椎管内脓肿

椎管内脓肿可分为硬脊膜外，硬脊膜下及脊髓脓肿三种。以硬脊膜外者较为常见。
病原菌多为金黄色葡萄球菌，此外白色葡萄球菌和链球菌等亦可致病。感染途径有：
❶由附近或远处的感染灶，经血行带至硬脊膜外间隙；
❷脊椎化脓性骨髓炎、尾骶瘘等邻近组织的感染灶直接或沿静脉淋巴管蔓延至硬脊膜外间隙；
❸腰椎穿刺、脊髓手术或外伤时将病原菌直接植入硬脊膜外间隙；
❹感染途径不明。以血行播散最为常见。脊髓的硬脊膜可分为内外二层。外层为椎骨骨膜，内层才是真正的脊髓外硬脊膜。此二层之间即为硬脊膜间隙。硬脊膜间隙主要在脊髓背侧，在腹侧此二层紧密相连，故无实际间隙存在。硬脊膜外间隙在第7颈椎以下逐渐变宽，至第4～8胸椎间隙达0.5～0.7cm，宽大的间隙内充满脂肪组织和静脉丛，为脓肿的好发部位。自第9胸椎至第2腰椎，间隙又渐狭小。故发生脓肿的机会又见减少。病原菌侵入硬脊膜外间隙后，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内扩散形成蜂窝组织炎性反应，终于发生脓肿。脓肿范围可达数个脊椎节段甚至更长。以后脓液逐渐被吞噬吸收，同时结缔组织增生最终形成肉芽组织。脓肿除压迫脊髓外，还引起血管内的炎症性血栓，使脊髓的供血发生障碍，引起脊髓软化，造成不可逆的损害。
根据局部脓液及肉芽组织的多少可分为三型：
❶急性型： 间隙内全部为脓液，
❷亚急性型： 脓液与肉芽组织并存，
❸慢性型：全部为炎性肉芽组织。临床上以亚急性者占多数，慢性者次之，急性者较少见。然而，硬脊膜间隙内的炎性内容物有时与病程的长短并不完全一致。有时病程虽短，却以肉芽组织为主，反之，有时病程较长，局部却有脓液存在。
根据神经症状出现后至造成完全性瘫痪时间的长短又可分为三型，即急性： 1～7天； 慢性： 2.5～4个月；亚急性： 介于急性与慢性之间者。病程经过可分为4期：
❶潜伏期： 一般为数天至数十天，长者可达数月或更长。
❷全身症状期： 有腰背痛、棘突压痛或叩击痛，脊柱运动受限制，弯曲脊柱时疼痛加剧。此外有发热、血白细胞增多及血沉加速等。本期多为数天至十数天。
❸痉挛性瘫痪期或不全麻痹期：有肢体麻木、感觉和运动障碍，腱反射亢进，病理反射阳性和大小便障碍等。本期较短，历时数小时至数天，偶有持续数十天者。
❹弛缓性瘫痪期或完全麻痹期： 感觉、运动和腱反射完全消失，病理反射亦引不出。
凡以腰背痛起病的脊髓压迫症，均应考虑到有本症的可能性。需详细询问有无原发感染灶或全身感染病史；进行神经系统检查和摄脊柱X线片，CT扫描等以明确病变部位与性质。疑有硬脊膜外脓肿病例，作腰椎穿刺必须慎重，以免感染扩散入鞘内。约25%病人在X线片上可见到脊椎化脓性骨髓炎改变。硬脊膜外脓肿常需与下列病变作鉴别：
❶急性脊髓炎，病史中无原发传染灶，体检无明显的腰背痛及局限性棘突叩击痛。发病后24小时内多数病人出现完全麻痹，一般不超过72小时。脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。
❷脊柱结核，有长期腰背痛及低热史，身体其他部位有活动性结核病灶，特别是肺结核。脊柱可有后突畸形、X线片可见骨质破坏及椎旁脓肿阴影等，常可凭以作鉴别。
❸脊柱转移瘤，在肺、乳腺、前列腺或消化道等可有原发病灶。X线检查可见到骨质破坏。
❹硬脊膜下脓肿及脊髓脓肿较少见。腰背部很少出现局限性压痛。脑脊液中白细胞及蛋白增高较为明显。运动、感觉及膀胱直肠障碍出现早且严重。奎肯试验(Queckenstedt's Test)呈部分性或完全性梗阻。
❺脊髓蛛网膜炎起病缓慢，症状时轻时重，往往有发热、感冒或脊柱外伤史。无明确的感觉障碍平面，感觉障碍的分布常不规则不能以某一节段损害来解释其全部症状。膀胱直肠功能障碍出现晚或不明显。脊髓造影时碘油流动缓慢、分散，呈不规则的点滴状、条状或片状阴影。有时碘油受阻，但受阻端的边缘不整齐。
❻椎管内肿瘤慢性病例不易与椎管内肿瘤鉴别，常需作脊髓造影或CT扫描来区别。
❼其他，有时尚需与脊髓前动脉综合征、急性感染性多发性神经根炎、椎间盘突出症和硬脊膜外血肿等鉴别。
提高本病疗效的关键在于早期诊断、及时治疗。一旦诊断明确，即应作急诊手术排脓减压。如不施行手术治疗，大部分病人最终将并发肺炎、褥疮或尿路感染而死亡。手术主要是切除足够的椎板，清除脓液和肉芽组织，以达到减压和防止感染扩散的目的。同时给予大量有效的抗生素，预防褥疮、肺炎及尿路感染的发生。手术切口的处理可归纳为三种：
❶切口不缝合，创口填塞纱布，
❶部分缝合，留置引流条，
❸全部缝合切口，以期能达到一期愈合。目前有强力的抗生素，故除手术时发现肌层已有脓液或手术时切口污染严重者需放引流条外，均可全部缝合切口以缩短治疗过程。但全部缝合切口后一旦发现切口感染，即应及时拆去缝线进行彻底引流。术后全身应用抗生素2～4周。预后取决于脊髓受压程度越重，术后恢复的可能性也越少。其次，痉挛性瘫痪期手术者90%效果良好，而在弛缓性瘫痪期手术者效果差。最后与痉挛性瘫痪期持续时间的长短有关，持续时间越短，术后神经系统障碍的恢复也越差。原因可能与痉挛性瘫痪持续时间短者常有脊髓的败血性血栓形成有关。