断肢再植

173 断肢再植

外科学的高难度技术。将完全离断的肢体再植于肢体的离断处，并成活、恢复功能，关键是将离断的动脉血管、静脉血管、神经干在手术显微镜下用特细的手术针线实行手术缝合，同时应用抗血栓形成技术、促进血液循环技术、肢体功能恢复等医疗技术。要求医者有高深理论指导下的高超医疗技术，医疗、护理、康复等专业人员的高度责任心和密切的协调组织。1963年1月上海第六人民医院陈中伟等成功地接活了一例完全离断的右前臂，首次取得了断肢再植的临床经验，使医学界极为振奋。断肢再植对显微外科的形成和发展起了推动和促进作用，而显微外科的发展又推动了再造修复外科和移植外科不断取得新的进展。国内已经成功地进行了难度更大的断掌、断指(趾)、肢体病断切除再植、游离皮瓣移植、游离带骨、带血管移植、游离大网膜移植、骨髓移植等各种修复再造手术。这种难度大而精细的手术，不仅在大城市医院中开展，即使像郸城县医院这样设备条件简陋的农村医院，也由周荣礼等医生成功地进行了55例62只断肢、断指再植手术，存活率高达96.7%。陈中伟1978年用游离腓骨移植术治疗先天性胫骨假关节，获上海市重大科技成果奖，从而1985年，陈中伟被选为国际显微重建外科学会主席。上海市第六人民医院于仲嘉先后研究成功手或全手指缺失再造技术，游离组织组合移植术，先后获1985年国家发明一等奖和1987年国家级科技进步一等奖。

断肢再植指；zhiduanzhi zaizhi

将断肢（指）重新接上，恢复其血液循环，使断肢（指）得到生存和恢复功能的手术。1963年1月中国外科医生陈中伟首次取得断肢再植成功。1966年取得断指再植成功，为此，国际整形重建外科学会正式承认陈中伟是第一个把全断肢体再植成功的人。这项手术包括骨折端或离断关节的整复及内固定，主要血管的吻合，肌肉与肌腱的修复，神经的修复，以及皮肤的修复等几个主要步骤。肢体离断的时间越短，平面越高，断端越整齐，再植的成功率越高。中国的断肢（指）再植水平处于世界的领先地位，在全国各地都已广泛开展这项手术。（刘艳虹）康复器械(kangfu qixie) 用于康复治疗，训练科研、评价的设备、仪器、用具、用品的总称。按其用途可分：
❶物理医学器械。包括各种运动疗法器械(如拉力器、牵引器、体操垫等)和物理治疗器械(如电疗、磁疗、生物反馈治疗等)。
❷作业治疗器械。包括日常生活能力训练及评价设备、治疗器械。
❸语言训练及评价器械。
❹心理学康复测试、治疗器械。
❺体育疗法治疗器械(如赛跑、篮球专用轮椅等)。
❻儿童康复及教育康复器械。包括各种康复评价与训练的器材，专用的教学玩具，电教设备等。
❼职业康复器械。
❽制造残疾人用具的专用设备。
❾康复科研专用设备。

断肢再植

肢体因外伤或手术造成完全或不完全断离，必须吻合动脉才能存活的，称为断肢。用手术方法将断肢重新接回原位称断肢再植或肢体再植。断肢经更换位置再植者，称为肢体移位再植。用手术方法将肢体断离，然后移植于另一部位者，称肢体移植。后者一般不包括在断肢再植的范围内。
断肢完全离体，无任何组织或只有极少量损伤的组织与主体相连，但在清创时，必须将这部分组织切断者，称肢体完全断离。伤肢的断面有骨折或脱位，残留相连的软组织少于该断面总量的四分之一，主要血管断裂或血栓形成，肢体的远侧部分无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者，称肢体不全断离。
从掌指关节远侧离断，称为断指，但由于其解剖的特殊，即使仅有部分皮肤相连，不接血管往往亦能存活。故损伤指的断面只有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的八分之一，其余组织包括血管均断裂，断指的远侧部分无血液循环或严重缺血，不接血管将引起手指坏死者，称为不全断指。
早在1903年，Hopfner就进行了狗腿切断再植的动物实验，但未得到预期的结果。1906年Carrel等首先成功地再植了一只狗的后腿。1953年，Лапчинский也获得狗腿再植成功。1960年，我国屠开元等也进行了狗腿完全断离再植的动物实验，并取得成功的经验。1962年12月Soupault曾报道2例不全断离的上肢再植，其中1例失败，1例功能恢复欠佳。1963年，我国陈中伟等首次报道了1例前臂完全性创伤性断离的病例，经再植成功，并恢复了良好的功能(图1)。不久以后，Shorey和Malt也分别报道了他们在1962年再植成功的2例上肢完全断离的病例。此后，国内、外对完全和不全断离再植的报道渐见增多。至今，以我国报道的病例数为最多，而且对于用多接静脉来减轻肢体肿胀，早期修复神经促使功能尽早恢复，用冷藏和高压氧治疗来延长肢体耐受缺血时限，肢体的移位再植，以及用段截与再植来治疗上肢恶性肿瘤等方面，积累了丰富的经验。

