显微手术在脑外科的应用

神经外科的显微手术有脑动脉梗阻、动脉瘤、脑和脊髓的动静脉畸形、垂体腺瘤、听神经瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、脑干肿瘤、三叉神经延髓束切断、三叉神经根及舌咽神经根切断、Meniere综合征及面神经手术、脊髓前连合及侧索切断等。下面分别介绍常用的本科显微手术。
脑动脉梗阻的显微手术 脑动脉梗阻是多发病，对于这种病过去只采用内科治疗，而无法重建其血液循环。1967年Yasargil及Donaghy成功地进行了颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合术，1975年Ausman又报道枕动脉与小脑后下动脉吻合成功。因此，为脑缺血性疾患的治疗寻找到一条新的途径。国内于1976年及1977年先后成功地完成了前二种手术。脑动脉梗阻的手术包括颅内-外动脉吻合术、颅内-外动脉间搭桥术，颈动脉血栓及内膜摘除术。
颅内-外动脉吻合术 是将头皮动脉接到脑皮质动脉上，使颈外动脉系统的血液灌注到缺血的大脑中动脉或小脑后下动脉系统。颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合后，通过吻合口的血流约为20～73ml/min，不能支持整个大脑半球，但却可保护50～100gm脑组织的正常功能，或维持100～200g脑组织不发生梗塞。头皮动脉中最粗大的是枕动脉，其次为颞浅动脉，大脑皮质动脉中最粗大的是角回动脉。最常用的吻合方式：
❶颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合。
❷枕动脉与小脑后下动脉吻合。
❸枕动脉与大脑中动脉分支吻合。颈动脉造影可显示动脉的管腔，以此决定吻合方式。常用第一及第二种方式。有时颞浅动脉硬化及变细，可用枕动脉或其他动脉，但耳动脉及硬脑膜中动脉较细很少采用。吻合时都采用“端侧吻合”，即用头皮动脉末端吻合到脑皮层动脉一侧。
手术适应症：
❶一过性脑缺血发作： 突然发生一侧轻瘫、失语、麻木、症状持续10～30分钟不等，于24小时内完全恢复。发作中有神经障碍，发作的间歇期检查正常。一过性脑缺血发作是在动脉狭窄或血栓的基础上，由于脑供血不足引起，其发展趋势是向完全性卒中演变。
❷可恢复性的缺血发作： 轻微的神经障碍延缓到24小时以后才恢复。
❸发展性卒中：卒中症状在几小时、几天、几周甚至几个月内呈阶梯状或稳步发展。
❹完全性卒中： 突然出现中度以上局部神经障碍，并且稳固而持续的存在。吻合术能使一过性脑缺血发作减少或完全消失，防止向完全性卒中转化。对于可恢复的缺血发作行吻合术可促使其神经障碍的恢复。对发展性卒中的病人是否行吻合术尚有不同的看法，有的认为手术可使症状恶化，有的认为可防止其发展，甚至使之好转。完全性卒中的病人行吻合术可预防卒中加重，有的可使症状改善，但要掌握手术时机。国外亦有对脑底动脉环闭塞症行颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合术的，有一定效果。血管造影可显示动脉管径的大小，当颞浅动脉内径小于1cm，皮质动脉分支外径小于0.8mm时吻合不易成功。高压氧治疗有效、用升压药症状好转、皮质动脉压在一定限度之上等有助于病例的选择。有严重心肺功能障碍的病人禁忌手术。
