曲菌病aspergillosis

系由熏烟色曲菌等多种曲菌而引起的一种炎性肉芽肿性深部真菌病。多在人体抵抗力低下或有损伤时而感染。病变可在肺部、耳部、鼻窦、皮肤、指（趾）甲等处。制霉菌素对本病有效。

曲菌病

曲菌病系由曲菌属霉菌，多见烟色曲菌组引起的慢性深部霉菌病。可发生于呼吸道、皮肤、粘膜、眼、耳、鼻、胃肠道、神经系统，甚至引起败血症。烟色曲菌为分生孢子穗，圆筒形，呈深浅不一的绿色。可感染野生和家养动物，但未见动物至人，或人至人的传播。曲菌普遍存在于大气中，可于腐败的植物、干草、稻草、麦秸和土壤中生长，也为实验室最常见的污染菌。其致病力弱，故常继发于肺结核、组织胞浆菌病、糖尿病、白血病、外伤和恶性肿瘤等全身性疾病。呼吸道吸入芽孢后，感染支气管或肺可循血行播散至皮下组织、淋巴结、骨、脑和其他器官。吸入芽孢过敏者可诱发哮喘。
临床表现因侵犯部位而异。肺曲菌病症状、体征与肺结核类似。肺部可形成曲菌瘤或变态反应性肺炎。支气管曲菌病可出现发作性喘鸣，一过性肺部浸润，嗜酸粒细胞增多和低热。某些儿童病例可迅速致死。全身性曲菌病大多继发于慢性疾病，患儿的临床特征为反复持续性皮下脓肿，流粘液鼻涕和慢性结膜炎。外耳道曲菌病有外耳道皮肤炎症反应，产生鳞屑，形成耵聍，有痒感，可影响听力；有糜烂化脓者，皮肤可增厚或呈革样硬化。眼、胃肠道也可发生曲菌病，出现相应的症状。
实验室直接检查从痰、血、骨髓和局部损害处所取标本见短而分枝的菌丝，常带小圆形芽孢，也可将取得标本作培养。皮肤试验有助于变态反应性肺、支气管曲菌病诊断。血清学检查如有抗体存在，也是本病免疫反应的标志。肺部X线检查有助于证实肺曲菌病。
呼吸道曲菌病可用气雾法治疗 (150万u制霉菌素溶于500ml 10%丙二醇内，一夜内喷完)或两性霉素B注射，可同时服碘化钾。耳曲菌病可用3%硼酸、5%醋酸铝、2%水杨酸或20%酒精溶液洗去耳垢，再搽制霉菌素溶液或软膏。如系肉芽肿性损害可手术切除。