图1 右前臂完全断离，再植成功

a. 再植前 b. 再植后一年，已恢复原工作
1965年，Kleinert等报告了用显微外科技术再植几乎全断的拇指成功。同年，Buncke等报告了将恒河猴的拇指完全断离后再植成功。1967年5月，上海市第六人民医院报告了从1966年1月以来再植成功的20个手指。1968年，小松重雄等报告了他们在1965年再植成功的1例全断拇指。此后，有关断指再植的报告逐渐增多，但例数均不多，存活率也多在50～80%左右。随着显微外科技术的进步，断指再植的存活率也大大提高，从1976年以后，一般多在88～94%之间。一些原来认为不能再植的断指，如撕脱性断离，血管缺损较多者以及末节手指断离等，也都再植成功。
断肢（指）再植 将因损伤而断离的肢体，重新接回原位称断肢再植或肢体再植。由于损伤的原因不同，断肢的损伤情况也有所不同，常见断肢的类型有：
(1) 切割性断离： 主要由冲床、铣床、切纸机、利刀、玻璃等锐器造成。这类损伤多见于上肢。断离肢体的骨胳、神经、血管、肌肉、皮肤等各部分组织均在同一平面切断，邻近断面的组织损伤较轻，再植的成功率较高。但有时可为多发性损伤，如被飞轮、风扇、钢索、收割机等所伤，截面附近组织损伤较严重，或将肢体切成若干段，以致难以再植。
(2)辗轧性断离： 多由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器所伤。辗轧伤大多致成完全性截肢，但可能仍有一圈皮肤似乎仍相连，实际上已被轧得很薄，在清创时，这一部分失去活力的组织必须予以切除。火车轮子的辗轧宽度约为6cm，小火车轮子宽度约为3cm。汽车轮子辗轧的损伤，常为大部断离，容易致成大块皮肤撕脱，创面往往有严重污染。虽有部分软组织相连，也应视为完全性肢体断离。
(3) 挤压性断离： 这是由笨重的机器、石块、铁块或其它重物挤压所致。断离的平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净。被压断的肢体远段，常有合并损伤，如骨折或血管破裂，尤以浅表静脉的挫伤更为多见。这些静脉常发生血栓形成，影响再植肢体静脉血的回流，因而再植手术的难度较高。(4)撕裂性断离： 肢体被连续转动的机器损伤可致成撕裂性断离。断面很不规则，皮肤有严重撕脱。肌肉往往在肌腱与肌腹交界处被撕断。再植手术时，如果应用抗凝药物，则会引起广泛的渗血和血肿形成。撕裂性肢体断离，在断离血管的远近段，往往有严重的血管痉挛，给血液循环的重建带来一定困难。血管撕裂伤亦可以不在肢体断离的同一平面上。断裂的血管，表面看来无明显挫伤，而实际上常有内膜破裂。这种潜在的血管内膜挫伤，必须及时发现，否则就会使再植手术失败。由于肢体断离时肌肉猛烈收缩，神经常在进入肌肉处断裂。这种断离所产生的骨折多为螺旋形或斜形骨折。
断肢的急救处理 现场急救： 如肢体被机器卷入，应立即停止机器运转，把机器拆开，将病员搬运下来，即不可用倒转机器的方法移出伤员。对于失去肢体的残端，应多放清洁的敷料加压包扎。由于血管完全断离收缩，一般不会有持续的大出血，最好不用止血带，如必须应用者，应每小时放松一次。松时，用手指压住近心侧的动脉主干，以减少出血。对于大部断离的肢体，在运送前应用夹板固定伤肢，以免在转运时加重损伤。完全断离的肢体，必要时应及时保存于低温环境中。一般用无菌或清洁敷料包好断肢，外加塑料袋或橡皮布包裹，周围放置冰袋或碎冰块，以减慢组织的代谢变性和防止细菌的繁殖。同时注意切勿使冰水侵入断肢的创面或血管腔，或使断肢因过冷甚至结冰。断离的肢体切不可放入低渗、高渗或凝固性液体及消毒液中。
运送： 经现场急救处理后，应尽快将病人连同断离的肢体转送有条件进行再植的医院。如病人发生严重休克或内脏损伤，应首先及时处理或立即送就近医院进行抢救。转送时，应尽可能选用速度最快的交通工具。转送前，还应与有关的医疗单位联系，以便作好必要的准备，有利于抢救工作的进行。
急诊室处理： 应迅速了解受伤经过，以及肢体断离至入院的间隔时间。同时迅速而全面地进行全身检查。然后作出较准确的估计。如病人没有严重的休克或危及生命的合并损伤，应立即拍摄X线片，及做好其它有关的化验检查及配血等，并送手术室准备手术。若病人因存在危及生命的严重的合并损伤而不能立刻进行再植手术时，应将断离肢体先送至手术室，经过洗刷，以12.5u/ml肝素盐水从动脉断端注入冲洗血管后，再灌入肝素盐水于血管内，用无菌巾将肢体包好，保存在2～4℃冰箱中，待全身情况许可时，立即进行再植手术。
断肢再植的适应证 按照目前的认识，再植手术应该具备以下的基本条件：
❶病人全身情况许可，能接受再植手术。
❷断离肢体要有一定的完整性。
❸再植有一定的时限。一般在室温20℃情况下，完全缺血6～10小时后，断离肢体的各种组织，将先后发生不可回逆的变性，即使血循环恢复，肢体仍不免坏死，但在寒冷的季节，断离肢体组织的变性较慢，即使再植时限超过6小时，只要经过良好急救处理和再植手术，仍可获得存活，在组织还没有死亡之前给予冷藏、高压氧等措施，可延长再植的时限。临床上缺血36小时的肢体也已再植成功。
❹再植肢体有恢复一定功能的可能，如果接上去的肢体对功能不利，就不应再植。如小腿被辗碎，只能将断足接在股骨下端，虽有可能接活，反而给装配假肢带来困难，断离肢体主要神经遭到广泛损伤，目前又缺乏有效的修复方法，即使再植肢体，存活也没有功能。
断肢再植技术要点 清创术： 为节约时间，清创术一般应分两组同时进行，一组处理近侧肢体的残端；另一组处理断离的肢体。两组医生在清创的过程中应将创面各部分组织的创伤情况、切除长度及时互通情况，以利再植手术的进一步设计与施行。大部断离的肢体，虽然相连接的软组织并不很多，亦应注意保留，只要是健康的组织，绝不能随意切断。如需了解断离肢体内血管床的损伤情况，可用肝素盐水自主要动脉断口处注入。若冲洗时阻力大，静脉流出的液体不多；或冲洗的液体可以从破裂处漏出，引起局部组织明显膨胀或弥漫性肿胀，则提示血管可能有阻塞或破裂。
骨胳固定： 骨胳支架的修复是再植手术的第一步。根据软组织的对合情况，将骨端切除一部分，一般在缩短骨端后均采取内固定(图2)。内固定的方法要简便迅速，确切稳固，便利愈合。一般常用螺丝钉贯穿固定、不同形式的髓内针固定。经干骺端的断离，可将骨干插入骺端，并用螺丝钉贯穿固定，或用不锈钢针作交叉固定。少数情况下也可用钢板螺丝钉固定。

