为左、右主支气管，分叉处称为隆凸。气管全长约9～16cm，直径1.5～2cm。右主支气管约2.5cm，与气管轴线成25°角；左主支气管长约5cm，与气管轴线成45°角，是导管易进入右主支气管的原因。
插管用具 包括： (1)

图1 弯、直型喉镜显露声门
1. 会厌 2.声门

喉镜：由镜柄和镜片组成。镜柄如同手电筒，内装两节2号电池。镜片有直型和弯型两种类别。镜柄与镜片可装卸，两者成直角相接时电源接通，镜片的小灯泡明亮，供照明用，折起时电路中断。弯、直喉镜在显露声门时有差异(图1)。直喉镜需挑起会厌，接触会厌的后壁，有迷走神经分布，插管时麻醉不宜过浅。弯喉镜是将镜片置于会厌与舌根之间，不需挑会厌，将镜上提即暴露声门。插管困难的病例使用光导纤维喉镜进行插管往往成功。
(2) 气管导管： 多为橡胶或塑料制品，分为经口腔和经鼻腔两种。后种较长，其管口斜面也稍长，因斜度大易通过鼻腔。气管导管依口径编号常用的有两种标准，法制以“F”标记，F12～46，另一种是以Magill标记，Magi1100-10。导管口径和长度直接标记在导管壁上。此外有螺旋乳胶管，导管壁内镶入若干细钢丝圈，用以预防导管弯曲时发生折阻。气管或喉切开导管用于长时行呼吸管理的气管切开病人，易固定并可连接人工呼吸机。
(3) 支气管导管： 包括：
❶单腔支气管导管：分为左右单腔支气管导管二种。左侧单腔支气管导管与一般气管内导管无多大差异，要求坚韧度和弹性良好，导管长28～36cm，管径稍细，其管端斜面开口向左呈30°角。女性用26～30F，男性用32～36F。右侧单腔支气管导管，因右主支气管长仅2.5cm，插管时需避免阻塞右上叶支气管口，另有阻塞支气管的气管导管。
❷双腔支气管导管： 也分左右二种，如图2。

图2 双腔支气管导管

(4) 套囊与导管芯： 套囊为双层橡胶上下端封闭、有小细管供充气的圆筒囊，使用时套在导管斜口上0.5～1cm处。有固定套囊的导管称为套囊导管。使用套囊的目的是使导管与气管壁之间贴近不漏气，便于呼吸管理，并防止胃内容和分泌液反流误吸。套囊内注气压力不能太高，以免长时间压迫气管粘膜致缺血性坏死。导管芯的功用是保持导管成一定弯度，插管时易于插入声门。管芯置入导管内注意勿超出导管，另一端需弯成锐角固定。
(5) 牙垫与衔接管： 牙垫可以木、竹或金属等硬料制成，外套以橡胶管。插管后应先放牙垫在上下门齿间，再退出喉镜，以防病人咬紧气管导管致呼吸道梗阻。使用中心空的管状牙垫还便于插入吸引管，吸出口腔内分泌物。衔接管主要是连接气管内导管和麻醉机，其形状依需要而定，以不增加通气阻力和呼吸无效腔量为原则，有金属和塑料二种质料。
(6) 插管钳： 多在经鼻腔明视插管时应用，有适当的孤度和弹性，顶端呈环形，分直型和弯型二种。
(7) 喷雾器： 用作咽喉区表面局麻，使喉反射减弱，即便在清醒状态下也可行气管内插管。有枪式和软管型二种，后者于行鼻腔内以及气管、支气管内深部表面局麻时更为便利。表面麻醉药多用4%利多卡因或1%丁卡因。
(8) 吸引用具： 包括吸引器、吸引管和清水瓶。吸引器的吸引负压一般应在15～100mmHg范围内，过低则吸引力不足，过大可损伤粘膜组织。吸引管的长度约35～40cm为宜，管端开口。导尿管不是理想的吸引管。口鼻腔内使用的吸引管应与气管内使用的分开，以预防麻醉后肺感染并发症。吸引管的粗细、硬度均要适宜，过细吸引效果差，过粗则堵塞气管内导管腔，易导致缺氧，或产生急性肺萎陷。支气管双腔导管的吸引管应用胶布标记长度，以免插入双腔导管外过远而损伤支气管粘膜。
插管用具消毒 为防止插管损伤，发生继发感染和交叉感染，必需注意用具的消毒。插管用具使用后，需用肥皂水刷洗干净。一般采用冷消毒，估计有感染者尽可能高压消毒。塑料、橡胶类用品和喉镜片等不宜煮沸消毒，用70%酒精或其他消毒液浸泡2～6小时。结核、肝炎病人的用具需特殊严格消毒，按传染物消毒处理。
气管插管方法 依插管的途径可分为经口和经鼻插管。根据插管时是否使用喉镜分为明视法和盲探法。依导管位置分为气管内和支气管内插管。病人在麻醉后插管称为诱导插管，处于清醒状态于表面麻醉下插管则称清醒插管。
(1) 经口腔明视插管： 是临床使用较广的插管方法。麻醉诱导前应先检查麻醉机和面罩在加压给氧时有无漏气，诱导后病人的头取后仰位、争取口、咽、喉-气管三轴线在一条直线上，喉头声门暴露清晰。使用较多的麻醉诱导法为静注硫喷妥钠4～6mg/kg，其后注入琥珀胆碱1mg/kg，麻醉机加压给氧，待肌肉纤维发生成束收缩至嚼肌和颈项松弛后，右手推开上唇并张口，左手握喉镜插入口腔，镜柄向左方偏斜，镜片向内推入，同时将舌推向左方，先见悬雍垂，后见会厌，上提喉镜使会厌上抬显露声门，右手握气管导管，对准声门进行插管。导管伸入声门下约3～4cm（成人），过深可能滑入右主支气管，过浅则导管易滑出。插管后加压胸壁观察有无气体自导管冲出，压挤呼吸囊可见胸壁起伏，再用听诊器听呼吸音，确定导管已入气管，方可用胶布固定牙垫和导管。
(2) 经鼻明视插管：鼻孔内先用表面麻醉药和麻黄碱，导管前端涂以滑润油。麻醉诱导后导管从前鼻孔垂直向下缓慢推进，忌用暴力，导管出后