---

曲菌病

曲菌病是由多种条件致病曲菌感染引起的慢性霉菌病，可侵犯皮肤、粘膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨胳，严重者可发生败血症而死亡，曲菌性败血症或脓毒血症多继发于肺曲菌病，主要发生于淋巴网状系统肿瘤的晚期，或心脏手术后，常产生多发性脓肿或肉芽肿，通过血行播散，可累及全身各组织器官。男多于女，从青年到老年均可发病，但以中年男性多见。
常见的病原菌有烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌、土曲菌、杂色曲菌等。曲菌广布于自然界，可从土壤、植物、空气、实验室、正常人的甲板面、趾间和外耳道中分离出来，其繁殖力很强。有的曲菌对植物有致病性，有的能传染鸟类、昆虫及家畜。鸟类中，尤其是鸽子最易感染。在一般情况下，曲菌对人并不致病，但在组织损伤或发炎，机体抵抗力减弱和慢性病如肺结核等或长期应用皮质激素、免疫抑制剂的条件下，就容易感染致病。在农民及皮毛工作者较为多见。传播方式除直接进入皮肤粘膜外，也常由呼吸道进入鼻窦、支气管、肺，再由血循环扩散到其他组织。
曲菌病多为继发性的，有的可引起过敏性鼻炎、变应性呼吸道曲菌病等。黄曲菌及寄生曲菌，可产生黄曲霉毒素，它与恶性肿瘤（特别是肝癌）的发生有密切关系。
症状随发病部位不同而异。
(1) 皮肤粘膜曲菌病：多发生于大面积烧伤病人，尤其是Ⅱ～Ⅲ度烧伤病人，由于血浆大量渗出，利于曲菌生长，造成曲菌继发感染。严重时可引起曲菌性败血症。在刚愈的新生皮肤上，有时可有广泛而致密的曲菌生长，灰绿色菌丝可高达1～2mm，犹如面包上长霉一样。原发性皮损可为一至几个或更多结节。皮损还可继发于原有皮疹上，引起溃疡和坏死，有时损害呈脂溢性皮炎或汗疱疹样。如累及指甲板，表现类似甲癣，指、趾甲可变成黄绿色，厚而脆，末端发生碎裂，间有发生甲沟炎。曲菌性败血症患者可致皮下脓肿、真皮内蜂窝织炎或脓疱。
(2) 外耳道曲菌病： 由于外耳道便于侵入，这是曲菌病中最常见的一种。(参见“耳癣”)
(3) 鼻窦曲菌病： 多发生于鼻窦炎的基础上，可引起化脓、坏死或肉芽肿，以致阻塞窦腔引起鼻塞、局部酸胀、头痛等症状。少数感染严重者，病变可侵及眼眶、鼻腔或面颊等，破坏骨质。X线摄片可能发现额窦、上颌窦等被破坏，犹似肿瘤。
(4) 眼曲菌病： 以角膜损害为最常见，表现为深浸润溃疡或表浅结节，主要由外伤引起。患者常先有植物枝叶擦伤或异物入眼史。如农民在脱粒时，因带有曲菌的谷粒飞到角膜上或角膜被谷粒擦伤后，继发曲菌感染。在霉菌性角膜溃疡中，约60%为曲菌属，其中烟曲菌占半数以上，其次为黄曲菌。还可发生眼睑炎、泪囊炎、脉络膜炎，甚至眼球脓肿。曲菌也可由鼻腔或鼻窦侵袭眼眶，产生肉芽肿，压迫眼球使向外突出，并可侵入神经、脑膜及脑组织。
(5) 呼吸系统曲菌病： 可分为两种类型：
❶由曲菌直接侵入组织引起的支气管及肺曲菌病，常为继发性，其症状可表现为支气管炎或肺炎。原发性患者症状与肺结核相似。
❷变应性呼吸道曲菌病，发作时有哮喘、发热，痰粘而带血丝，可见含有孢子和菌丝的棕色痰。X线示肺部游走性阴影。过敏体质者于吸入大量含曲菌尘土5～6小时后，可发生上述症状，一般3～4日后缓解。以后如再吸入含曲菌的尘土，症状又可复发。多次发作可导致肺纤维化而影响肺功能。