图2 骨内固定法

血液循环的重建： (1)血管的检查和清创： 吻合小血管前，应对主要血管情况作进一步的详细检查。血管损伤的标志是血管壁中有血肿存在；内膜粗糙、破裂，有血栓紧紧粘附，或与管壁分离，注入液体时血管壁层出现膨胀等。在切除损伤的血管后，应在手术显微镜下仔细检查血管断口和管腔口的内膜是否光滑完整。如有内膜损伤情况，则应继续切除一段，直至内膜光滑完整为止。然而，血管内膜损伤也可存在于远离断离部位处，应根据局部皮肤的损伤及骨折的情况，血管冲洗时的阻力和局部肿胀等情况来判断，必要时可切开皮肤探查。如果切除后血管缺损过多，不能行对端吻合，则可考虑血管移植以修复缺损，切不可为保持长度而将损伤的血管勉强进行吻合。但过长的血管也应切除，否则在缝合后会引起血管扭曲，影响血流通畅。血管断口处的外膜应剪除，使在缝合时距管口1～2mm内不致有外膜带入血管腔，但不需剥离或剪除过多。
(2)血管的冲洗： 血管清创后，用12.5u/ml肝素等渗盐水溶液冲洗血管断口，去除断口处可能存在的凝血块。一般不需作灌流性冲洗，除非断离时间较久，或需检查远侧血管床的完整性与通畅情况，可用光滑的平头针从动脉内注入肝素溶液。如主要静脉回流很少，而患肢局部肿胀，表示血管有阻塞或破裂的可能，应将该部切开探查，作血管修补或结扎。对血管分叉处的骑跨式动脉阻塞，如血块阻塞于肱动脉之尺、桡动脉分叉处，或腘动脉之胫前、后动脉分叉处，可自肱动脉或胭动脉插入一条塑料管将血块吸出。必要时可分别在肢体的远侧切开，显露桡动脉或胫前动脉，向近侧插入塑料管，加压注入肝素盐水溶液，作向心性冲洗。血管腔冲洗的手法必须轻柔，以防损伤血管内膜。
对于肢体近侧残端的血管，也可用上述方法处理，直至暂时阻断血流的血管夹放松时，有血液迅速而有力地喷出为止。这是近端动脉通畅的主要标志，表明动脉的血压是良好的，管腔内没有栓子，也没有痉挛，预示着在动脉缝接后，远侧肢体将能得到良好的血液灌流。近侧残端的静脉，在需要时亦可用平头针试行注入肝素盐水，探索血管腔的通畅情况。正常静脉在注入时应无阻力，预示在缝接后可有良好的静脉血回流。
(3)血管周围软组织床的修复： 在未作血管吻合前，应先将血管深侧软组织作必要的缝合。这样可使吻合的血管不致回缩，减少血管吻合时的张力，便于吻合； 也使血管缝合后周围没有死腔，并使缝接的血管不与下面的骨组织和内固定物直接接触。
(4)血管缝合的比例应静脉多于动脉： 断肢再植的血管吻合应使动脉血液供应和静脉血回流保持平衡，如两者之间失去平衡，会导致肢体血循环障碍，影响再植肢体的存活。由于肢体动脉压高于静脉压，因此，如血流畅通，单位面积的动脉流量就远较静脉流量为多。如吻合相同口径的动脉和静脉，肢体静脉血回流就显得不足，使再植肢体的静脉压增高，这是导致手术后肢体肿胀的主要原因之一。为保证血液循环的平衡，缝接的静脉应多于动脉。动脉和静脉的比例至少应在1∶1.5以上，否则肢体再植后会发生肿胀。另外，肢体的静脉有很多的瓣膜，使静脉的血流保持一定的方向。在手足部，静脉的流向主要是从深静脉流向浅静脉，从远心侧流向近心侧。所以，在断肢再植时，还应注意深浅静脉缝合的适当比例。如在腕或踝部的断离，主要是缝合浅静脉。如单纯缝合深静脉，因静脉血不能倒流，常会引起浅静脉的郁血，严重者可发生皮肤郁血性坏死。如在小腿或前臂中段断离，若只缝合较粗的浅静脉，而忽视缝合动脉的伴行静脉，就会引起腕或踝部以上一段的深部组织的静脉血回流障碍。如深浅静脉交通支同时遭到破坏，则可以引起再植肢体近段深部组织的郁血坏死。所以，在再植手术时，除了缝合主要浅静脉之外，必须同时缝合1～2条深静脉。如深静脉不能对端缝合时，也可将远端的深静脉与浅静脉作对端缝合或端侧缝合。
(5)血管缝合的顺序： 如肢体断离时间较短，损伤程度轻，断离的平面较高，宜先缝合静脉。这样可以在缝合动脉后，大部分血液即能由静脉回收，防止静脉血的郁积，减少失血量，并有一个清楚的手术野。然而，对于断离时间长，创伤严重的肢体，可能有较多毒素或静脉中的血栓在静脉接通后回收，出现毒性反应或肺栓塞。但是，只要在缝合血管前，对远端肢体血管腔进行多次大量肝素盐水冲洗，以上情况并不是不可以避免的。先接动脉，虽然可以使断离肢体的组织能较早地获得新鲜血液的灌流，但失血量多，可能引起出血性休克。而且在缝接静脉时，需阻断静脉，容易出现再植肢体肿胀；如阻断动脉，容易引起动脉吻合口的血栓形成。因此，可先缝接一根静脉，一根动脉，使再植肢体建立血循环后，再继续缝接其他的动脉与静脉。
(6)小血管吻合方法： 目前多采用缝合法，可适用于各种不同口径的小血管。一般应用两定点(图3)或三定点的连续贯穿缝合(图4)或间断贯穿缝合(图5)。褥式缝合容易引起管腔狭窄，不宜采用。股动脉与肱动脉用6“0”～7“0”的无损伤针线，桡动脉和尺动脉则用8“⁰”～9“0”的无损伤针线。每一针间的距离（简称针距）和缝针与血管边缘的距离（简称边距）随血管的口径而不同，但一般不宜超过0.5mm。缝针应均匀地贯穿血管壁各层，并注意血管内膜的轻度外翻和良好对接，保持内膜光滑、完整，避免缝合时缝针误将血管外膜带入血管腔。如缝合精细、准确，在放开止血夹后，一般不发生严重的漏血现象。对少量渗血，只需盖上一块温热盐水纱布3～5分钟即可止住。应避免不必要的加补缝线。缝合时，宜用肝素等渗盐水滴注创面，经常保持血管壁湿润。对于直径小于1.5mm者，为能达到准确对合，避免狭窄，以间断缝合为宜。小儿的血管不采用连续缝合，以免在成长过程中引起血管狭窄。对于口径小、管壁薄的小静脉，亦可应用内支架的方法缝合。

图3 血管两定点连续贯穿缝合法

图4 血管三定点连续贯穿缝合法

图5 血管间断贯穿缝合法

(7)血管缺损的修复： 如果血管直径大于2mm，缺损不超过2cm，而又是在关节附近，则可凭借关节的屈曲，做到对端吻合。过多的血管缺损则需作血管交叉缝合，自体小动脉或小静脉移植来修复。临床上以应用自体静脉移植为多。应选择口径相似而无病变的静脉。曲张或硬化的皮下静脉不宜采用。一般上肢以取头静脉或贵要静脉，下肢取大隐静脉或小隐静脉为宜，亦可取足背或手背的浅静脉。根据血管缺损与分叉的情况，切取形状相似的静脉，长度应略长于缺损的距离。取下的静脉由于剥离的刺激，管壁多呈痉挛。宜在缝合前，应用12.5u/ml肝素盐水溶液加压注入静脉腔内，作全长的扩张，解除痉挛。如果用静脉代替动脉则必须倒置。人造血管在断肢再植中不宜应用。
(8)血循环恢复情况的判断： 血管吻合完成后，松去阻断的血管夹，血液循环应立即恢复。良好的血液循环应出现下列征象： 吻合口远侧的动脉可以摸到搏动，包括肢体远端的动脉搏动。吻合的静脉充盈，不断有血液自再植肢体向心脏回流。再植肢体皮肤红润，毛细血管充盈时间不超过2秒钟。再植肢体的皮肤温度逐渐上升。然而，由于创面未缝合，血管外露，温度不可能立即与再植肢体近端皮温相同，但只要比吻合前温度有所升高，就是一个血液循环良好的指标。如对血循环有怀疑，上述征象又不能肯定时，可以在指（趾）端以粗针或尖刀刺一小口，如不断有鲜血溢出，则表明动脉供血是良好的。反之，如无渗血，则表示动脉供血受阻。如渗血较快，先为紫黑色，以后逐渐转红，而肢体又渐出现肿胀者，表示动脉通畅而静脉回流有阻塞。如有后两种征象出现，应迅速探查，找出原因，及时处理，才能保证再植肢体的存活。
(9)血循环障碍的原因及处理方法： 血管刚吻合后即出现的血循环障碍，主要原因为
❶血容量不足。肢体断离后，尤其是高位断离，以及清创时会有较多量的失血，经输血补液，以及机体的代偿，虽然可以得到一定程度的纠正，但在血管缝合后，再植的肢体需要大量的血液去充盈，可导致循环血容量迅速下降，若全身血容量不足，不能维持正常灌流所需的压力，容易引起血管痉挛甚至吻合口血栓形成。故在放开阻断动脉的血管夹前，必须有充分估计，事先补给足够的血容量。
❷血管痉挛： 在修复血管前后常会遇到血管痉挛。血管痉挛可发生于近侧端，也可发生于断离肢体中的血管。静脉和动脉都可发生。血管痉挛的原因，可由于对创伤的机械刺激和控制出血的自然防御反应，血容量不足以及温度或药物的影响。顽固的痉挛常给手术带来很大困难。或使已吻合的血管容易发生血栓，甚至使再植失败。遇有血管持续痉挛时，应先找出原因并给予适当处理。如补足血容量、热敷、禁用收缩血管的升压药物或应用交感神经对抗药和平滑肌松弛药物，局部可滴以6%硫酸镁或2%利多卡因。但如以上措施无效，可以细小、光滑的微型直止血钳插入血管断端，作轻柔的持续扩张，此法能解除小动脉的痉挛，但不可扩张过度，以致损伤内膜。亦可用平头针插入血管断端，在逐段压迫管腔下注入肝素盐水作封闭性的机械液压扩张(图6)。如血管已吻合完毕，则可用细尖头针自血管壁刺入管腔，同样进行逐段液压扩张。此法往往能收到满意的效果。
❸血栓形成： 多由于血管清创不够彻底，操作时损伤血管内膜，缝合不够平整或有外膜带入管腔所致。由于距吻合完成的时间不长，所形成的血栓较软不易扪出，且有时只造成管腔的部分阻塞，血流仍可部分通过，勒血试验时血管仍可充盈，以致易误认为血管痉挛。如果血栓形成于距吻合口稍远处，则更不易发现。因此，血管吻合后如出现血循环障碍，勒血试验充盈较慢，按血管痉挛处理无效，或只有短期的好转者，应考虑血栓形成的可能，此时以打开吻合口探查为妥。如有血栓形成，往往需切除一段血管，重新吻合。

