整形外科手术

手术是整形外科的基本治疗手段，而组织移植又是整形外科手术的基本方法之一。整形外科治疗常常包括几个手术部位，需要分期进行，才能完成治疗全程。为了达到改善或恢复形态和功能的治疗目标，保证修复再造手术计划的顺利圆满实现，必须术前做好治疗的整体规划，手术的充分准备；术中取得良好的麻醉保证，顺应整形手术的特点和组织移植的成活规律，使用轻巧、精密、无创的手术器械，进行细致、准确、敏捷、符合无创无菌原则的基本技术操作；术后严密的观察和及时的处置。
整形外科手术术前准备
❶病历的采集和手术治疗方案的设计。整形外科疾患多在体表，可以直接观察触摸，诊断一般很少遇到困难，因此易于产生忽视病历记录的错误倾向，必须注意克服。询问病历时，应着重调查病损畸形的形成和演变过程，其所造成的身心两方面的障碍和痛苦，病人对治疗的主观期望等。对先天性畸形，还须详细追溯家族史，必要时应作遗传谱系调查。体格检查的重点，在于分析病损畸形构成的组织结构基础，以了解和准确判断是主要由于单纯组织的缺少、或错位、或过多、或几种情况兼有所致，以作为设计制订合理的修复手术方案的可靠根据。一般的修复原则为缺少者添补，错位者复位，过多者切除，但须善于和巧于运用组织，做到缺少不多者可以无需添补，过多的组织加以利用，而不轻易的切除。对须采用植皮手术而需皮量又较大的病人还须了解周身皮肤的质和量。化验检查，在于了解一般营养状况和重要脏器的机能。特殊检查，则视病情需要而定。病历中应附以简明线条图，有利于表明形象特点以补文字之不足。
❷图象记录。拍照黑白和彩色照片、幻灯片，特殊病例还可以录象、拍摄电影，或制作蜡质或石膏模型，以供反复观测，制订修复设计，并与术后对比，显示手术效果。图象记录为医疗、教学、科研的珍贵原始资料，应精心按步骤不遗漏的收集，并分类编号归档保管。
❸精神方面的准备。有缺损畸形的病人，除形态功能影响外，常伴有轻重不等的精神创伤，尤以儿童和青少年为甚。表现为焦虑不安，或抑郁悲观，且往往对治疗寄予不切实际的期望。对此种情况之甚者，不宜急于手术，应先作耐心细致的开导解释工作，俟逐渐树立了对伤残和治疗的实事求是态度后，再着手治疗。否则，难以正确、客观地评价或对待手术效果，因其超越现实的期望未能实现，反致失望，苦恼情绪愈益加重，难以获得预期的效果。
❹皮肤准备。整形外科有不少手术涉及大面积瘢痕，表面凸凹不平，常有窦道缝隙，故术前须重视皮肤的清洁及消毒准备。眉毛、睫毛再生缓慢，不应剃除或剪除。头发、胡须、腋毛、阴毛等一般均应剃净。术时需作为标志者，可只适当剪短。
❺手术野无菌巾的铺放。眼、耳、口、鼻等部位的整形手术，虽仅限于某一局部，也应将整个器官或全颜面部外露，以便于术中不时进行左右两侧的观察对比，求得修复的对称、和谐。
整形外科手术麻醉要求
❶整形外科选择性手术居多，有充裕时间作好各项准备工作，必须保证手术过程的平稳和麻醉的安全可靠。
❷局部浸润麻醉，引起组织肿胀变形，影响对形态的准确观察，故以形态为主的手术，应尽可能选用其他麻醉方法。
❸整形外科治疗，常需分几期手术完成，手术一般不需要达到肌肉充分松弛的深度麻醉，故全身麻醉以选用静脉麻醉法为好，不仅进入麻醉状态迅速，复苏时间短，反应小，痛苦少，不致产生对再次接受麻醉的恐惧，而且因很少有呕吐反应，可以避免面部手术创口的污染。
❹外伤畸形伴有瘢痕挛缩，常导致解剖关系的紊乱，或解剖部位活动度的限制，增加麻醉操作的难度。故要求麻醉医师熟练掌握几种入路，例如经口、经鼻气管内插管，经锁骨上、腋窝、肌间沟的几种臂丛麻醉法等，以便应付各种复杂情况。
❺整形手术往往需时较长，宜采用连续麻醉法（如连续硬膜外麻醉），以免单次麻醉失效后，后续麻醉操作受显露和体位等妨碍而发生困难。
整形外科基本手术器材 要求小巧、精密，组织创伤小。常备的基本手术器材包括：
❶短宽柄(3号) 手术刀柄，长窄柄(7号)手术刀柄，配备10#、11#、15#刀片；
❷直、弯小整形组织剪；
❸有齿、无齿整形手术镊，柄较宽，齿微细而锐利；
❹蚊式直、弯止血钳；
❺细小金属吸引管，质较软，稍有可弯性，用以随时吸除积血，保持手术野清晰，或防止血液流入呼吸道；
❻单齿和双齿皮肤拉钩；
❼双极电凝器，供止血之用；
❽直尺、分规、画笔用于测量、制定标志；
❾小持针器，持针面平滑无纹或纹浅而细，既能稳定持针，又便于代替用手结线，以利缩短手术时间；
❿各号缝针，3—0、5—0黑、白丝线；(11)布片或塑料薄膜片作设计和留型备查之用，大网眼细纱布用作压迫敷料包扎创口(图1)。

