正常心电图

心电图的测量 心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm²的小方格，每25个小方格又由粗线围成一个大方格。目前心电机习用的走纸速度为25及50mm/s。当纸速为25mm/s时，每两条纵线间为0.04s，当标准电压1mV=10mm时，两条横线间为0.1mV。心电图的基线通常以前后两个T-P段的P波起点稍前处连线为准。当心率过快、P波增大时，则以前后两个QRS波群起点的连线为准。各波时间的测量，应选择基线平稳、波幅较高及起止点清晰的导联。各波的起止时间均以波开口侧的基线缘为准，如向上的波开口向下，测量其起止点的下缘。反之则测量起止点的上缘，双相波先上后下时则从其起点下缘测量至止点上缘。电压的测量法是向上的波应从基线上缘垂直量至波顶，向下的则从基线下缘垂直量至波底。S-T段抬高或压低时，应从基线上缘或下缘量至S-T段的上缘或下缘的垂直距离。心率的测算，当心律规则时，只需测量一个R-R(或P-P)间期的秒数，除以60即可求得；有明显心律不齐时，则测6s内的P波(或R波)数，乘以10即为每分钟的心率。

图1 心电图各波、段电压及时间测量示意图

P波 代表两侧心房的除极，因为窦房结位于右心房侧，故右心房的除极较早于左心房，两者相差约0.01～0.03s，通常前段代表右心房除极，后段代表左心房除极。多数导联的正常P波形态呈钝圆形，少数呈低平、尖峰、或正负双相。正常成人的P波宽度为0.08～0.11s，可有轻度切迹，但切迹间距不超过0.03s。P波电压在肢体导联和V₁较高，肢体导联通常不超过0.25mV，胸导联的直立P波不超过0.15mV,Pv₁的倒置部分<0.1mV。P波方向决定其平均电轴的方向，通常额面为+40°～+60°，横面为+30°左右，故P波在导联I、II、aVF常直立，aVR必定倒置，在V₁多数直立，有时双相或倒置，在V₂偶而双相，其他胸导联P波一定直立，且从右向左振幅逐渐变低。在导联III及aVL可直立，也可能低平、双相或倒置。
Ta波 也称Tp波，是心房的复极波。在一般情况下，因其电流很弱，在时间上又与QRS波群及S-T段重叠，故不易察见，仅于完全性房室传导阻滞、房室脱节及心房肥大等时方可见到。正常Ta波方向与P波相反，其持续时间为0.22～0.26s，电压约为0.05～0.10mV。P波开始到Ta波终点称为P-Ta间期，正常为0.36s。心动过速时，Ta波可加深致使S-T段或P-R段轻度压低。P-R间期 是从P波起点至QRS波群起点的水平间距，如后者从Q波开始，则称P-Q间期。它代表激动自心房经房室结及His-Purkinje系统到达心室开始激动前所经过的时间。心率在正常范围时，P-R间期为0.12～0.20s。它常受年龄和心率影响，年龄小或心率快时，P-R间期缩短，反之则延长。P-R段是从P波终末至QRS波群起点间的平段。它大致代表激动通过房室结及His-Purkinje系统的时间，主要反映激动在房室结内的传导。正常P-R段应与基线一致，有时因受S-Ta及Ta波的影响而下移，但正常不超过0.05mV。在正常情况下P-R段与P波时间保持一定比例关系，P波时间与P-R段时间的比值正常为1.0～1.6。P-R间期超过0.20s，称为P-R间期延长，见于第一度房室传导阻滞；短于0.12s则常见于房室交接处性心搏或心律和预激综合征等。
QRS波群 代表全部心室肌（包括室间隔）的除极过程。心室除极时无向上波在先的第一个向下波称为Q波，第一个向上波称为R波，R波后第一个向下波称为S波。偶而S波后出现第二个向上波称为R′波，R′波后再出现一个向下波则称为S′波。以此类推，还可能有R″、S″……等。在每个导联中，QRS三个波不一定都出现，有时只出现R、RS或Qr波。或只有一个向下波称为QS波。振幅大的波通常以大写Q、R、S表示；振幅小的波则以小写q、r、s表示。振幅的大小通常以0.5mV为界。

