束支、分支传导阻滞心电图与心向量图

束支传导阻滞和分支传导阻滞是指束支及（或）分支发生传导障碍。由于病变累及的范围不同，束支和分支传导阻滞都可形成各种不同的组合，归纳如下表。
束支、分支传导阻滞的临床意义： 单纯右束支传导阻滞，特别是不完全性的，可为先天性或见于健康人，是属生理性束支传导障碍。病理性右束支传导阻滞，多见于有右心室增大，如风湿性心脏病、克山病早期、先天性心脏病、肺心病等。左束支及其分支传导阻滞常伴有器质性心脏病，如冠心病、心肌病、慢性克山病等。右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞以冠心病为常见。束支、分支传导阻滞的预后决定于有无器质性心脏病及其病变程度与传导阻滞的演变等。

束支、分支传导阻滞各种不同组合表

束 支 传 导 阻 滞	单侧束支传导阻滞 右束支传导阻滞(RBBB) 左束支（主干）传导阻滞(LBBB) 双侧束支传导阻滞 右束支传导阻滞合并左束支（主干）传导阻滞
分 支 传 导 阻 滞	单分支传导阻滞 左前分支传导阻滞(LAB) 左后分支传导阻滞(LPB) 左中隔分支传导阻滞 双分支传导阻滞 右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 左束支（主干）传导阻滞合并左前分支传导阻滞 左束支（主干）传导阻滞合并左后分支传导阻滞 左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻滞一 分支型左束支传导阻滞 三分支传导阻滞 右束支、左前分支和左后分支同时或间歇发生程 度不等的传导阻滞

束支、分支传导阻滞的心电图与心向量图表现：
单侧束支传导阻滞 是指右束支或左束支主干发生传导障碍。
右束支传导阻滞 激动自左束支下传，并不影响心室除极初始与主体向量，但最后激动则需通过心室间隔向右心室缓慢传导。因此QRS环的初始与主体部分正常，终末部分出现一个向右前方、略偏上或偏下运行缓慢的附加环，在上横面和前额面上的投影使V₁、aVR、Ⅲ出现宽大、粗钝的R或R′波；V₅、Ⅰ、aVL及Ⅱ出现宽大的S波。T环与QRS附加环方向相反，S-T向量指向左后方，因此在R波为主导联上表现为S-T段压低，T波倒置；而S波为主导联上则为S-T段抬高，T波直立。QRS时限≥0.12s者，为完全性右束支传导阻滞(图1);<0.12s者，为不完全性右束支传导阻滞。

图1 完全性右束支传导阻滞心电图及心向量图

左束支（主干）传导阻滞 激动先沿着右束支下传至右心室，然后通过心室间隔向左心室缓慢传导。因此心室除极向量一开始便不正常，整个QRS环向左后方、略偏上，中晚期运行速度减慢，在上横面和前额面上的投影使V₁出现宽大S波或QS波，Ⅲ、aVR、aVF多呈QS波，V₅、V₆、Ⅰ、aVL示R波宽大粗钝，q波消失。T环与QRS环的方向相反，S-T向量指向右前下方，在R波为主的导联上S-T段压低，T波倒置； S波为主的导联上S-T段抬高，T波直立。QRS时限≥0.12s者，为完全性左束支传导阻滞(图2);<0.12s者，为不完全性左束支传导阻滞。

图2 完全性左束支传导阻滞心电图及心向量图

束支传导阻滞可分为一、二、三度。单侧束支一度传导阻滞时，由于对侧束支传导正常，P-R间期在正常范围； 因为激动自一侧心室传到另一侧的受损束支所需时间为0.04～0.06s，若一侧束支传导延长程度<0.04～0.06s,QRS波便呈正常或不完全性束支传导阻滞型；若>0.04～0.06s，则显示完全性束支传导阻滞型，与该束支真正的完全性传导阻滞无法鉴别。单侧束支二度传导阻滞，表现为间歇性束支传导阻滞，若在规则的窦性心律和P-R间期固定的先决条件下，见到QRS波群逐渐由窄到宽的周期性改变时，提示直接显示性束支内二度Ⅰ型传导阻滞(见“文氏现象”条); 如出现间歇性或周期性完全性束支传导阻滞，则提示束支内二度Ⅱ型传导阻滞；单侧束支三度传导阻滞，则表现为持续性完全性束支传导阻滞。
双侧束支阻滞 可分为完全性与不完全性两种，如两侧束支传导完全中断，称为完全性双侧束支传导阻滞，如两侧束支中持续或间歇出现一侧束支完全中断，另一侧为一、二度传导阻滞，或两侧都仅发生一、二度传导阻滞，则称为不完全性双侧束支传导阻滞。双侧束支传导阻滞的心电图改变有以下六种表现(图3)。
(1) P-R间期延长，QRS波型正常。见于双侧束支一度传导阻滞，且两侧传导减慢程度相等。
(2) 2:1漏搏现象，QRS波型正常。见于双侧束支二度传导阻滞，两侧同步2∶1传导。

