晚期产后出血

晚期产后出血指分娩24小时后在产褥期内发生的子宫大量出血。出血原因有：
❶部分胎盘残留；
❷感染，使胎盘剥离部位血窦中血栓溶解、脱落、血窦重新开放而发生出血；
❸如剖宫产手术，子宫壁切口感染局部坏死发生出血；
❹少见情况下可由于滋养叶细胞肿瘤或粘膜下肌瘤。临床表现常有产褥感染表现如产后恶露不净且量较多，且有臭味；也可无任何临床表现同一般正常产褥。出血多发生在产后数日、十数日，如剖宫产伤口感染裂开的出血多发生在产后2—3周，且一次出血量相当多。出血多者可出现贫血及休克。检查：如胎盘残留，盆腔检查可见子宫大且软，宫口松，鲜血自宫口流出，有时可见胎盘组织阻塞于宫口或随血块排出。B超检查子宫，可见宫腔内有胎盘组织，但B超下与机化血块不易区分。如为感染，则子宫缩复不好，故子宫大且软或有压痛，恶露量多且有臭味，但也可除出血外无任何症状。盆腔检查时应注意软产道有无滋养叶细胞肿瘤的紫兰色转移结节，必要时查血或尿hCG。如疑为剖宫产子宫切口感染裂开，可在阴道有出血时（患者多在这时急诊入院），动脉插管到骼内动脉与子宫动脉分支处，在放射屏幕监测下注入显影剂，观察有无出血。如阴道出血的同时，盆腔血管也有一阵阵喷血现象，则可诊断为子宫切口感染出血。应根据诊断给以处理。如为胎盘残留应及早刮宫，刮出物送病理。刮宫时注意有无粘膜下肌瘤。如为剖宫产切口感染裂开而出血，刮宫为禁忌的，因刮宫不但不能止血且可能会使裂开的伤口扩大而加重出血。其处理应在放射屏幕诊断明确后即刻注入栓塞剂，对侧相应的血管也同时阻塞，才能保证止血完全。术后绝对卧床两周，随时观察阴道出血量。如诊断为感染则按感染处理。如为绒毛膜癌，则病情危重处理详见有关章节。失血多，出现休克，应积极抢救。

晚期产后出血

分娩24小时以后，但尚在产褥期内发生过多的阴道流血，称为晚期产后出血。多见于产后第6～10天间。
引起晚期产后出血的原因有
❶子宫复旧不全： 主要是指胎盘种植面的复旧不全。产后子宫的胎盘附着面的蜕膜血管内血栓形成，一般于产后三周栓塞逐渐纤维化，管腔完全阻塞。如胎盘种植面感染，使局部不能进行正常复原，引起局部组织坏死，血管内血栓形成不良，一旦血栓溶解或脱落，血窦即重新开放而出血。
❷小块胎盘、胎膜残留：残留之小块胎盘、胎膜组织坏死，自行部分剥离，剥离处子宫壁血窦开放，引起出血。
❸剖宫产子宫切口感染、愈合不良：主要发生在子宫下段横切口或剖宫产后。由于切口缝合不良，局部组织缺血、坏死、或因感染而引起子宫切口愈合不佳，以致切口边缘已有血栓形成，已机化的静脉窦重新开放而出血，虽属罕见，但发病急，出血多，常紧急处理。
❹合并粘膜下子宫肌瘤，因感染、坏死而出血。
❺服用过量抑乳激素：产后抑乳（俗称回乳）一般应用雌激素，如果用量过大，停药后可引起多量撤退性出血。
除因服用过量雌激素而引起的出血外，患者常伴有低热，少数可达38 ℃以上，有下腹疼痛，血性恶露持久不停。检查时子宫增大，有压痛，子宫颈口未闭、有时因合并感染，恶露有臭味。
剖宫产后子宫瘢痕感染，愈合不良所引起的晚期产后出血，大多发生在术后2～3周，也有早在术后7天或迟至满月者，产妇突然有大量阴道出血，甚至休克。如果子宫颈口松，探查宫腔可触及子宫下段切口存在缺陷或裂口。如果子宫颈口紧，可在作好剖腹探查准备的条件下，作诊断性刮宫，轻刮子宫下段切口处，可刮得坏死组织或肠线。如有疑，出血不多时，子宫造影或盆腔动脉造影有助于诊断。
晚期产后出血的处理，如出血不多，先给子宫收缩剂，如麦角新碱0.4mg肌注，或加用催产素10u肌注，需要时隔4小时重复。并用大量抗生素控制感染，密切观察。
出血多，并怀疑有小块胎盘残留者，需进行刮宫以清除残留之胎盘或胎膜组织； 对子宫复旧不全或无明显原因的出血者，亦可达到促进子宫收缩的止血目的。刮宫前先用抗生素，作好输液准备，内加催产素滴注。术时慎防子宫穿孔。如子宫过大过软，可先用手指探查或用海绵钳夹取，继之以钝刮匙刮宫腔，同时作宫腔培养及药物敏感试验。刮出物送病理检验。术后继续用抗生素及子宫收缩剂。对剖宫产瘢痕愈合不良者，应积极抗休克、抗感染、并切除子宫，如必须保留子宫，可切除原来瘢痕重行缝合，术后密切观察，慎防重裂。
为预防因剖宫产子宫横切口血供不良而发生愈合不良，在术时应取高位横切口，因高位处肌组织多，易于愈合。术中慎防因切口两端撕裂而损伤子宫动脉上行支，缝合时边缘对齐，缝线要超过切口两端，并注意勿将蜕膜缝入，影响愈合。