图6 机械方法解除血管痉挛

肌肉与肌腱的缝合： 早期修复有利于主动进行肢体各关节的锻炼，尽早恢复肢体功能，还有利于骨折愈合，如果发现支配某肌肉的神经有损伤，而且估计以后无法修复者，应考虑将该肌肉切除。这样可减少筋膜间隙内的组织，从而减轻手术后的肿胀。功能较不重要的肌肉，可不予缝合。对于肢体挫裂伤严重，断肢缺血时间较长，或有血管被深筋膜的边缘压迫可能时，应沿肢体纵轴切开深筋膜。
神经修复： 在断肢再植中，早期神经修复，一方面显露较清楚，另一方面还可以借助于骨胳的缩短，使神经断端在没有张力的情况下良好对合，对于神经的改道也较晚期方便。因此，在一般情况下，神经修复应争取尽可能在再植手术时一次完成。
皮肤覆盖： 应争取一期闭合伤口。整齐切割伤，皮肤的缝合口常环绕肢体一圈，宜常规作几个与原伤口成60°角的斜形小切口，作“Z”字形整形缝合，以预防后期的环状瘢痕挛缩，有皮肤缺损者，需用断层皮片移植来覆盖创面。
再植手术后，若应用全身抗凝药物治疗，在创面和皮片之间，很容易形成血肿影响愈合。应注意结扎出血点与匀称的加压包扎，有肌腱与神经等组织暴露者，如果再植肢体的血循环良好，可考虑作皮瓣移植。在缝合皮肤切口前，应在各筋膜间隙放置橡皮片引流。
断指再植技术要点 清创术： 在切除失去生活力组织的同时，要细心分离并准确标记回缩在皮下组织中的动、静脉以备缝接。清创术一般分两组按以下步骤进行。
(1)皮肤与皮下组织的修剪： 失去生活力或挫伤的皮缘需切除。一般整齐切伤约切去皮缘1mm左右，同时需细心地去除异物。
(2)骨端的切除： 骨端切除的长度应使软组织能对合为原则，一般整齐切伤，骨端远近侧各需切除2～3mm。
(3)肌腱断端的处理： 先修整指伸肌腱的断端。对于指屈肌腱，宜先切开断端的部分腱鞘，然后屈曲指间关节，肌腱远侧断端即可自腱鞘中伸出。近侧断端往往回缩较多，可以屈曲腕关节，往远端挤压前臂肌腹，即可自腱鞘中突出。修整断端后，远近侧分别作“8”字形缝合，但不予结扎。对于撕裂伤所致的断指，其肌腱多自与肌腹交界处撕断，则可切除其损伤的断端。
(4)指动脉和指静脉的分离： 分离血管宜在手术显微镜下进行。主要的指静脉紧贴于真皮下。由于断离后没有血液充盈，管腔瘪缩，不易与周围组织相区别，有时寻找比较困难。应用以下方法可较容易找到。
❶根据静脉的解剖部位与健侧对比，多数主要的静脉位于手指背侧皮下，少数位于掌侧皮下。经过清洗以后，手指断面皮下软组织中有暗红色的点状血迹，点状的中心往往是静脉断口所在的部位。将断离的手指作向心侧的按压，在残留在手指内的血液溢出处往往是静脉的开口处。在清创切除皮肤边缘时，可用锐利的尖头刀片细心切开皮肤，轻轻剥向断面。在被切开创面的皮下组织中，即可显露静脉。应用肝素盐水从动脉灌入冲洗时，在皮下有液体流出的地方，常可看到静脉的断口。
❷主要的指动脉位于屈肌腱鞘的两侧，骨皮韧带的掌面，掌侧指神经的背侧，位置比较恒定。找寻指动脉时，可先找出掌侧指神经，然后轻轻拉出，在其背侧即可找到指动脉。如血管神经回缩较深，不易在断面找到，可在指侧纵形切开皮肤与骨皮韧带，再用上述方法寻找。近端指动脉除可用同样方法寻找外，还可以借助于指动脉的搏动，比较容易找到。血管找到后，初步修整血管外膜，并在血管断口缝吊一针，或用细线套在血管的一个分支作为标记，留作冲洗或缝合用。
(5)血管的冲洗： 整齐切伤所引起的断指，除血管断口外，一般不作血管内灌洗。对于不整齐的断指，或断指内可能存在血管破裂者，可选择条件较差的指动脉，在其断口上缝吊一针，以作牵引，或用尖头镊夹住指动脉断口，轻轻插入平头冲洗针于血管腔中，注入12.5u/ml的肝素生理盐水冲洗血管床，以明确远侧血管床的完整与否，保证缝通主要血管后即能建立血液循环。在清创与冲洗后，按各手指功能的重要程度依次缝接。暂时不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。
骨支架的修复： 一般应用直径1mm的不锈钢针作髓腔内固定或交叉式固定。经过关节的断离，作功能位关节融合术，骨固定后，应将骨膜和两侧屈肌腱鞘附着处的组织对合并缝合。这样可防止骨端的扭转并有助于骨折愈合。
肌腱的缝合： 指伸肌腱均做一期缝合。近节断离时，应同时缝合伸肌腱的中央部和侧腱束； 在中节缝合侧腱束的延伸部。对指屈肌腱以前一般不做早期修复，只缝合其腱鞘，待骨折愈合后再行游离肌腱移植。近年来，也采用一期缝合。将清创时在肌腱断端所留缝线拉拢，使肌腱良好对合后予以结扎即可。这种方法可以避免再次手术，并能进行早期锻炼，获得良好的功能恢复。对于断离平面位于指浅屈肌腱附着处的远侧者，则可将指深屈肌腱的远端做肌腱固定术。
血液循环的重建： 缝接血管前，应一次静脉注射肝素每公斤体重1mg，以防止在缝接小血管时，因暂时阻断血流而引起小血管的血栓形成。但在应用肝素前， 必须排除内脏损伤、严重肝脏疾病和血液病等情况，否则会引起严重后果，甚至危及生命。手指血管的清创和缝合应在手术显微镜下进行。放大倍数宜在10倍左右。
(1)血管清创： 血管缝合前，必须将损伤部分彻底切除。否则，即使缝合良好，也会发生血栓而导致手术失败。静脉近侧应有血液渗出，如有需要，可用肝素盐水试行冲洗，以证实静脉通畅。动脉近侧断口必须能有力地喷血。如果无喷血或喷血无力，应寻找其原因并作相应处理。例如补足血容量，解除血管痉挛等。有时因创伤性肿胀致骨皮韧带或蚓状肌管压迫指动脉而引起，应纵向切开韧带或蚓状肌管，以解除其压迫。单个断指或多个断指的第一个手指再植，可在气囊止血带阻断血流下进行，其余手指的再植则应在止血夹阻断血流下进行。(2)血管缝合的数量和顺序： 一般缝合一条指动脉和两条指静脉并保持其血流通畅，手指即可存活。如能缝合两条以上的动、静脉则更好，但必须注意不能单纯追求缝合的数量多，更重要的是缝合的质量。为了减少手术野的血污，使操作顺利，通常先缝合静脉，然后再缝合动脉。