图2 QRS波群命名示意图

QRS时限 是从QRS波群起点至终止的时间，代表全部心室肌除极的时间，在正常成人肢体导联为0.06～0.10s，胸导联为0.06～0.11s，大多数在0.08s左右。室壁激动时间(VAT)是指QRS波群起点到R(R′)波顶点之间的时间。一般只测量V₁(V₂)及V₅(V₆)。正常两者分别不超过0.03s及0.05s。Wilson半直接导联概念，认为这一时间代表从心室开始除极至激动到达该电极下心室外壁所需的时间，根据向量概念，它是上横面QRS向量环在相应心前导联轴正侧投影所经历的时间。QRS时限及VAT延长，常见于心室肥大、预激综合征及心室内传导阻滞等。
正常QRS波群的形态和电压 在各导联上不尽相同。胸导联的波型和电压取决于上横面上QRS向量环的大小和方位，由于上横面QRS向量环变动较小，故正常胸导联QRS波型比较恒定。 VR、 V₁及V₂为rS型，通常反映右心室壁侧除极的电位变化；V₅及V₆为qR、qRs、或Rs型，反映左心室壁侧除极的电位变化。V导联面对两侧心室毗邻部分，故呈RS型，R/S接近于1，通常称此为过渡区波型。胸导联的R波从V1～V5逐渐增高至最大；S波在V₁或V₂最深，从V₁～V₅逐渐变小甚至消失，故R/S值在V₁、V₂<1，在V₅、V₆>1。少数正常人，特别是小儿，由于右心室室上嵴或流出道部分最后除极，在V₁可以出现rSr′型，但QRS时限并不增宽。肢体导联的QRS波型和电压，在正常人有很大差异，这与前额面QRS向量环的方位和大小变动较大有关。当QRS向量环横置时，aVL及Ⅰ呈qR或qRs型，aVF、Ⅱ及Ⅲ呈rS型；当QRS向量环垂直向下时，aVF、Ⅱ及Ⅲ多呈qR型，Ⅰ及aVL则呈rS型。然而aVR的QRS主波总是向下的，一般呈rS、QS或Qr型，有时呈rSr′型。如在某些导联的QRS波群出现粗钝或错折，但只要QRS波群时间在正常范围内，一般无病理意义。QRS波群电压的正常值为： R_v1<1.0mV,R_v5或R_v6<2.5mV,S_v1<1.5mV,R_v1+S_v5<1.2mV,R_v5+S_v1在男性<4.0mV、在女性<3.5mV,R_aVL<1.2mV,R_aVF<2.0mV,R_aVR<0.5mV。正常各肢体导联中应至少有一个导联的QRS波群电压总和不小于0.5mV，至少有一个胸导联不小于1.0mV，否则即为低电压。低电压仅在肢体导联出现时，称为相对性低电压，肢体导联和胸导联都出现时，则称为绝对性低电压。低电压除可见于少数正常人外，多见于各种心肌病变，心包积液或慢性缩窄性心包炎、肺气肿及粘液性水肿等。正常人除aVR导联外，不论胸导联或肢体导联凡出现q波者一般其宽度应<0.04s，深度应小于同导联R波的1/4。
S-T段 是指QRS波群终点至T波起点间的一段直线，QRS波群与S-T段间的交界处称为J点。正常S-T段可有轻度向上或向下偏移。除Ⅲ有时压低可达0.1mV外，其他任何导联上S-T段压低均不应超过0.05mV。在V₁～V₃有时抬高可达0.2～0.4mV，但在V4以左的胸导联及肢导联上，通常不应超过0.1mV。正常S-T段的长度受心率影响，当心率每分钟在60～100次时，其长度为0.10～0.16s。
T波 代表心室肌的复极过程的电位变化。正常T波是一个不对称的宽大而光滑的波，上升肢缓慢，下降肢较陡。正常T波的方向与QRS波群的主波方向一致，即QRS波群呈qR或qRs型时，T波应直立，当QRS波群为rS或Qr型时，T波可倒置。通常导联Ⅰ、Ⅱ及V₃～V₆是直立的，aVR倒置，而Ⅲ、aVF、aVL及V₁～V₂则不定，可以直立、低平、双相或倒置。但aVF及aVL如QRS波主波向上电压超过0.6mV时，一般T波应是直立的。在V1如果T波直立，V₂、V₃则不应倒置。直立T波的电压以V₃为最高，可达1.2～1.5mV，但V₁的T波一般不应超过0.4mV，其他胸导联不超过0.8mV。若胸导联的T波均直立，则V5的T波不应低于V₁。一般肢体导联的T波电压不应超过0.6mV。在R波为主的导联中，T波最低不应小于0.1mV或低于同一导联R波的1/10。T波宽度一般为0.1～0.25s。
U波 是T波后的一个低平波，波形圆钝。正常起始于T波后0.02～0.04s，在心动过速时，U波可与前面的T波或后面的P波相重叠，而不易分辨其起止点。U波的方向应与T波一致，V₂、V₃的U波最高可达0.2～0.3mV，在肢体导联，其电压一般为0.1～0.15mV。U波的产生原理还不完全清楚，但受到较广泛重视的有Purkinje纤维复极和心室肌后电位学说。U波增大多见于低血钾、高血钙、心动过缓、完全性房室传导阻滞及洋地黄、奎尼丁药物等作用。U波倒置则常见于冠心病、高血压病、心肌梗塞、脑血管意外及某些动脉疾患等。

