显微手术在胸外科的应用
胸外科开展的显微手术突出地表现在食管缺损的修复(见“吻合血管的肠段移植”条)及冠状动脉血运重建两方面。后者是1966年Kahn等发展用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的手术,系采用静脉移植法在主动脉或胸廓内动脉与冠状动脉闭塞部以下 “搭桥”,为心肌提供新的血供,可缓解心绞痛,改善心功能,显著提高患者生存率,但不能改变病人原有的冠状动脉粥样硬化过程。此手术称为冠状动脉血流重建术或升主动脉(胸廓内动脉)与冠状动脉间傍路静脉移植术,简称搭桥手术。
接受搭桥手术的病人应先作选择性冠状动脉造影,以明确动脉梗阻的部位和严重程度。本手术适应于冠心病伴严重心绞痛,经内科积极治疗不能缓解,冠状动脉造影显示主要冠状动脉的近侧有明显局限性狭窄 (片示管腔有70%或70%以上狭窄),且远侧血管灌流良好者。若狭窄部位在左冠状动脉主干,左前降支近心端或左、右及回旋三支主要冠状动脉支均有狭窄,即使症状不明显,也应施行搭桥术。对于梗塞前心绞痛,甚至已发生急性心肌梗塞数小时内的病人,也有作急症搭桥术者。但如患者心室功能极差,已有充血性心力衰竭,或左室舒张末期压>25mmHg,喷血比数<25%,则不宜手术。心外主要脏器有严重疾病及冠状动脉远端血管灌流不良者,不宜手术。
搭桥术是在体外循环下,于诱发心脏停跳下施行的。先取足够长度的自体大隐静脉一段,倒转后,将大隐静脉吻合端剪成45°斜口,以扩大吻合口径。先在冠状动脉支选定作吻合部位的两侧作两根牵引线,以特制尖刀切入冠状动脉腔,延长切口至0.8~1cm左右,将剪成45°斜口的大隐静脉端与冠状动脉切口作端侧吻合。由于冠状动脉外径通常在1~3mm之间,往往需用手术放大镜或手术显微镜辅助视力。吻合时用6-0至7-0双头针无创聚丙烯缝合针线,一般先由吻合口的锐角侧缝起,然后沿两侧连续缝合至钝角侧。缝合时,可包括冠状动脉表面的心外膜,以使吻合更牢固与密缝。此后,解除升主动脉的全阻断,以无创伤主动脉钳作升主动脉部分阻断,在升主动脉开一小口,将大隐静脉与升主动脉小切口作端侧吻合,采用4-0至5-0无创聚丙烯缝合针线作连续缝合。桥的长度应适合,避免扭曲。根据冠状动脉病变情况,有时需搭桥3~4支,最多有达6~7支者。
吻合完毕后,逐步停止体外循环。然后以电磁流量表测量“桥”内血流量,要求每支桥中通过的血流量不少于每分钟40ml。搭桥术的死亡率为1~5%,影响手术死亡率及病废率的因素主要有:原有左室功能障碍,术中术后产生心肌梗塞等。手术成功后,90%的患者心绞痛缓解,1~3年后70~90%移植血管仍通畅。如移植血管发生阻塞,有时需再次手术。