根尖周炎
根尖周炎大多由感染牙髓引起,感染可通过根尖孔而进入牙周膜内,引起根尖周围的牙周膜、牙槽骨炎症。临床可分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎两种类型。
急性根尖周炎 急性根尖周炎大多由感染牙髓引起,感染可通过根尖孔而到牙周膜内。根管治疗时,使用根管器械不当,将根管内坏疽物质压出根尖孔后,也可引起根尖组织的急性炎症;其次,如果所用药物或充填料对根尖周组织有强烈刺激性,或牙齿遭受暴力打击,均可导致本病,临床上原发性急性根尖周炎较少,大多数都是慢性根尖周炎急性发作。
急性根尖周炎的病理特征是根尖周牙周膜内血管充血扩张,炎性渗出物的积聚,扩散或吸收,使牙齿从牙槽窝内向外浮起,这种变化不能靠望诊检查,但患者在咬合时感觉牙有早接触和不适感,并有轻度疼痛,如咬紧则反而不痛。当炎症继续发展,血流停滞,血浆和炎细胞渗出更为严重,甚至血管破裂出血,因而牙周间隙内压增加,牙齿的伸长感更明显,咀嚼疼痛,并有持续性自发痛,牙有轻度松动,叩痛。根尖部牙龈逐渐有轻度充血或水肿,局部淋巴结肿大,轻度触痛。温度试验或电活力试验大多无反应。一般无全身症状,患者能明确指出患牙。这种浆液性炎症为急性浆液性根尖周炎。如果及时迅速地消除刺激因素,炎症可以消退,否则很快发展成化脓性炎症即急性化脓性根尖周炎,又称为急性牙槽脓肿。按其发展过程可分三个阶段:
❶脓液积聚在根尖周围,称为尖周脓肿,由于炎症牙周膜被破坏溶解、局部压力增大,牙齿浮出感和松动更为显著,稍一接触牙齿,即感不能忍受的疼痛。有剧烈的持续性跳痛,根尖部牙龈水肿加剧,触痛明显,局部淋巴结肿痛,全身亦感不适,体温稍升高。如果得到引流,则剧痛可迅速消退。脓液积聚较多时,其扩展途径与根尖周围的解剖环境有关,此时如果髓腔开放,脓液经过根尖孔流入根管和髓腔内,可得到充分的引流,如患牙原有牙周疾病,牙槽骨已显著吸收,则脓液也可经过牙周间隙排出,炎症即可缓解。但多数都发展至第二阶段。
❷骨膜下脓肿,脓液通过固有牙槽骨而至骨髓间隙,再穿过颌骨的外板达骨膜下;此时患者感觉疼痛剧烈,全身症状明显,头痛、便秘、体温升高可达39~40℃,甚至恶寒。患牙极度松动,叩、触痛加重,根尖部龈肿痛,颌面部明显肿胀,局部淋巴结肿痛也更为显著。
❸脓液将骨膜溶解而至粘膜下,形成粘膜下脓肿,由于颌骨内部压力降低,患牙松动虽仍极显著,但患者疼痛感及局部触痛均已大为减轻。颌面部肿胀仍明显,根尖部龈组织出现波动,并逐渐自行溃破溢脓。当脓肿一旦得到引流,所有症状均随之减轻而渐消退。从炎症开始至形成粘膜下脓肿约3~5天。
在诊断急性浆液性根尖周炎时可追查有无外伤,根管治疗手术等病史;其特点是有局限的持续性自发痛,牙有伸长感,明显的叩痛、触痛,牙齿松动,牙髓大多无活力等。尖周脓肿时有剧烈的持续的自发性跳痛,牙有明显叩、触痛,不能咬合等症状。骨膜下脓肿时自发痛更剧,局部形成脓肿,颌面部肿胀,并有全身症状。粘膜下脓肿时疼痛已减轻,可由病史和形成的脓肿来确诊。
治疗急性根尖周炎首先应消除急性炎症和止痛,因此需要建立引流(开放、切开、拔牙等)和使用药物、理疗等。急性炎症消退后,根据情况进行根管治疗术或牙髓塑化治疗。
慢性根尖周炎 慢性根尖周炎大多数因牙髓坏疽而来,一部分是因急性根尖周炎未经彻底治疗。