图3 正常心电图

早期复极综合征 是一种ST-T的正常变异，心电图表现为S-T段与J点一起抬高，一般抬高约0.1～0. 4mV,S-T段凹面向上。并常伴有较高的对称性T波及R波降肢切迹或粗钝，这些改变常见于V₂～V₆，以V₂最明显，有时在导联II、III及aVF也可出现，持续时间较长，可能几年内保持不变，运动及过度通气后可暂时恢复正常，无病理意义。但需与急性心包炎或急性冠状动脉供血不足等引起的S-T段抬高相鉴别。其发生机理可能与某些心肌纤维动作电位的第二相时间缩短及第三相提前有关。
Q-T间期 是QRS波群起点至T波终点的时间，它代表心室除极及复极过程的总时间，也称心室电收缩时间。Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快，Q-T间期越短，反之则长。正常Q-T间期长短与心率缓速的密切关系可用Q-T=K·公式表明， 其中R-R代表每个心动周期的时间，以秒计算，K为一常数，等于0.39，故正常Q-T间期范围等于0.39±0.04s。为简便计，亦可自不同心率时Q-T间期的正常范围图内直接查找。Q-T间期延长常由于心室复极延迟所致，多见于低血钙、心室肥大、某些药物影响、低温麻醉、各种心肌病变及某些全身性疾病等。洋地黄影响及高血钙可使Q-T间期缩短。
心室复极差力(VG) 也称心室坡级或QRS-T平均向量。心室除极后，如各部分心肌的复极过程在程序和速度上与除极过程相同，所产生的T波应与QRS波群方向相反而大小相等，但实际上两者间存在着速度和程序上的差别，因此正常T波方向与QRS波群一致，这种使T波方向改变的向量，称为心室复极差力。VG是空间性的，但空间VG测算方法繁杂，所以临床心电图仅测定额面VG，方法为分别从导联I与III上测算出QRS波群及T波的平均电轴，并以此为两边在座标图上作平行四边形，取其对角线即为额面VG。正常额面VG大小平均约为46μV·s,VG与QRS平均电轴的夹角不超过30°。VG的测定主要用于鉴别T波改变是原发性抑继发性，由于VG异常而引起的T波异常属于原发性T波改变，多见于心肌本身病变；当VG正常而由QRS波群畸变引起的异常，则称为继发性T波改变，常见于束枝传导阻滞或预激综合征。
心电位在四十至五十年代曾广泛应用于临床心电图工作中，目前已很少应用。心脏在胸腔中可以沿以下三轴转动而发生位置改变，这就影响了各导联中心电图波形的变化。
❶沿前后轴转位： Wilson等人在单极观点指导下，把分别代表额面向量环的两个导联轴上的aVL、aVF的QRS波群图形混淆地与反映横面向量环的V₁、V₂及V₅、V₆的QRS波群图形相比拟，而得出心脏向左上或右下移动的六种心电位图型（表）
❷沿纵轴转位（从心尖往上看）是根据过渡区QRS波形在心前导联上的移动来判定的，向右移称为逆钟向转位，即左心室转向左前方，右心室转向右后方，此时V₃～V₆呈qR或Rs型。向左移称为顺钟向转位，V₁～V₄呈rS型，此时左心室更转向左后方，而右心室转向左前方。
❸沿横轴转位：心尖向前或向后翘，前者使II、III、aVF呈qR型，Q波较深；后者使aVL产生与aVR相似的图形，即P、T波倒置，QRS波群呈Qr型。

六种心电位

心电位	aVL	aVF
横置型	呈qR或Rs 与V5相似	呈rS型 与V1相似
半横置型	呈qR或Rs 与V5相似	小rs型
中间型	呈qR或Rs型 与V5相似	qR或Rs型 与V5相似
半垂悬型	小rs型	呈qR或Rs 与V5相似
垂悬型	呈rS型 与V1相似	呈qR或Rs型 与V5相似
不定型	波型不定	波型不定

心电位是在错误观点(“单极性”观点)指导下，又采用了各单极导联间心电图波形相比拟的错误方法而得出的错误概念，在临床上实用价值不大。

正常心电图normal ECG

心电图诊断的分类之一。系指在心电图机的性能正常情况下，检查者按正规操作，注意定准电压曲线及正常处理病人的皮肤之后，如心电图表现心律、心率、各波、各段、各间期及电压等均正常，且又除外伪差，即可诊断为正常心电图。但临床上解释正常心电图时应慎重，因为即使一些心脏疾患，在某些阶段其心电图也可正常。