新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎是以小肠和结肠的坏死性病变为特点的新生儿消化道疾病。早产儿由于免疫功能差，肠道局部免疫能力低下，发病率较高，足月儿也可患病。
病因尚未完全阐明，发病可能和下列因素有关：
(1) 肠道缺氧和缺血： 本症多发生于下列情况
❶新生儿窒息： 出生时Apgar评分低 (见“新生儿窒息”条，62页)。肠壁缺氧和缺血，组织受损，容易继发肠道细菌感染。
❷交换输血后： 采用脐静脉插管者易发生循环障碍而致肠壁缺血。
❸新生儿呼吸窘迫综合征： 患儿缺氧，尤当呼吸衰竭时肠系膜和全身血流量减少，更使肠壁缺血。
❹严重败血症： 可能发生休克和DIC，使肠壁缺氧和缺血。
(2) 高渗乳汁喂养： 人工喂养婴儿特别用浓度过高的乳汁(渗透压超过460mOsm/L的乳汁)喂养者易发病，因高渗乳汁会损伤肠粘膜。母乳喂养者发病率低，因母乳渗透压适宜，且含有免疫球蛋白和巨噬细胞，可增加对细菌感染的抵抗能力。
(3) 微生物感染：本症的发生可能和肠道内大肠杆菌、产气荚膜杆菌或梭状芽胞杆菌的侵入有关。此外，绿脓杆菌、克雷白杆菌和厌氧菌感染均可能是本症小流行的直接病因。
病理可见肠腔充气，肠壁见不同程度积气，坏死性病变可仅限于几厘米范围，也可广泛累及空肠及结肠，最常受侵者为回肠。肠粘膜呈斑片或大片状坏死，肌肉层也可能有坏死区，严重者整个肠壁层坏死伴肠穿孔。显微镜下肠粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层有广泛出血和坏死，并见大量幻影细胞和不同程度的中性粒细胞浸润。

新生儿坏死性小肠结肠炎腹部X线平片示肠壁积气，粘膜下积气呈小囊状透亮影，浆膜下积气呈环状和条状透亮影

本症无明显季节性，多在生后2～3周内发病，以2～10天为高峰。临床以腹胀、呕吐和肠鸣音减低为主要表现，呕吐物带胆汁或为咖啡色，大便稀薄或水样，一日数次至十余次不等。不久便血，重者发生肠穿孔和腹膜炎。体温不升，面色苍白，并出现阵发性呼吸暂停。有的病儿有出血倾向，尚可并发败血症。
由于对本症的认识日益深入，发现不少轻型病例，仅表现腹胀、呕吐、厌食，大便次数稍增多，隐血试验阳性，约4～5天后病情好转。
X线腹部平片显示肠道充气，以小肠明显，肠壁因水肿而增宽，肠壁内积气表现为密集的泡沫状透亮区，称肠壁囊样积气。肠壁的气体可沿门静脉至肝区，表现为树枝样分布的透亮影。严重病例充气肠段僵直，位置固定，提示肠坏死的可能。肠穿孔者出现气腹。
治疗主要为调整喂养和抗生素的应用。应先禁食 (约需5～10天)，症状改善后先喂糖水，然后喂乳。如出现呕吐、腹胀和腹泻，应立即再禁食至症状消失。喂食从少量逐渐增加，有时需禁食，喂养，再禁食，再喂养，反复多次后才能建立正常喂养，病情愈重需禁食时间愈长。禁食期间从静脉补充水、电解质、多种维生素和其他各种营养物质。抗生素可选用庆大霉素、氯洁霉素或氨苄青霉素等。腹胀明显者于禁食同时作胃肠减压。肠壁坏死和肠穿孔者急需外科治疗。