图3 经鼻明视插管

鼻孔需经90°弯角，有阻力消失感，用喉镜显露窥见，气管内导管前端位于咽部，使用插管钳将导管送入气管内(图3)。
(3) 经鼻盲探插管： 指不借用喉镜显露声门，将导管经鼻腔盲探插入气管。病员自发呼吸存在，依导管传出的呼吸声音和气流判断导管位置，利用头位置的变换，促使导管对准声门。导管进入声门后病人有呛咳并有气流自导管冲出(图4)。

图4 经鼻盲探插管

(4) 清醒插管： 指病人清醒状态下，把导管插入气管。插管时需病人主动配合，插管前用1%丁卡因经插管通路表面喷雾，直至舌咽麻木。软管喷雾器可深至声门下进行喷雾，或采用经环甲膜穿刺法，即把穿刺针刺入气管内，注1%丁卡因2ml进行表面局麻。待反射变弱，导管容易插入并使病人能以耐受。
(5) 支气管内插管法：
❶单腔支气管插管： 导管需越过隆凸插入左或右支气管内，隆凸区需作表面局麻。右主支气管插管时，因其轴线与气管轴线的成角仅为20°，故较容易插入，但需防止阻塞右肺上叶支气管开口，插管后注意右上肺呼吸音。左主支气管插管时，因左主支气管与气管轴线间的成角为45°，故而将导管弧度旋向左侧，以利于导管进入左主支气管。支气管插管成功的关键在于准确的定位，定位错误未能及时发现者，可导致病人呼吸和循环功能衰竭。插管后检诊特别重要，左右上下肺的呼吸音的听诊有助于明确插管正确与否。
❷双腔支气管插管法： 双腔管的造型是依气管分叉的模式构成，不论左或右双腔支气管导管均有隆凸钩，不易通过声门，插管时需旋转导管，先将较长的左或右支气管送进声门，然后旋转导管。左侧管逆时针旋180°，右侧管顺时针旋180°，使隆凸钩进入声门。左侧导管再顺时针旋转90°角，使左侧管的顶端沿气管左壁滑行进入左主支气管内。右侧导管则相反，需逆时针旋转90°角，右侧管的顶端沿气管右壁滑行进入右主支气管。隆凸钩正骑跨在隆凸上。遇有插管困难的病例，也可采用缚线法，将隆凸钩打一活结缚在导管上，隆凸钩进声门后将活结的缚线拉脱松解，隆凸钩弹开恢复原状，再插入主支气管内。如位置不准或左右隔离不全，须进行调正或重插。如发现呼吸异常或呼吸道梗阻经处理不能消除者，则应考虑更换导管或改用气管内插管。固定双腔管应包一层薄纱布后再贴胶布以保护导管，吸引时注意勿损伤导管的中隔。
(6) 逆行气管内插管法： 遇有插管困难，无法显露声门，鼻盲探插管失败的病例，可以选用逆行气管内插管法。将一尼龙丝或硬膜外导管经环甲膜穿刺针向头侧送入气管，并由口、鼻腔引出，将其引出端插入气管导管内，提起此线的两端，顺导线下送导管，即引入声门。
(7) 导光纤维喉镜或气管镜行气管插管法： 多用于插管困难的病例，将导光镜套在气管导管内，经口腔或鼻腔将气管导管置入声门。
气管插管并发症的预防 常见的并发症多因手术前准备不妥，处理不当，或操作技术不够熟练所致。插管操作粗暴所致插管经路的机械性损伤是多见的并发症，如鼻腔粘膜、口唇轧伤出血，损伤声带造成麻醉后声音嘶哑，喉头、声门下水肿，或损伤咽后壁致颈部皮下气肿和纵隔感染。使用喉镜不当，如以门齿作支点上撬显露声门，致使上颌门齿松动脱落。导管过粗，套囊充气压力过大，压迫气管致粘膜缺血性坏死，甚至形成疤痕和气管狭窄的并发症。导管过细，致呼吸道阻力增加，引起缺氧和二氧化碳蓄积。导管插入过深，或滑入右侧主支气管内形成左肺通气障碍。导管滑出声门未及时发现，严重者可发生窒息。导管腔折闭、导管纵裂、套囊充气不佳和偏斜都可阻塞管口或管腔，需及时判断处理。遇病人合并有咽炎，气管粘膜血肿，主动脉瘤侵蚀气管，将有引起感染扩散和大出血的危险。
拔管注意事项：手术结束病人咳嗽和吞咽反射已恢复，呼之能应，呼吸功能正常，应考虑拔除气管导管，但必须重视和预防拔管后发生意外。首先必须清除呼吸道分泌物以防误吸，观察呼吸肌张力的恢复。遇有各种原因引起的呼吸道梗阻如喉痉挛，气管萎陷，声带麻痹，喉头和声门下水肿等应及时解除，作好立即插管和气管切开的准备。麻醉过浅时拔管可能引起心律失常和反射性心搏停止。口腔、颌面部手术病人，应推迟至病人完全清醒才拔管，护理工作必须加强，并有气管切开的准备。