(6) 消化系统曲菌病： 以肝脏受累为多见，可达20%，其次是小肠、胃、食管、舌和胰腺。
(7) 心血管系统曲菌病： 多通过血循环影响心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死或肉芽肿病变。可侵犯中小动脉引起血管壁坏死或血栓，但很少侵犯大血管。
(8) 泌尿生殖系统曲菌病： 以肾为主，可达40%，有时前列腺亦可受累。生殖器病灶两性均可发生，但少见。有报告由烟曲菌引起的阴道炎，其症状主要为慢性白带。
(9) 中枢神经系统曲菌病： 较少见可由眼或邻近组织如耳、鼻、鼻窦等直接蔓延或通过肺原发病灶经血循环传播。多表现为脑脓肿，症状如颅内占位性病变。
病理检查对本病具有诊断意义，其组织反应可分为四种：
❶轻度非特异性炎症；
❷肉芽肿改变；
❸坏死性改变； 由于曲菌侵入血管，引起血管破坏、血栓形成或组织坏死，曲菌见于坏死区；
❹化脓性改变，小脓肿内有曲菌存在。有时两种病变可同时存在。
组织内曲菌，用HE染色（蓝色）,PAS染色（红色）和嗜银染色（黑色）更显得清楚。可见几种形态：
❶分隔菌丝，双支分成45°角度，7～10μm直径，典型的排列成放射状，类似放线菌颗粒，多见于脓肿或曲菌球；
❷多少排列成平行的菌丝，很少分支，如早期肉芽肿病变；
❸曲菌头，包括分生孢子柄，顶囊和小柄，只见于与空气沟通、氧气供应充足的脓疡或空腔内；
❹不规则菌丝和“孢子”样结构(可能是分生孢子柄的横断面，多见于晚期纤维化比较多的病变)。
从耵聍、痰、角膜溃疡处分泌物或脓液作直接涂片检查，可找到上述各种形态的曲菌。过敏性肺曲菌病患者，带有嗜酸粒细胞增多，沉淀素试验90%以上可呈阳性。本菌如对兔、鸽、小鸡作静脉或腹腔注射，在肺、肝及腹腔可见典型曲菌。
诊断以找到病原菌为主要依据。但由于曲菌在自然界中广泛存在，是一种条件致病菌，因此不能单靠一次阳性结果确诊，必须多次霉菌直接涂片和培养为同一菌种，结合临床症状和病理检查（组织中找到曲菌）才能确诊。
曲菌广布于自然界，因此必须加强防护措施，以防感染。如在粉尘多的地方工作时，应戴口罩； 如脱粒时稻谷飞入眼内，切不可用力擦眼，应及时用生理盐水冲洗，以免角膜擦伤。对眼和皮肤等外伤，应及时处理；手术器械必须严格消毒，以防霉菌污染；对于肺结核等原发病，应积极治疗。
耳曲菌治疗参考耳癣。眼曲菌性溃疡可用金褐霉素0.1%溶液或1%软膏涂眼，全愈率分别为76%及79%，此外，也可用0.2%两性霉素B溶液或1%两性霉素B眼膏，治愈率可达半数以上。呼吸道曲菌病可用气雾法，将150万单位制霉菌素溶于500ml 10%丙二醇内，于一夜内喷完。或用多聚醛制霉菌素10万单位，溶于5ml生理盐水内，作喷雾吸入，或自鼻部作导管插入至病变部位，作支气管内灌注，每次5万单位，逐渐增大剂量，每次可达10～20万单位，每2～3日一次。变应性呼吸道曲菌病，可用皮质激素，效果较好。消化道曲菌病可口服制霉菌素100万单位，一日4次。此外，皮肤粘膜、肺及其他较深部位的曲菌病，尤其是曲菌性败血症或脓毒血症，以全身治疗为主，可用大蒜素、球红霉素或两性霉素B等静脉注射，口服5-氟胞嘧啶、克霉唑、碘化钾或灰黄霉素等。局限性肺曲菌病，如曲菌球及肉芽肿性损害，可考虑手术切除。