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新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎是获得性的肠道炎性病变。Mizrahi 1964年报告第一例后逐年增多，其发病率约占入院新生儿总数的1～7.5%。73～91%为早产婴。
母亲产褥期感染、滞产、呼吸暂停、窒息、羊水早破，脐动静脉插管、羊水感染及败血症等均可为发病诱因。围产期孕妇子痫、新生儿窒息，低体温等均可造成新生儿缺氧。为保证婴儿脑和心脏的血供，全身血管呈反应性痉挛，将血液转流给重要器官，导致肠系膜动脉供血不足，肠管缺血，肠粘膜受损，使肠道致病菌群大量繁殖而发生小肠结肠炎。此外，新生儿生后数天内靠母乳供应免疫球蛋白IgA、IgG、抗菌性铁蛋白(lactoferrin)、巨噬细胞以及淋巴细胞等建立免疫系统，人工喂养时，肠道粘膜缺乏IgA的保护，造成粘膜损伤。高渗性食物对肠粘膜也有直接损害作用。
主要病变于回肠、盲肠和整个结肠。但除十二指肠外，从食管至直肠均能受累。病变肠段肿胀、肥厚、粘膜广泛出血坏死。坏死病灶脱落后形成溃疡。临床表现为突然出现带血和粘液的腹泻，伴胆汁性呕吐和腹胀。一般腹肌不太紧张，腹壁可出现红肿、发硬、全身情况差，嗜睡，有发作性呼吸暂停，严重者出现休克。血白细胞增多、血小板低下，血钠低、血钾升高。腹部平片有肠梗阻征象；小肠明显胀气，有多数小液平面，结肠内气体少，甚至无气，肠壁增厚，80%左右见肠壁积气。肝内、外门静脉积气，腹腔内有游离气体，为病程已到晚期的表现。
诊断应与先天性巨结肠症并发的小肠结肠炎和新生儿肠套叠鉴别。
治疗应以非手术疗法为主：禁食、鼻胃管减压、补液、输血、广谱抗生素及纠正酸碱平衡失调。手术适应证是：
❶肠穿孔、腹膜炎或有肠穿孔可疑者；
❷肠梗阻趋向完全性者。
❸保守治疗后症状未好转，腹水、酸中毒、休克不能纠正者。手术可切除病变肠管，并作一期吻合术，病情危重者可先行造瘘术。治愈后可能发生肠狭窄，多数于结肠，也可于小肠。

新生儿坏死性小肠结肠炎neonatal necrotizing enteroolitis,NEC

是围生期的多种致病因素导致的肠道疾病，多在生后两周内发病，早产儿多见，主要表现为腹胀、呕吐、腹泻和便血。病情轻重不一，病死率可高达75%。NEC依致病因素和临床病程，分为以下几型：
❶经典型NEC:具NEC的典型临床表现和病程。应根据Bell等的方案进行分期，并说明散发抑或流行。
❷新生儿良性结肠壁囊样积气症：见于较成熟新生儿。排鲜红色血便，有轻度腹胀或腹部压痛。X线见乙状结肠或结肠壁囊样积气征。
❸换血输血后NEC:病儿体重较典型NEC重，换血后12～18h出现肠壁囊样积气征或穿孔等。病理改变局限于结肠的一个小区，提示为栓塞现象。发病率低，罕见死亡。
❹非感染因素引起的NEC:高渗奶、新生儿红细胞增多症和聚乙烯导管毒性引起的肠黏膜损伤，以及大豆或牛乳蛋白引起的抗原-抗体反应性肠病等均可引起NEC。且后者易复发。NEC的分期：为对NEC有一致的判断标准，Bell等提出一种按病情分期的方案。Ⅰ期：疑似病例。仅具非特异性全身症状和轻度胃肠症状，X线检查表现为肠麻痹。因NEC流行时这类病儿增多，故列为Ⅰ期。Ⅱ期：确诊病例。除具Ⅰ期全部表现外，并有腹胀、压痛。出现有诊断意义的肠囊样积气和门静脉充气相等X线征。Ⅲ期：晚期病例。已影响各项生命体征，并有呼吸衰竭、腹膜炎等。除具Ⅱ期X线征外，更有肠穿孔或腹水征等。