(3)血管的缝合： 邻近血管断口的外膜旁组织应细心修剪，通常以血管镊夹住外膜旁组织尽量向远端拉出，沿血管口剪除，任其回缩。切去的长度以缝合时不致将其带入血管腔为原则，不宜过多。血管下可衬以淡黄色硅橡胶薄膜，使手术区有一个明朗清晰的背景，缝线也不会粘附在组织上，便于打结。静脉管壁较薄，断口往往瘪缩。缝合时，常需用肝素盐水冲洗，使断口张开，便于辨认和进针。动脉管壁较厚，断口紧缩，可用血管镊伸入管腔作轻柔扩张，用9“0”～11“0”单丝尼龙无创伤针线作间断缝合，针距约为0.5mm，边距约为0.4mm，根据血管口径大小缝合6～8针。吻合口如有轻度渗漏，可用棉球轻压，或用硅橡胶薄膜包裹片刻即可止血。对于血管有缺损不能对端缝合者，一般采用自体静脉移植来修复。对于撕裂性长段动脉缺损，可采用邻指动脉带蒂转移。有时因限于血管条件，只能修复一条动脉和一条静脉，或甚至连一条静脉也不能保持通畅，此时再植手指往往发生郁血肿胀，手指组织的内在压力增高至一定程度就会影响动脉的输入，威胁手指存活。对此可在缝接指动脉对侧的指端作长5mm的小切口，让淤积的血液引流出来，手指尚可存活。滴血速度可根据手指皮肤的温度和颜色来调节。手指皮肤温度低，颜色发紫，则滴血应加快。若手指皮肤温度与健侧相近，虽有肿胀或轻度青紫，也可不必滴血，或予间歇性滴血。滴血时失血量可能较多，应精确记录，及时给予等量补给。
神经的缝合： 在无张力的情况下，只需缝合掌侧指神经的外膜2～3针即可。
皮肤的缝合： 要求做到准确对合，不宜缝得过紧过密，以避免血管受压迫。为防止日后发生环状瘢痕挛缩，可进行“Z”形皮瓣换位缝合。对于指侧纵行延伸切口，只要缝接的动脉不暴露，可以不予缝合。缺皮创面应用皮片复盖。
断肢（指）再植的术后处理 应注意观察全身和局部血循环情况，合理应用抗痉和抗凝药物，预防和治疗再植肢体的肿胀和术后感染均至属重要。
全身情况的观察及处理： 肢体断离可以合并其他脏器损伤，即使单纯肢体断离，也足以引起全身性的反应，甚至危及生命。因此，术后对病员全身情况的观察是极其重要的。
(1)血容量不足： 断肢再植病员的失血量，因断离的平面与性质而异。平面愈高，失血量亦愈多。根据统计资料，肢体完全或大部断离的病员，在再植手术当天的输血量，大腿断离平均需7500ml，小腿断离平均需4500ml，足踝部断离平均需2040ml，上臂断离最少约需1500ml。最多者达10,800ml，平均为4000ml。前臂断离平均需3300ml，手腕与手掌部断离平均需2100ml。所以可根据断离平面作初步估计，输入全血。并在术后密切观察病员的脉搏与血压情况，保持收缩压在100mmHg以上，如有下降应判明原因，如血容量不足，应及时输血。中心静脉压的测定，对严重创伤并发休克时的血容量估计有重要意义。正常中心静脉压为10～15cmH2O，严重创伤与失血的病员，其中心静脉压可降至零。输血后，中心静脉压即回升。临床上可按需要重复测定，作为调节输血补液速度的依据。此外，血浆比重的测定，周围血象的检查以及应用同位素³²P或⁵¹Cr标记的红细胞来测定血容量也都有一定价值。
(2)急性肾功能衰竭： 高位的断肢如肩部、上臂或大腿断离的病员，创伤严重，容易发生急性肾功能衰竭，危及生命。引起断肢病员急性肾功能衰竭的主要原因有低血压、肢体的挤压伤、肢体缺血时间长、清创术不彻底、肢体并发感染、血管收缩性升压药物的应用等，如处理不当，就可能很快产生急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭时，尿量显著减少，日排出量多在400ml以下，即每小时少于15ml。少数病人尿量虽不减少，但尿比重固定于1.010，非蛋白氮迅速上升，肌酐可上升至5～20mg%，称无少尿性急性肾功能衰竭。同时有代谢产物积聚，产生明显的氮质血症，代谢性酸中毒和高血钾。预防措施为补充血容量，及时纠正休克。肢体断离的平面较高，血循环中断时间较长者，再植后应行预防性深筋膜切开减压。避免或减少对肾脏有害药物的应用。早期诊断，早期治疗。当急性肾功能衰竭一旦发生，应立即限制水分，控制高血钾，解除酸中毒和氮质血症。此外，应特别注意控制创面感染和防止毒素吸收。由于急性肾功能衰竭有自限性，通过处理，若能安全渡过10～21天，即可自愈。(3)脂肪栓塞： 较少见，但可很严重。一般发生于多发性的损伤或长骨骨折的病员。严重性应根据脂肪栓塞的量而不同，较多见的是不出现症状的轻度或中度肺部脂肪栓塞。临床上可分为以下三类：
❶暴发型。出现局部或全身抽搐，逐渐转入昏迷，常在术后24～48小时内死亡。诊断比较困难，易被误认为脑损伤或不可逆性休克所致。
❷标准型。典型症状为体温升高，心跳加快，呼吸急促，嗜睡、烦躁、谵妄、最后昏迷，并可有去大脑样强直等神经症状。伤后2～3日，胸前、腋下、颈基部等皮肤较薄处皮内可出现淤点。该处如作病理切片，可见有脂肪栓塞。结膜下、眼底与口咽部粘膜均可能出现出血点，有时被误诊为败血症。
❸不全型。脂肪栓塞量少，症状轻微或不典型，所以临床上不易发现，常被认为是血肿吸收所引起的反应。除临床表现外，尿中可出现游离脂肪，痰中可检得直径大于10～12μm的脂肪球，血内亦可检得游离脂肪滴，且血浆脂酶含量增加，胸部摄片可有下雪状阴影，脑电图亦可有异常表现。创伤病人应避免不必要的搬运，及时给氧和抗休克治疗，是预防脂肪栓塞的有效措施。可应用低分子右旋糖酐和肝素等治疗。
局部血循环的观察： 肢体再植后，应严密观察，以便及早发现血循环障碍，并找出原因，迅速解决。如不能及时发现变化，则几小时的拖延，可能形成不可挽回的血循环危象和组织变性。因此，再植后应有特别护理，细致观察，及时处理。再植后血循环正常的肢体，皮肤和指甲颜色红润，皱纹明显，指腹丰满。肢体抬高5～10分钟后放平，应在45～60秒内变红。用手指压迫皮肤或指甲，颜色即变苍白，移去手指2～3秒内即转为粉红，表示毛细血管充盈时间正常。肢体皮肤温度在室温20℃的环境中，常较健肢对称点的温度高1～2℃。肢体远端动脉搏动可明显触及。针刺指端或在指侧作5～10mm的皮肤小切口，应有鲜红的血液不断自行流出。血液循环障碍时，皮肤与指甲变苍白，指腹塌陷，皮肤皱纹加深，抬高肢体时出现花斑，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，皮肤温度下降，指端针刺或切口渗血减少或不出血，表示动脉受阻。若皮肤与指甲发紫，指腹膨胀发硬，皮肤皱纹不明显或消失，抬高肢体不出现花斑，毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在，皮肤温度下降，针刺指端渗血较多，色紫黑，则表示静脉受阻。