(1) 颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合 于耳上作弧形切口，或沿颞浅动脉作直切口，分离颞浅动脉，共游离4～8cm，视需要而定。切开颞肌，颅骨钻孔并扩大至3～4cm直径，放射状剪开硬脑膜。选用较粗的皮层动脉吻合，将其上之蛛网膜撕开1cm长，将此段的小分支电凝后剪断。把游离的颞浅动脉于根部夹住，以肝素溶液冲洗管腔，动脉末端外膜去掉0.5cm长，剪成斜面。然后再将皮质动脉相距1～1.5cm夹住两端，用刮脸刀片纵形切开，切口长度与颞浅动脉的斜管径相似。用10-0或9-0尼龙线缝合。皮质动脉壁薄，牵拉易造成撕裂。颞浅动脉内膜要与皮质动脉缝上，否则术后会梗阻。术中如发生动脉痉挛可用罂粟碱敷之。结扎最后一针前放开颞浅动脉夹，冲出血块再结扎。去掉动脉夹即可见到皮质动脉充盈起来，如有渗血可补缝或用海绵压迫。吻合术前静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，加肝素1250u，术后每日滴注低分子右旋糖酐250ml，共4～5日，并且需维持血压不宜太低，以防血栓形成。
(2) 枕动脉与小脑后下动脉吻合：俯卧，头前屈。作枕部勾形切口，基底在下方。翻开皮片。在手术显微镜下游离枕动脉，游离出7～9cm。于末梢端切断并剥离枕肌。枕下钻孔并扩大骨窗，咬掉环椎后弓。星状切开硬脑膜，去掉小脑后下动脉上的蛛网膜1～1.5cm。夹住游离枕动脉的根部，以肝素溶液冲洗管腔，将枕动脉末端的外膜去掉0.5cm并剪成斜面。把游离的小脑后下动脉两端夹住，相距1cm。用刮脸刀片纵形切一口，与枕动脉的斜面口径相似，以9-0或10-0线缝合。由于手术野深操作较困难。
并发症：有颅内血肿、颅内动脉血栓形成、头皮坏死、肺炎、伤口感染、神经障碍加重等。因此，术后需注意观察，一旦有变化及时处理。一般术后不用强力脱水剂，不要把血压降得太低，不用止血剂。术后1～2天可逐渐活动。根据病人术前脑缺血情况，手术中颞浅动脉与大脑中动脉皮质分支的管径，以及手术技巧，术后吻合口通畅情况而异。国内的这种手术经脑血管造影证实吻合口通畅率为84～92%。
颅内-外动脉间搭桥术 当头皮动脉管径过细时，吻合不易成功，可寻找一动脉或静脉架接于颅内动脉及颅外动脉之间，称为搭桥术。搭桥可选用大隐静脉、头静脉、桡动脉或网膜动脉等。手术要由两组人同时进行。一组取用于架接的动脉或静脉，另一组暴露被接血管的两端，并行吻合。有人暴露前床突处的颈内动脉，将静脉细的一端与颈内动脉做“端对边”吻合，另一端引至颅外与颈总动脉吻合。有人用桡动脉移植到左侧椎动脉及右侧小脑后下动脉之间治疗右侧椎动脉梗阻。有人用网膜动脉架接于颞浅动脉与脑皮质动脉之间。
颅外段颈动脉栓子（血栓）及内膜摘除术 当颈总动脉或颅外段颈内动脉有栓子或粥样硬化斑块梗阻或有血栓形成时可行此手术。手术要求尽早施行，以免长期缺氧，使神经细胞不能恢复。手术时用血管夹临时阻断手术部的血流，纵形切开血管，将栓子或内膜、粥样硬化斑块及血栓一并切除。再上方的血栓可用导管伸入吸出，使有回血为止。缝合血管切口。最后关闭前放开血管夹，冲出血块，然后再结扎缝线。术中及术后的药物处理同颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合。