---

曲菌病

曲菌病是由曲菌所引起的感染性疾病。病变多发生于肺部，也可波及中枢神经系统、心内膜、鼻旁窦、外耳道、肾、骨胳等器官，表现为坏死、化脓性病变或肉芽肿反应，有时呈哮喘等过敏反应。
病原学 曲菌广泛分布于自然界的土壤、植物及空气中，繁殖力甚强，在室温及37℃时皆生长。梅雨季节，谷物和稻草由于储藏不妥而发热、发霉时，内中曲菌含量甚多。曲菌尚可从正常人的呼吸道、外耳道、消化道、皮肤等处分离出，也可使某些鸟类尤其鸽遭受感染。最常见的致病菌为烟曲菌、黄曲菌及土曲菌等。
流行病学 曲菌病呈世界性分布，系通过吸入含曲菌孢子的灰尘而感染发病。因此，本病常见于打谷农民、皮毛工人和饲鸽者。一般曲菌不易致病，仅在组织损伤、发炎、因慢性病或长期应用肾上腺皮质激素而使机体抵抗力减弱或长期抗菌治疗时发病。
发病原理与病理 曲菌属真菌主要通过呼吸道入侵，故肺部（包括支气管）曲菌病最为常见，鼻旁窦也可为病变器官。此外，外耳道、眼、皮肤、阴道、尿道等皆可遭受曲菌的直接侵袭。曲菌偶可通过肠道粘膜入侵，造成严重致死性感染。肾曲菌病一般为播散型曲菌病的一部分，但偶可为上升性感染的结果。
曲菌病的主要病理变化为非特异性肉芽肿、急性或慢性炎症反应，伴组织坏死和脓肿形成。曲菌常侵入血管，引起血栓形成，造成组织缺血、坏死，其血栓性血管炎的病变程度较毛霉菌病为轻。曲菌入侵呼吸道后，菌丝可穿透支气管或细支气管壁，侵袭肺部血管，形成急性坏死性化脓性肺炎。支气管和细支气管常充满脓液，肺实质有菌丝引起的急性炎症所形成的白色小结节。血行播散形成的迁徙性病灶也属化脓性，同时伴有血栓性血管炎。曲菌可入侵肺部结核空洞、支气管囊性扩张或肺脓肿等空腔内繁殖，大量菌丝形成团块，即为特征性的曲菌球。在肺空腔和外耳道内的曲菌，一般不入侵组织。病灶内有大量分隔菌丝、粗细均匀，常成45°的锐角分枝。
过敏性曲菌病为曲菌抗原引起的变态反应，主要病变为近端细支气管破坏，常引起中心性或近端支气管扩张，晚期造成肺组织纤维化。
临床表现 曲菌病可分以下类型：
肺曲菌病 肺曲菌病多发生于慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、石棉肺、肺脓肿、肺癌等基础上，或见于白血病、淋巴瘤、长期应用广谱抗生素或肾上腺皮质激素的病人。当全身或局部抵抗力低下的病人吸入大量曲菌孢子时可发生急性肺炎，严重者可侵犯血管，引起血栓形成，导致急性坏死性化脓性肺炎，表现为高热、咳嗽、咯血、咯绿色或深绿色颗粒痰以及脓性痰，病死率甚高。慢性期的临床表现与肺结核相似，有低热、咳嗽、体重减轻等。病变多在肺中叶，X线胸片显示肺部多发性浸润或肺纹增加。曲菌如在肺空洞（结核或肺脓肿）内繁殖，大量菌丝体在空洞壁形成具有特征性的曲菌球，X线显示病变呈钟状，钟体即为空洞，钟锤为菌丝块，其项部有一新月形透亮壳区，此曲菌球可随体位改变而移动，周围炎症反应极少。曲菌球病变本身一般无症状，但也有以咯血为首发症状者。有时曲菌存在于支气管粘膜表面而不入侵组织，病人除偶有咳嗽外可无任何其他症状。
过敏性曲菌病 过敏体质者于大量吸入曲菌孢子后，数小时内可发生哮喘、发热等症状，3～4日后缓解，肺部X线显示暂时的游走性肺部浸润，痰粘稠，其中可找到夏科雷登晶体和曲菌，周围血液中嗜酸粒细胞增多。病人血清总IgE、特异性IgE及IgG皆升高。应用肾上腺皮质激素后，临床表现和肺部X线检查皆有改善，血清免疫球蛋白也同时下降。病情加重时免疫球蛋白又随之增高。病人再度接触曲菌后又可发生同样症状，多次发作后可出现支气管扩张、肺纤维化和肺功能减退。
播散型曲菌病 烧伤病人可由于皮肤感染曲菌而发生败血症。在免疫功能低下的病人，曲菌可自肺部原发病灶通过血行播散至其他器官，如肾、脑膜、心脏、肝、骨胳等。曲菌败血症的临床表现与念珠菌败血症或革兰阴性菌败血症极为相似。曲菌脑膜炎也可为原发性，由颅内手术后感染所致。曲菌心内膜炎并非罕见，在心血管手术后的真菌心内膜炎中曲菌心内膜炎仅次于念珠菌所致者。肾曲菌病常表现为血尿，有时可出现尿路梗阻，氮质血症也可迅速发生。曲菌骨髓炎可伴发热、骨胳疼痛和压痛以及软组织肿胀等。
局限型曲菌病 外耳道、鼻旁窦、眼、指甲等皆可受到曲菌直接侵袭。耳曲菌病较为多见，表现为外耳道红肿、结痂、表皮剥落、耵聍增多等，有瘙痒及胀满感。曲菌也为眼外伤或手术后感染 （曲菌眼内炎） 的重要病原体之一，临床表现为视力模糊、结膜充血、疼痛，以后出现前房积脓。
诊断 由于曲菌可自正常人的呼吸道、消化道等分离，因此曲菌病的诊断不能仅以痰、尿、粪或阴道拭子一次的阳性培养作为依据，而必须结合临床表现和病理检查。在病变组织切片中找到曲菌，诊断即可确立。曲菌球有一定的特征性，但此种病人痰或支气管洗液的培养往往难以获得阳性结果。在曲菌球和疑为过敏性曲菌病患者，如琼脂凝胶双向扩散试验阳性时，则诊断基本可成立。补体结合试验对此二种曲菌病也可能有参考价值。皮肤试验在过敏性曲菌病的阳性率可达99%，可作为诊断依据；在曲菌球病人的阳性率仅22%，诊断价值甚小。前述免疫试验（包括皮肤试验）对播散型曲菌病或曲菌肺炎的诊断价值不大，此时血或病变器官以及有关体液如脑脊液、尿、痰等的培养结果可作为诊断依据。曲菌心内膜炎的血培养阳性率甚低(10%以下)，因此对于心脏手术后的病人出现心内膜炎，临床表现有大动脉栓塞，而血培养反复阴性者，应考虑曲菌心内膜炎的可能，有时需依切除的栓塞组织或心脏探查时的病理检查确诊。
治疗 曲菌病的预后与疾病类型及病人一般情况有关。外耳道曲菌病多有自限病程，局部应用抗真菌药即可痊愈。肺曲菌病和播散型曲菌病须应用两性霉素B、5-氟胞嘧啶或双氯苯咪唑等咪唑类药物治疗，剂量参见“深部真菌病”条。病情严重者(如急性肺炎、脑膜炎、心内膜炎等)可采用两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合疗法。一般药物疗效并非十分满意。曲菌球本身并不严重，但因有并发咯血的可能，应予以手术治疗。曲菌心内膜炎与念珠菌心内膜炎的处理相同。
预防 对免疫功能低下的住院病人应予以隔离。层流空气室对预防曲菌交叉感染虽有较好效果，但花费代价较大，难以在一般医疗单位实施。肺叶切除后支气管残端以丝线缝合者易有曲菌感染，宜换用能吸收的缝线。对曲菌过敏的病人，应避免接触发霉稻草等含曲菌较多的物品或场所。