慢性根尖周炎的病理特征是根尖周组织增殖性的炎症变化,即炎症肉芽组织的形成和牙周膜间隙的形态改变,这种变化可延续多年。根管内的微生物及其毒素,或牙髓组织坏死、坏疽的分解产物,都对根尖孔外的牙周膜有强烈刺激性,从而导致了慢性炎症反应,这种反应表现为根尖周部产生炎症肉芽组织,在肉芽组织内有大量炎细胞浸润,而在肉芽组织周围则分化出破骨细胞,不断地破坏牙槽骨,破坏的地方均为炎症肉芽组织所代替,病变范围即逐渐扩大。但在破坏的同时,机体也有对抗疾病的防御反应,肉芽组织内的炎细胞吞噬了侵入根尖周组织内的微生物及其毒素,因而在炎症肉芽组织内取标本培养时常常无细菌生长。另外纤维母细胞也增多,可增殖为纤维组织,并逐渐在病变周围形成纤维被膜,以防止和限制病变范围扩大,即形成根尖肉芽肿。肉芽肿大小不一,形状也不定,在拔牙时往往粘连在牙根尖部一同拔去。病人一般无自觉症状,有时感咀嚼不适,咬合无力,或叩诊时有感觉,牙可变色,X线照片显示根尖周有圆形或椭圆形边界清晰的透影区。肉芽肿随着机体和牙齿的健康情况可发生变化,当身体抵抗力较强,根管内微生物的毒力较弱或引流较好时,肉芽组织内的纤维成分增多,牙槽骨的吸收暂时停止或有所修复。当身体抵抗力减弱,微生物的毒力较强或引流不好时,肉芽组织内的纤维成分减少,炎症成分增多,牙槽骨的破坏也转剧。由于肉芽组织增加,由血循环供给的营养不易到达中心部分,而致细胞坏死、液化,形成脓腔,称为慢性尖周脓肿,或称为慢性牙槽脓肿。脓肿腔壁仍为肉芽组织,其周围有淋巴细胞和浆细胞,中央则有多形核白细胞和单核细胞。慢性尖周脓肿有时也可由急性牙槽脓肿得到引流后转变而成。脓肿常穿过牙槽骨及其粘膜,而在口腔内形成瘘管,有时也穿通皮肤成瘘管,瘘管也可由急性牙槽脓肿自溃或切开后未完全愈合所致。瘘管的周围是肉芽组织,有上皮衬里,有时管口也有大块肉芽组织增生。有的无瘘管,但脓肿可渗入骨髓间隙内。如果髓腔开放,脓液也可从髓腔排出。脓肿在机体防御力量增强、局部引流良好的情况下,可由于肉芽组织增生而转变为肉芽肿。慢性尖周脓肿一般无自觉症状,有时叩诊敏感,如有瘘管,应认真检查其与患牙的关系。X线照片显示根尖周有弥散性透影区,边缘不整齐。当瘘管排脓不畅时,即可引起亚急性发作,其临床症状与急性根尖周炎同。
在肉芽肿内常有上皮增殖,上皮来源于牙周间隙内在发育期遗留的上皮剩余,这种上皮增殖,可成为上皮团块或上皮条索,如果上皮团块中央得不到来自结缔组织的营养,则可发生变性、坏死和液化,而形成根尖囊肿。囊肿有时也可由于上皮增殖被覆于肉芽肿内的液化腔而来。慢性尖周脓肿如果炎症消退,上皮增殖,而脓腔未消失,也可发展成囊肿。囊肿分为囊腔和囊壁,囊壁内层为上皮衬里,与根面连结,外层为结缔组织。在囊肿发展过程中,肉芽组织中有大量炎细胞,以后炎症程度降低,囊壁外层的结缔组织中只有轻微的炎症变化。囊腔内有囊液,呈琥珀色,含有胆固醇结晶,囊液逐渐增多时,则压迫周围骨质使之吸收,囊肿即增大。囊肿还可压迫邻牙,使其牙根发生吸收,或使邻牙移位。由于囊肿发展缓慢,一般无自觉症状,逐渐增大后可使颌骨外壁隆起、变薄,按扪时易触及,有乒乓球感。X线照片显示根尖周有边界清晰的透影区,周围可有清晰的阻射线,但正在继续增大的囊肿,阻射线不清楚。
慢性根尖周炎的诊断不困难,根据病史、牙色、活力、瘘管、X线片等,即可得出正确的诊断。患者一般无自觉症状,只在身体抵抗力下降时可有咬合痛,或在根尖部有反复肿胀,患牙有时变色,无活力,X线照片显示根尖周有骨质稀疏区。X线片对诊断慢性根尖周炎和确定根尖周破坏范围,有重要价值,但不能完全依靠它来鉴别哪一种慢性根尖周炎。通常X线照片显示根尖周透影区边界清晰的是肉芽肿,边界模糊的是脓肿,边界清晰又有白线的是囊肿。小的根尖囊肿在X线照片上难于与肉芽肿、脓肿相区别; 大的根尖囊肿因有骨质膨隆,按扪有乒乓球感,X线照片甚至可见到有邻牙被压迫吸收或移位,易于诊断。大的囊肿应与造釉细胞瘤鉴别,后者与感染无关,且多为多囊性。
治疗慢性根尖周炎的方法是根管治疗术或塑化治疗。大多数患牙在治疗后,自觉症状可消失,瘘管可封闭,尖周透影区可愈合,功能可恢复。根管治疗术后根尖周病变久不愈合时,可施行根尖切除术或尖周刮治术,必要时可采用再植术。如患牙缺损过大不能修复者,或无保留价值的,可予拔除。