颅内动脉瘤的显微手术 颅内动脉瘤多发生在Willis环，任何年龄皆可发生。其临床症状主要是出血，常使患者死亡或残废，而幸存者有再次出血的可能。动脉瘤最好的治疗是开颅将瘤蒂结扎，这样可获全愈。结扎供应动脉或行孤立手术 （将供应动脉瘤的动脉于动脉瘤远端及近端结扎）会造成脑供血障碍，甚至死亡。动脉瘤包裹的效果不满意。动脉瘤夹的出现，特别是显微手术的应用，使动脉瘤手术获得了很大的成功。关键在于镜下能辨明微细结构易于分离及结扎瘤蒂。如瘤蒂宽可用双极电凝使之缩小后再上瘤夹。在一些巨大动脉瘤无法夹闭瘤蒂而需结扎供应动脉或行孤立手术时，可在开颅手术时先行颅内-外动脉吻合，然后再结扎供应动脉或行孤立手术，以避免发生脑梗死。如为颈内动脉上的巨大动脉瘤，也可在颈部行颈总动脉或颈内动脉的逐渐闭锁术，即于颈总动脉或颈内动脉上按一夹子，每天转紧一些，于3～4天（视病人耐受程度而定）完全闭锁。根据临床症状、腰椎穿刺及脑血管造影进行诊断。
临床症状是突然头痛、无力、颈部强直，可伴有昏迷，常有一侧动眼神经麻痹。随动脉瘤的部位不同，还可出现其他局灶症状。如伴有颅内血肿可发生颅内压增高。腰椎穿刺的脑脊液多为血性，如出血少及位于脑内，则无色透明。脑血管造影可显示动脉瘤的部位、大小、瘤蒂大小、有无血肿，观察有无多发动脉瘤及动脉痉挛，以及动脉痉挛的情况。最好能行全脑血管造影。
手术时机 动脉瘤行保守治疗或保守性手术治疗效果不好。经验证明直接手术才能获得永久性治愈，但是不合时宜的进行手术也会使死亡率增高。过早手术由于出血肿胀及脑水肿，会造成更多的神经障碍，而长期等待又有再次出血的可能。动脉瘤第二次出血常在第一次出血后7～10天发生。一般认为，有急性脑功能障碍就等待，一般状况允许就手术，大多数在第一次出血后1～2周手术。也有人认为出血后1～2天内手术死亡率低。脑动脉痉挛影响手术效果。
手术操作 (1)颈内动脉瘤： 其手术入路有侧裂入路，前颅窝入路及中颅窝入路，以前一种为最好。当采用侧裂入路时由眼眶外缘外上方沿发际作7～8cm长直切口。于蝶骨嵴外端钻孔，并扩大骨窗至3～4cm直径。切开硬脑膜，由侧裂分开额叶与颞叶。电凝后剪断引流至蝶顶窦的静脉。于前床突内侧即见视神经，其外为颈内动脉，沿着动脉寻找到动脉瘤。在镜下将颈内动脉和瘤蒂上的蛛网膜轻轻分开或剪开。如瘤蒂上附着有小血管，可用剥离子分离，以免夹瘤蒂时被夹住。脉络膜前动脉及后交通动脉如离瘤蒂很近而影响夹闭瘤蒂，也应予以分开些。如有把握夹闭瘤蒂则不必事先夹住供应动脉，因暂时的夹闭也可造成动脉损伤，或引起动脉痉挛，引起不良效果。放入动脉瘤夹时动作要轻，深浅适当，轻轻放开。夹闭瘤蒂后可不缝硬脑膜，放引流条，缝合头皮。
(2) 大脑前动脉及前交通支动脉瘤： 此部位动脉瘤靠近丘脑下部及视交叉，出血的死亡率高，手术危险性较大。前交通支动脉瘤手术可采用双额冠状切口，翻一右额骨瓣并跨过中线向左2～3cm。骨瓣翻向右侧。切开右额硬脑膜翻向矢状窦。沿纵裂向鞍部进入，一般不必结扎矢状窦，也不需剪开大脑镰。分开两侧额叶内面，达前交通支，在放大镜下沿大脑前动脉找到前交通动脉及动脉瘤。小心分离瘤蒂，要辨别周围的结构，不能将Heub-ner动脉夹闭，否则术后可能出现精神迟呆等。大脑前动脉根部的动脉瘤可由同侧额部入路，经前颅窝进入鞍部夹闭瘤蒂，如不能夹闭瘤蒂，则夹住动脉瘤近端的前动脉。
(3) 大脑中动脉瘤：主要发生在中动脉侧裂部位，可采用侧裂入路沿着动脉找到动脉瘤，分离并夹闭瘤蒂。注意将穿通动脉分离开。中动脉主干不能结扎，否则会造成死亡。如不得不结扎时可先行颅内-外动脉吻合术，再结扎。
(4) 椎-基底动脉瘤：多见于基底动脉末端，其次是基底动脉干，再次是椎动脉。手术较困难，危险性亦较大。基底动脉末端、大脑后动脉及小脑上动脉根部的动脉瘤采用前部颞下入路，于硬脑膜下进入中颅窝，牵开颞叶沟回，即见动眼神经，沿小脑上动脉找到基底动脉，重要的穿通支一定要在镜下看清，小心分离开，再夹闭动脉瘤，如穿通支被夹闭，则有造成中脑梗塞的危险。基底动脉干的动脉瘤一般无穿通支，手术效果较好。采用颞下后部入路，将颞叶后部向上抬起，切开小脑幕，沿斜坡进入。