图3 双侧束支传导阻滞不同组合的示意图

“+”“++”代表第一度传导阻滞的轻重程度，第二度
传导阻滞以固定2∶1为例说明之，符号位置两侧对称，
为同步传导；不对称者，为不同步传导“” 代表第三
度或完全性传导阻滞。

(3) 一侧束支传导阻滞图形兼有P-R间期延长。可由以下三种情况引起：
❶双侧束支一度传导阻滞，但两侧传导减慢程度不等。
❷一侧束支一度传导阻滞，另一侧传导更慢且伴有二度2∶1传导阻滞。
❸一侧束支一度传导阻滞，另一侧为三度传导阻滞。
(4)一侧束支传导阻滞伴有2∶1漏搏，兼有P-R间期延长。可由以下两种情况引起：
❶双侧束支二度传导阻滞，两侧2∶1同步传导，但传导速度不等。
❷一侧束支二度传导阻滞，2∶1漏搏，另一侧束支为三度传导阻滞。
(5) 交替出现左、右束支传导阻滞。可由下列三种情况引起：
❶双侧束支二度传导阻滞，不同步2∶1传导，两侧传导速度相等。
❷双侧束支二度传导阻滞，不同步2∶1传导，两侧传导速度不等。
❸一侧束支二度2∶1传导阻滞，两侧传导速度不等。
(6)完全性房室传导阻滞。可由双侧束支三度传导阻滞所引起。
上述(1)、(2)种表现难与一、二度交接处传导阻滞鉴别。(3)、(4)种表现虽然双侧束支传导阻滞的可能性较大，但尚不能完全除外一侧束支传导阻滞合并一、二度房室交接处传导阻滞。(5)、(6)种表现，可诊断为双侧束支传导阻滞。上述情况，只有His束电图才能确诊。
单分支传导阻滞 指左束支的任一分支发生传导障碍。
左前分支传导阻滞 也称左前半支传导阻滞。当左前分支传导阻滞时，左心室除极激动首先沿左后分支下传，然后向左向上。QRS环的初始向量向下向右，最大及终末向量向左向上，额面QRS环逆钟向转动，心电图：额面QRS平均电轴左偏在-45～-90°;Q_IS_III型，I、aVL呈qR型，q波<0.02s,R_avL>R_I,R_avL>R_avR,II、III、aVF呈rs型，S_III>S_II,S_II>R_II,QRS时限一般正常，<0. 10s (图4)。

图4 左前分支传导阻滞心电图

S_I S_II S_III综合征： 终末QRS向量指向右上偏前。心电图： 假性电轴左偏，同一导联的S≥R,S_II>S_III,V₁可出现r′波，QRS时限正常。
左后分支传导阻滞 也称左后半支传导阻滞，左心室除极激动先沿左前分支向左向上，然后向下向右传导，额面QRS环顺钟向运行。心电图： 额面QRS平均电轴右偏至120°左右； S_IQ_III型，I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波<0.02s,QRS时限正常、或<0.10s。
在诊断左后分支传导阻滞时，应排除电轴右偏的其他原因，如显著的右心室肥大，慢性肺部疾病、极度垂悬型心电位等。
左中隔分支传导阻滞 是心向量图上QRS环体显著前移的原因之一，其初始右前向量消失，心电图表现为右胸导联的R波增高及V₅、V₆、I导联q波消失，如能排除其他原因引起者，结合临床，可作此诊断。
双分支传导阻滞 指右束支或左束支主干传导阻滞同时合并左前或左后分支传导阻滞； 及左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻滞。心电图诊断依据为胸导联显示束支传导阻滞，肢导联上显示分支传导阻滞(图5)。

图5 右束支传导阻滞合并
左前分支传导阻滞心电图

三分支传导阻滞 指右束支、左前分支和左后分支都发生传导障碍。如三分支传导完全中断，称为完全性三分支传导阻滞。如果三分支中有1～2支传导中断，另一支为一、二度传导阻滞；或者三分支都只发生一、二度传导阻滞，则称为不完全性三分支传导阻滞。
不完全性三分支传导阻滞的心电图表现，有下列四种：
(1) RBBB、LAB同时合并P-R间期延长或部分漏搏(图6)。
(2) RBBB、LPB同时合并P-R间期延长或部分漏搏。

图6 不完全性三分支传导阻滞心电图

(3) LBBB(LAB+LPB)同时合并P-R间期延长或部分漏搏。
(4) RBBB、LAB、LPB或者RBBB+LAB、RBBB+LPB、LBBB(LAB+LPB)交替或间歇出现。
完全性三分支传导阻滞的心电图表现与完全性双侧束支传导阻滞相似，由于控制心室的异位起搏点的位置更低，以致QRS波群畸形更为显著，心室率更慢。实际上，某些双侧束支传导阻滞的心电图有可能属于三分支传导阻滞的范围，只有His束电图才能鉴别。