抗痉药物的应用： 血管痉挛在断肢再植手术中和手术后并不少见，尤其是断指再植，因为血管细，容易发生痉挛，使管腔闭塞。解除血管痉挛的方法包括补足血容量，局部加温，痉挛血管的液压扩张，颈交感神经节的封闭，臂丛阻滞以及应用抗痉药物等。抗痉药物种类较多，主要有交感神经解痉药与平滑肌放松药两大类。前者如罂粟碱、普鲁卡因、氯丙嗪等；后者有烟酸肌醇酯、妥拉苏林、烟草酸、毛冬青等。局部应用则以6%硫酸镁效果较为明显。
抗凝药物的应用： 近年来，由于显微外科的进一步开展，缝合直径1mm左右小血管的通畅率已接近100%，因此，在断指再植手术中，一般已不再应用抗凝治疗，只在缝合小血管前给予静脉注射肝素一次。除非个别静脉挫伤严重，或静脉回流不足需作指端切开滴血引流以维持血液循环者，才给予全身肝素化。常用的抗凝药物有：
(1)肝素： 抗凝效果明显，作用迅速，消失亦快。它具有抗凝血质与抗凝血酵素作用，并能减少血小板的粘着性。无毒性，可重复使用，但容易引起出血、患肢肿胀，应用时应注意。一般均作静脉注射，每日用量为200～300mg，加在5%葡萄糖溶液1000ml内作静脉持续性滴注，亦可每4～6小时静脉注射50～100mg。一般应维持凝血时间(Lee-White氏法)为正常人的2～3倍。若使用过量，出现并发症，可用鱼精蛋白中和。近年来也有人主张小剂量应用肝素者，认为效果满意，也较安全。
(2)右旋糖酐： 主要作用是使红细胞与血管内皮细胞表面的阴电荷增加，相互排斥，使红细胞互相凝集的作用和红细胞与血管壁的附着作用减少，同时亦使血液的粘稠度降低，增加血液的流速。一般应用低分子量(平均分子量为20,000～41,000)的右旋糖酐，用量为每天每公斤体重1～2g，溶于等渗盐水或5%葡萄糖溶液中，配成浓度为6～10%的溶液，作持续静脉滴注。可连续应用数天，并不发生毒性反应，是预防小血管血栓形成的有效药物。
(3)双香豆素类药物： 主要作用是抑制肝脏产生凝血酶原。作用慢，在24～48小时后才起作用，但维持时间较久。可由肠道吸收，适宜口服。用药量应参照每日凝血酶原时间来决定，一般以维持在正常人的20～30%为最理想。双香豆素开始二天每日用150～200mg，以后每天维持量为25～50mg。如凝血酶原时间减至正常人的10～20%，服药量应减半，减至10%以下则停止服药。达30～40%则按维持量加倍服用。新双香豆素作用出现与消失均较双香豆素快，如新抗凝片(Sintrom)服药后24～48小时即产生最高效力，停药后即迅速降低，副作用较少，毒性低。第一天16～28mg，第二天以后给2～10mg，对有出血倾向的活动性溃疡病、血友病及肝肾病人免用。
(4)溶纤维蛋白酶类药物： 这类药物有链激酶、血浆酶等。其作用迅速，能直接溶解新鲜血块内的纤维蛋白素，尤其对早期的，手术不能达到的小血管血栓的溶解有效。但对形成后72小时以上的血块则无效，因为48小时后，血块表面已有管腔的内皮细胞覆盖。对于肢体再植的病人，应用这类药物后会使吻合口溶解，引起出血，并严重地影响组织愈合，所以在再植手术后的早期不宜采用，如血栓形成在再植手术后数天发生，则可酌情应用。近年来，一种新的纤维蛋白溶解药尿激酶已在临床得到应用。尿激酶具有效果好，反应小，出血的危险性小的优点，因此能用于手术中或有出血危险的病人。常与肝素合并应用，对于静脉血栓和毛细血管中的微小血栓尤为有效。
(5) 乙酰水杨酸（阿斯匹林）: 能减少血液中血小板的粘附聚集，降低血细胞的凝集作用，改善微循环。常用剂量为每日3g，分3次给药。与潘生丁合用，能起协同的加强作用。
再植肢体肿胀的预防与治疗： 断肢再植后，再植肢体可能发生进行性肿胀。如肢体肿胀不断增加，会首先压迫毛细血管与静脉，引起组织缺氧。静脉回流受阻，更促使肿胀增加，形成恶性循环。再植肢体组织间隙的压力增高至与动脉压相等时，则动脉血不能再灌流组织，严重影响肢体的存活。所以，手术后应密切注意肿胀的发展，针对原因作相应的处理：
(1)静脉回流不足： 预防措施主要在于吻合足够数量的静脉，并保持通畅。缝合创口时，应将深筋膜和肌腱的环状支持带常规切开，以防肿胀压迫。在发生静脉回流不足时，可先检查有无绷带或石膏压迫。如静脉有血栓形成，应取出血栓，或切除后重行吻合。如吻合的静脉过长、扭曲，应将过长的静脉适当切除，重新吻合，或进行静脉改道。对于浅静脉，因软组织肿胀使其移位、成角而又受交通支的牵拉者，应将引起牵拉原因的深浅交通支结扎分离，以消除成角移位。
(2)坏死组织存留： 多因断面清创不彻底所致，可引起周围组织的炎性反应或反应性肿胀。一旦感染，必须及时切开引流，待坏死组织界限清楚，尽量切除坏死组织，并积极控制感染，再植肢体有可能存活。
(3)血肿： 在清创与再植手术时，应细致地结扎各出血点与所有不作吻合的血管断口。注意消灭死腔和放置引流。如果术后形成血肿而已压迫静脉，应及时拆除部分缝线，清除血肿、引流和细致地止血。已发生血肿和血液渗出者，术后不能用抗凝药物。
(4) 断离肢体缺氧： 断离肢体如有较长时间的缺血，组织细胞缺氧，细胞膜通透性改变，组织发生水肿，毛细血管床的阻力增加，引起微循环障碍。在小腿或前臂等肌肉丰富的部位，周围包围有密闭的筋膜，发生缺氧性水肿或微循环障碍比其他部位严重。临床上动脉主干的搏动常仍存在，但肢体发硬，皮肤温度下降明显，切开皮肤仍可有出血，易被忽视。所以再植手术必须争取时间，尽早进行。此外，用降温来减低氧消耗和代谢，可有效地减轻断肢缺氧。手术后一旦发生缺氧性肿胀，应即沿肢体纵轴切开筋膜，并采用能量合剂、白蛋白、高压氧等治疗措施，可减少肌肉坏死。
(5)创面感染： 创面感染可引起邻近的浅静脉血栓性静脉炎，使静脉回流受阻，再植肢体发生肿胀。感染早期，如及时发现并控制创面感染，血栓性静脉炎是可以避免的。
(6)体位不当： 如果再植肢体长久置于比心脏低的位置，或病人长时间侧卧于伤侧，均可加重再植肢体的肿胀。只要保持正确的体位，并做适当的被动活动，这类肿胀是完全可以预防的。
感染的预防和处理： 创面感染主要在于预防。术前重视断肢的保存与残端的保护，手术时细致、彻底的清创。发生感染时，对局部创面主要应依靠正确的外科治疗，全身选用合适的抗生素。
再植肢体解脱的指征 (1)肢体再植后，因血管痉挛或血栓形成等原因，出现血液循环障碍，虽经努力，肢体已出现变性坏死征象而无法挽救者，应解脱。
(2) 因缺血时间过长，肌肉等组织广泛坏死液化，骨、神经等重要组织暴露，创面难以愈合，即使经长期换药和多次手术，创面有可能愈合，但功能也难以恢复。虽然肢体尚有可能存活，亦可考虑解脱。