椎动脉动脉瘤由后颅窝侧方入路或中线入路，行动脉瘤结扎或孤立术。如不能，可结扎一侧椎动脉。预后与病人的年龄、术前状态、动脉瘤部位、有无动脉痉挛、手术技巧有关。手术死亡率一般为1.7～6%。
垂体瘤的显微手术 在开展显微手术以前，垂体腺瘤的手术指征是等待肿瘤发展到相当大，出现视力视野障碍时才手术。由于肿瘤已很大，正常腺体已被破坏，手术中肿瘤又多不能全部切除，术后内分泌功能障碍多难以恢复，肿瘤也常有复发。自从有了显微手术，则不必等待出现视力视野改变，而只要诊断为垂体腺瘤就可手术。在显微镜下能将肿瘤完全切除并保留正常腺体。垂体腺瘤的手术有经额入路、经鼻入路或经口腔入路等，后两种手术类似。下面分别介绍前两种。
经额入路 多作右额入路（也可作左额入路），与一般额部开颅相同，但切口应尽可能的低。开颅后，沿蝶骨小翼达前床突，将同侧嗅神经电凝后切断。仔细分辨出视神经及颈内动脉，但切忌用力牵拉。将视神经内侧及视交叉前方的蛛网膜用剥离子轻轻分离，可用显微剪刀剪开。于蝶骨平面上切开硬脑膜1.5cm见方，翻向一侧。钻孔，勿弄破蝶窦粘膜。将蝶骨平面的一部分、蝶鞍前壁及鞍结节去掉，向外直达视神经孔内侧。先穿刺肿瘤看有无囊液或血液。十字切开肿瘤上方的硬脑膜。用剥离子贴着硬脑膜下轻轻分离肿瘤，用吸引器将肿瘤吸除。如肿瘤小，则可见到黄色的腺体，如肿瘤大，则不能见到，而只能见到周围的硬脑膜。不必去分离视神经、视交叉与周围的粘连，仔细止血后将蝶窦放入一小块颞肌，其上方的硬脑膜缝合数针将其压住。缝合额部硬脑膜，骨瓣复位，头皮依层缝合。
经鼻入路 这种手术入路用于垂体腺瘤在蝶鞍内而向鞍上发展不多的或向蝶窦方向发展的病例。对于蝶窦未气化的病人，不采用这种入路。术前先检查鼻腔、鼻窦，须两次培养皆为阴性才能手术。术前两天注射抗生素。手术采用经口气管插管麻醉。仰卧位。作一侧鼻翼或半鼻切口，剪断大翼软骨外脚，将鼻翼向上翻，咬掉同侧鼻骨上缘及上颌突之一部，将鼻中隔于粘膜下切除。切开鼻中隔软骨骨膜，暴露蝶窦前壁。咬掉蝶骨嘴，将蝶窦前壁及蝶窦中隔去掉后即露出鞍底。将蝶窦粘膜刮除。鞍底如完整则用钻钻开。用空针穿刺肿瘤看有无囊液或血液，切开硬脑膜，肿瘤质软呈灰粉色，腺体黄而韧，镜下将肿瘤完全吸除或用剥离子剥出。术毕用生理盐水冲洗后，腔内置抗生素，并以肌肉填塞，外置软骨，最后以碘仿纱条塞入。术后用抗生素。碘仿纱条于术后7～10天分次取出。
脑动静脉畸形的显微手术 脑动静脉畸形是一先天性疾患，临床表现常为头痛、癫痫发作、自发性出血及进行性神经障碍等。病理形态上包括扩张的供应动脉，扩张的输出静脉及相互沟通的畸形血管团。手术将畸形血管摘除可获全愈。也可用放射治疗、栓塞供应动脉、冷冻治疗，但效果不如摘除好。
临床怀疑脑动静脉畸形时，行脑血管连续造影，并用减影措施，使血管显影更清楚。可以从颈动脉或股动脉插管作选择性造影，以确定各个动脉供应血管畸形的范围。因为知道了主要的供应动脉后，可将其栓塞，使血管畸形缩小，然后再行手术摘除。根据畸形血管的部位采用相应的手术切口。手术暴露要充分，先结扎供应动脉，紧贴着畸形分离。若有颈外动脉系统供血，可在手术时先将这些动脉结扎以减少出血，翻转硬脑膜时要注意下方有无粘连。暴露畸形血管团后在镜下操作。首先分辨清供应动脉与引流静脉，引流静脉粗大，供应动脉较引流静脉细而有搏动。靠近畸形血管团将供应动脉夹闭。贴着畸形血管团分离，用双极电凝处理小的动脉和静脉。最后夹闭引流静脉。如合并脑内血肿，一般是在畸形血管团周围，将血肿轻轻吸除即可将畸形血管团暴露。血管畸形被切除后，“盗血”现象消失，临床症状就会有所改善。