新生儿溶血性贫血

新生儿溶血是由于母子血型不合，母体血型抗体经胎盘进入胎体引起的同种免疫性溶血性疾病。我国多见于ABO血型系统不合(85%)，国外多见于Rh血型系统不合(14%)。Kell,Duffy,Kidd,S等血型系统不合偶可见。
发病机理 ABO血型是抗原性最强的血型系统。AB血型的天然抗体多属IgM，不能通过胎盘。抗A或抗B抗体常为IgM及IgG混合物，O型血清内常含IgG抗体，它可以通过胎盘导致新生儿产生同种免疫反应，使红细胞溶解。A型和B型抗体主要是IgM，不能通过胎盘，故O型母体更易使新生儿发病。由于只有IgG部分可由母体进入胎儿血流，所以ABO血型不合导致溶血的程度常不严重，但新生儿肝功能不成熟，结合胆红素能力差，溶血后产生高胆红素血症，严重时产生核黄疸，须紧急治疗。
由于ABO血型抗体为天然抗体，所以在第一胎小儿即可发病。ABO血型不合妊娠约占20～25%，但发病仅占10%。
Rh血型系统有多种抗原，其中D抗原最强，发病率最高，其次为E抗原，而C、c、e抗原较弱。用抗D血清检定红细胞能凝集者为Rh阳性，不凝集为阴性。母体Rh阴性，而胎儿为Rh阳性具有D血型物质，则妊娠后期，胎儿的少量红细胞通过胎盘进入母体作为抗原刺激母体产生Rh(D)抗体，这种免疫抗体属IgG，能通过胎盘。但较大量的胎儿血进入母体是在分娩时，因此往往在分娩后数周母体中抗体达到高峰，故第一胎Rh不合的妊娠往往不发生溶血病。在第二次以后的妊娠母体中免疫抗体增强，通过胎盘进入胎儿引起溶血病。严重时导致胎儿水肿死于宫内。若母亲妊娠前接受过Rh血型不合的输血，则第一胎也可发病，但非绝对。如果母子Rh不合同时有ABO血型不相容，胎儿红细胞进入母体即被抗A或抗B抗体破坏，不能诱发相应的Rh抗体，亦不发生新生儿溶血病。Rh溶血病，一经发病，以后的妊娠是否发病，取决于父亲Rh(D)抗原属纯合子(DD)，还是杂合子(Dd)。纯合子者，一经发病，以后胎儿则全部发病。受胎间隔愈近，胎儿溶血愈重。杂合子者，则胎儿不一定发病。如能查明父母亲上一代或同代兄弟姐妹的血型，有助判断父母亲属纯合子抑或杂合子，及时做好预防。由于患儿本身均属杂合子，故患儿成长后所生育子女（即第三代），其得病机率较纯合子者理论上少50%。
病理所见为红细胞破坏增加，单核吞噬系统以及肝肾细胞可有含铁血黄素沉着。骨髓及髓外造血组织呈现代偿性增生，肝、脾肿大。心脏扩大，血管扩张，全身苍白、水肿、体腔积液，胎盘绒毛水肿增粗。高胆红素血症引起全身黄疸，基底核、苍白球、尾状核等处有胆红素沉着以及由此造成的组织坏死。
临床表现 多数病例分娩前无特殊症状。个别重型病例发生胎儿水肿。此时孕妇体重、腹围剧增。X线检查可见胎儿身体变胖、胎盘阴影增大；常为死胎、流产或早产。娩出后主要症状为黄疸、贫血、水肿、肝脾肿大，黄疸严重者可发生核黄疸。
ABO血型不合者，多数病情不重，最早出现的症状是黄疸，一般在生后24～36h内出现，3～7天内消退。轻者无贫血，肝脾不大。少数病情较重，贫血、肝脾大、胆红素增高。个别有胎儿水肿。
Rh血型不合者，约50%患儿属轻型，无贫血，轻度高胆红素血症。直接Coombs试验阳性，婴儿血中Rh抗体可持续存在2～3月，因而可加重婴儿的生理性贫血。约25%患儿属中型，有贫血，脐血胆红素>68.4μmol/L(4mg/dl)，生后24h内出现黄疸，严重者发生核黄疸。约25%患儿属重型，溶血重，出生时为死胎或水肿胎儿。活产者很快出现黄疸，羊水亦可呈黄色，可因颅内或肺出血而死亡。
实验室检查：脐血血红蛋白低于140g/L为贫血指征。红细胞体积较正常大，周围血出现较多幼细胞。胆红素增高，尤以间接胆红素为主，轻型脐血总胆红素<68.4μmol/L(4mg/dl)；中型者68.4～119.7μmol/L(4～7mg/dl)；重型者119.7μmol/L(7mg/dl)以上。黄疸出现愈早。进展愈快，则病情愈重。
诊断 夫妇血型如不合，母体血清中IgG抗A(B)较高时，可在妊娠3月后抽取羊水检查胎儿血型，以便作好防治措施。母血清中抗A(B)≥64时，其不合胎儿有可能发生ABO溶血病。效价≥256时，其不合胎儿受害可能性较大。患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性者足以诊断。患儿红细胞抗体洗脱液可测出特殊性抗体。Rh溶血病一般影响第二胎或以后胎儿。产妇的血清学检查抗D抗体效价在64或64以上，则其不合胎儿的死胎率增高。效价在16以下其不合胎儿的溶血一般较轻。患儿直接抗人球蛋白试验阳性，血清中检出不配合红细胞的IgG抗体均为确诊依据。
治疗 目前治疗的办法较多，中药、西药、光疗、换血等，治愈后和正常儿无异。血清胆红素>342μmol/L (20mg/dl)可发生核黄疸或造成神经系统后遗症，及时治疗高胆红素血症可资预防核黄疸。ABO 溶血病多数病情轻，不必采取预防措施。对Rh溶血病预防的原则是防止Rh(-)的妇女发生同种免疫反应，在第一次分娩后36～72h肌注抗D(IgG)200～300μg，即可对99.8%第二次分娩的妇女起到预防作用。苯巴比妥可加强肝细胞对胆红素的代谢，于孕期36～38周每晚服0.03～0.06g，直至分娩；新生儿生后24h每日服4～8mg/kg,4天，是公认的较好疗法之一。中药茵陈汤或三黄汤有助于黄疸消退。在可能发生核黄疸者可采用光疗。如产前已确诊，出生时血红蛋白低于12g、水肿、肝脾大、心力衰竭或脐带血胆红素>4mg，血清胆红素6h达102.6μmol/L(6mg/dl)时应换血，输入Rh(-)血或O型血。换血量150～180ml/kg，总量约400～600ml，可换出约85%的致敏红细胞。