(3) 肢体再植处发生感染，组织坏死液化，吻合的血管浸泡在脓液中，导致血管壁坏死，破裂出血。此种情况下，血管往往难以再修复。即使再予修复，也容易引起血栓形成和再出血，甚至引起败血症。对于平面较高，口径较大的血管出血，如不及时抢救，会危及病人生命。故应立即将出血的血管结扎。如此时侧支循环尚未形成，血管结扎后出现肢体血液循环障碍者，应予解脱。
(4)再植肢体严重感染，虽经积极治疗，仍不能控制，引起败血症或中毒性心肌炎，危及病人生命者，应解脱。
(5)再植肢体因缺血时间过长，或受严重挤压伤；再植肢体血运差或肌肉广泛坏死，产生急性肾功能衰竭，经积极治疗后无改善者，应解脱。
再植肢体的功能恢复 使再植肢体恢复功能，是进行肢体再植的目的，也是评价再植手术是否成功的一项主要指标。
(1)物理疗法与功能操练： 对再植肢体的功能恢复是很有帮助的。早期应用可消除肿胀，解除血管痉挛，防止感染。在神经功能未恢复前，肢体不能主动活动时，物理疗法有改善血循环、延迟肌肉萎缩、防止关节强硬与减少瘢痕粘连等作用。理疗应尽早进行，术后第一天即可开始，若有活动性出血、血栓形成或伤口严重感染应暂缓理疗。断肢缺乏神经供应，皮肤营养差又无感觉应注意避免灼伤。重建的骨支架中，多含有金属内固定物，应注意选择适当的理疗。
各临床阶段物理疗法的应用有
❶为解除血管痉挛，改善血液循环，消除肿胀，应尽早在再植肢体远端应用微波照射，结合近端按摩和邻区红斑量紫外线照射。
❷为了防止感染，可局部采用强红斑量紫外线照射。
❸为防止关节强硬及延迟肌肉萎缩，在神经恢复前，可应用适量的超声、按摩，结合被动运动与太阳灯照射。神经恢复后，主要采用主动运动。低频脉冲电流防止肌肉萎缩的作用，在神经功能恢复前不很明显，但在神经功能恢复后，根据电诊断选择适当电流进行刺激疗法，有助于防止肌萎缩。
❹为了减少瘢痕粘连，应及早应用超声、按摩，结合被动运动及主动运动等，并可用旋涡浴或温水操练。蜡疗在断肢再植术后早期并不相宜，因为这种肢体血循环较差，肉芽增生阶段较长，而蜡疗在肉芽增生阶段施行，非但无效，反而促使肉芽更加生长。碘离子透入对浅表瘢痕粘连有一定效果，但对深层组织粘连效果不显著，而肢体再植后，主要为深层组织粘连，故不作常规应用。
(2)功能重建手术： 动脉血循环在后期可能已有部分侧支循环形成，应根据局部血循环情况而定。若动脉造影显示有丰富的侧支循环，则先行体位性或被动充血性侧支循环的训练。如再植肢体在功能锻炼时仍有疼痛、缺血或其他症状，则应根据动脉周围软组织的情况，决定是否应施行血管移植术或旁路移植术。静脉血循环在后期主要因断离平面的环状瘢痕挛缩，影响浅静脉回流，应细心将瘢痕切除，并沿再植肢体的挛缩线作2～3处“Z”形整形术，以解除绞窄，或行带蒂皮瓣植皮以松解瘢痕挛缩。晚期出血，一般多在血管吻合术后5～7天内发生。常因伤口感染，组织坏死，血管缺乏健康的软组织覆盖而引起。出血时，应立即将动脉近侧压住，紧急配血，在手术室内将出血的动脉于健康部分进行结扎。然后根据是否有足够的侧支循环形成，决定是否再通过健康组织作自体静脉旁路移植，或做截肢术。在后期，常因环形的瘢痕挛缩影响淋巴回流，使再植肢体远侧部出现象皮肿。应根据肿胀的程度，切除环形挛缩的瘢痕，行皮瓣植皮，使远侧肢体的淋巴管与近侧的淋巴管愈合与沟通，使再植肢体的淋巴液能获得良好的回流。或应用显微外科手术，将大网膜游离于肢体根部，或直接作淋巴管（或淋巴结）静脉吻合术。再植后如有骨缺损或不连接，应在局部没有感染，创面完全愈合2～3个月后才能进一步治疗。对于下肢的不等长，必要时可采用健侧下肢骨胳缩短或患肢骨胳的延长手术予以矫正。对儿童，还可酌情考虑骨骺阻滞、骨骺融合等手术。肌肉和肌腱的后期修复应早进行，但须在肢体肿胀消退后三周，皮肤创面完全愈合后进行。主要神经未能在再植手术时修复者，应待创面完全愈合，一般在再植术后一个月进行后期修复。早期已做缝合的神经，应根据其再生情况，决定是否要进行探查修复手术，但应争取在再植后一年内进行。
(3) 功能评定： 应在肢体功能最大限度恢复后进行，一般至少在一年以后，按以下四级评定： Ⅰ级——能恢复原工作，关节活动度达60%以上，感觉良好，肌力为4～5级；Ⅱ级——能进行适当工作，关节活动度达40%以上，主要神经的感觉存在，肌力为3～4级；Ⅲ级——有助于日常生活，关节活动度达30%以上，部分神经的感觉存在，肌力为3级；Ⅳ级——肢体存活，但功能几乎全部丧失。由于个别病人的断肢的损伤情况、功能恢复、工作性质等各不相同，上述标准还有不够完善处。
肢体的移位再植 两个或两个以上肢体完全断离，如不能原位再植，可将较完整的断肢改植于另一残端上，称肢体的移位再植。移位再植只能在一定条件下进行。断离的两个以上的肢体性质相似，由于损伤较重，不能做原位再植，如不予移位，则两个或两个以上肢体都失去再植条件，而移位后，至少有一个肢体可恢复不同程度的功能者。
手指的移位再植 拇指功能重要，如条件许可，应利用其他断指作移位再植，可以免除以后的拇指再造手术。如果一侧拇指粉碎，无法再植，另一侧上肢严重辗伤，或因无法修复的神经损伤而失去再植条件，但拇指或其它手指完好，可取其拇指或其他手指移植于另一侧。至于除拇指以外的其他手指的多个断离，也可利用移位再植，尽可能重建示指和中指(图7)。
下肢的移位再植 双下肢同时断离，如损伤严重，无法行原位再植，或需缩短过多，致再植后会严重降低身高者，可根据损伤情况，将较完整的断肢，移位再植在较长而能发挥较好功能的残端上，另一侧则装配义肢。
上肢的移位再植 上肢移位再植的条件与下肢相似，但肢体短缩对于上肢的重要性不如下肢，而神经和肌肉是否能很好修复却是应考虑的重要问题。
肢体移位再植技术 本手术中可能遇到下述情况：
❶血管数量不一，主要系指静脉而言。可以将条件差的多余静脉结扎。
❷血管位置不同，可将血管作适当的游离，使其能很好对合，便于缝合。但游离不能太多，以免血管扭曲，容易引起血栓形成。
❸血管口径不一，将管腔较细的血管予以扩张，或沿其纵轴方向作45°斜切成马蹄形。
❹神经位置不一，将神经游离后，一般多能缝合。如长度不足，可将骨端作适当缩短，一般不需作神经移植。
❺肌肉和肌腱位置不一，则应根据局部条件就近吻合。
❻肢体端面直径不一，可将较细的肢体作侧方皮肤切开或“Z”形成形术，或作成锯齿形对合。
❼手指长度问题，因手指比拇指要多一节，移位后往往要比原来的拇指长，如切除一节，则手指粗细与血管口径相差较多，效果较差，故一般不作过多的缩短。

图7 手指移位再植

本例多个手指断离，拇指压碎，不能再植。将环指再植于拇指残端代替拇指

a.再植前 b.移位再植后 c.再植后功能恢复情况

肢体段截再植 将原来因生有肿瘤需行截肢或广泛破坏的一段肢体截除，再将远侧未受侵犯的肢体再植于近侧端，从而既切除了病变，又保留了有功能的肢体，称肢体段截与再植。
肢体段截再植的条件
❶病变位于上肢，因上肢功能重要，假肢功能差，肢体缩短时功能影响不大。而下肢如缩短较多，则功能还不如假肢，故一般不用于下肢。
❷某些病例不能用一般的广泛切除来达到根治目的，而需截肢的上肢骨或软组织肿瘤。
❸肢体软组织环形破坏，瘢痕形成，皮肤、神经、血管、肌肉、肌腱以及骨等组织缺损或广泛粘连，远侧肢体无功能且难以修复者。
❹在彻底切除病变的基础上，有完好的远侧肢体可供再植，且估计能恢复一定功能者。
手术指征
❶原来需行截肢的，上肢恶性程度较低的骨肿瘤，如软骨肉瘤、巨细胞瘤Ⅲ级或病理虽为Ⅱ级，但肿瘤已穿破骨皮质而广泛浸润至软组织者。
❷一些不能单纯局部切除的软组织恶性肿瘤，如滑膜肉瘤、恶性血管内皮瘤、血管外皮瘤、恶性神经鞘膜瘤等。
❸局部切除后复发，再行局部切除不易彻底的骨或软组织肿瘤。
❹个别巨大的良性肿瘤，如软组织被广泛破坏，无法行局部切除或保留功能时，亦可酌情考虑。
❺肢体因外伤、感染等原因，造成环形组织缺损和瘢痕形成，难以恢复功能者。
❻对于恶性程度高的肿瘤，因有早期血行转移，一般不主张作此种手术。但如病人迫切要求保留肢体，且有有效的药物或其他措施配合应用，也可酌情考虑。
肢体段截再植技术要点
❶切除范围： 必须遵循恶性肿瘤手术切除的基本原则，对于骨恶瘤手术切除的基本原则，对于骨恶性肿瘤应将病变骨连同其浸润的周围软组织一起整块切除。恶性程度较轻者可在距离肿瘤上下各5cm左右处切除。被肿瘤侵犯的肌肉应自起止点整条切除，但如距肿瘤较远，或经病理检查无肿瘤侵犯者，亦可考虑保留并盘绕于皮下。但骨、神经、血管、肌肉的实际切除范围，除应根据肿瘤恶性程度与浸润范围外，还应配合术中切除边缘组织的病理检查来决定。如切端已有肿瘤侵犯，应考虑作更广泛切除或放弃再植。
❷防止肿瘤播散： 应尽量在空气止血带阻断下进行手术。如肿瘤位置较高，不能应用止血带时，应先分离阻断静脉与动脉以减少瘤细胞的播散机会。操作时必须避免挤压肿瘤或切入肿瘤。
❸肢体上下断面不等大时，可采用上下相对应的锯齿形皮肤切口以闭合创面。
手术类型 (1)肩胛部与上臂全截除再植： 将整个上臂连同肩胛骨一并切除，远端自肘关节解脱。再植时将尺骨鹰嘴以钢丝悬吊于锁骨端，胸大肌缝合于肱二头肌止点，斜方肌或背阔肌缝合于肱三头肌止点。神经血管切断者予以缝合，不切断者可盘绕于皮下。
(2)肩胛部与上臂近段截除再植： 手术与上述相似，但保留肘关节与肱骨下端，肱骨以钢丝固定于锁骨端(图8)。
(3)上臂全截除再植： 将上臂段自肩关节及肘关节解脱。尺骨鹰嘴以钢丝固定于锁骨端，胸大肌缝合于肱二头肌止点，斜方肌缝于肱三头肌止点。

图8 段截与再植

a.肱骨上端恶性巨细胞瘤，肿瘤穿破骨皮质浸润至周围软组织 b.将肩胛部与上臂近段连同肿瘤一起切除，远端肢体再植
(4)上臂部分截除再植： 切除病段后，根据切除部位作适当内固定。例如上段切除可将肱骨端以钢丝悬吊于锁骨，中段切除可将肱骨断端作成阶梯形，以1～2枚螺丝钉固定，下段切除可经尺骨鹰嘴将克氏针插入肱骨髓腔内作暂时性内固定，待软组织愈合后作早期功能锻炼，使形成假关节。肌肉在局部切除后仍可对端缝合，在切除后不能对端缝合时，可利用其他肌肉如胸大肌等转位修复。
(5)前臂全截除再植： 在肘与腕之间将肿瘤段肢体解脱切除，肱骨与腕骨以螺丝钉固定，肱二头肌与拇长屈肌腱及指深屈肌腱缝合，肱三头肌与拇长伸肌腱及指伸肌腱缝合，肱肌与拇短伸肌腱及拇长展肌腱缝合。
(6) 前臂部分截除再植： 病段肢体切除后，内固定需根据切除部位而定。上段切除后可将尺骨与肱骨以髓内针或螺丝钉固定于伸直位。中段切除后可将骨端作成阶梯形，以螺丝钉固定，下段切除后可将桡骨插入腕骨中，以螺丝钉固定。肌肉与肌腱多能行对端缝合，但近段切除者因前臂肌肉的肌腹都被切除，只能将前臂的伸屈肌腱分别与肱三头肌和肱二头肌缝合。

断肢再植

reattaching(/replantation of)a severed limb