图1 整形外科基本手术器械
1,2,3. 刀柄和刀片； 4.小整形剪： 5.有齿整形镊；
6.金属吸引管； 7.皮肤拉钩； 8.持针器。

整形外科手术基本技术操作 包括切口、止血、剥离、缝合各步骤。
(1)整形外科手术格外讲究切口位置和走向的选择，因与愈合后的瘢痕质量、局部外形和功能恢复的效果紧密相关。切口的位置应参照下述各点选定：
❶郎格线。为Langer于1861年根据新鲜尸体周身皮肤张力的研究结果绘制出人体皮肤纹理的走向。顺纹理走向的切口或创缘，瘢痕的形成较不明显。
❷皮肤自然皱纹线，即表情线。皱纹线随年龄的增加而日益增深，呈现固定皱褶，尤以面部为显著。年轻时皱纹不明显，但每当蹙额、皱眉、挤眼、微笑等表情活动时即可清楚显露。切口或创缘缝合应顺此皱纹走向。自然皱纹线与郎格线不尽一致，不一致时应以前者为准。
❸轮廓线。如耳根、鼻侧、红唇与口唇皮肤的接合线、发际线、眉周缘、乳房侧下方的境界线等。沿这些线所作的切口较为隐蔽。
❹推挤试验。在皮肤松弛的部位，用拇指和示指于不同方向相向推挤皮肤，可见皮面上呈现纤细平行纹理，或出现不规则的菱形碎纹。选择切口方向应与平行纹理一致。
❺关节部位。切口应与关节面平行，不得以垂直方向纵越关节平面。必须跨越关节时，应经由关节的侧正中线，或将切口切成弧形或锯齿形，以免发生瘢痕挛缩，限制关节活动。
❻隐蔽切口。如经口腔或鼻腔内切口，以施行面颊深部的肿瘤或鼻部的整形手术，术后无创痕外露。但此种切口有时显露较差，且系污染创口，有发生术后感染可能(图2)。

图2 切口的选定
(1)郎格线；(2)皮肤自然皱纹线； (3)轮廓线； (4)推挤试验； (5)关节部位切口。

(2)整形外科手术以组织移植为基础者，术后继发出血形成血肿，是导致手术失败的常见原因之一，故术中必须进行细致完善的止血。毛细血管渗血可采用纱布压迫，或温热生理盐水纱布压敷法，避免不必要的结扎，以减少异物反应。小动静脉出血需用细丝线结扎，或电凝法止血。腔穴内渗血或难于结扎、电凝的出血，可用止血海绵填塞压迫。适当使用稀释肾上腺素溶液、加压敷料包扎，以及在对手术无妨害的条件下放置引流，都可作为辅助止血和防止血肿形成的措施。
(3)整形外科手术，往往需要剥离操作较多。除常用的锐剥离和钝剥离法外，更多采用锐钝相结合的劈裂剥离法(图3)。此法兼具锐钝两法之长，其操作要点为，牵紧皮肤切口创缘以锐利的刀片与剥离面相垂直（不是相平行）推剥组织，如此则疏松组织随刀片的行进而推开，粘连或强韧组织则发生阻挡，在辨清不致损伤重要组织或结构后，减小刀片角度以切断之，随作相应处置。剥离操作，准确掌握解剖层次甚为重要。恶性肿瘤的切除，必须采用锐剥离法，以免压挤组织促成瘤细胞的扩散转移。

图3 劈裂剥离法

(4)整形外科手术闭合创口可采用缝合、牵合、粘合三种方法。缝合法可收到创缘对合平整、接触严密的良好效果。但用针线缝合创口，纯属手工操作，颇费时间，且需拆线，还遗留针迹。牵合法，以无菌胶带或金属皮夹牵合创缘，虽较省时间，还不留针迹，但只能闭合皮肤表浅创口，深层仍需缝合，且不能达到缝合法的整齐程度，不甚实用。粘合法，用粘合剂直接粘合创口各层组织，尚处于实验研究阶段。故缝合法虽非尽善尽美，但目前还不能为其他方法所替代，仍为最普遍采用的方法。
整形外科的常用缝合方法有：
❶间断缝合。应用最广。
❷普通连续缝合。一般多用于中厚皮片移植术，以缩短缝合时间。
❸褥式缝合。有纵褥式缝合、横褥式缝合、半埋入横褥式缝合、连续横褥式缝合等方法。褥式缝合具有使创缘外翻，加强缝合牢度，扩大创缘接触面，有利于愈合等优点。创缘松弛薄弱，或缝合略有张力的创口时用之。多与间断缝合间隔使用。
❹皮内缝合。即真皮深层的缝合。有一般间断皮内缝合和一般连续皮内缝合、横褥式间断皮内缝合和横褥式连续皮内缝合、可拆线连续皮内缝合等。皮内缝合的主要目的，在于加强创口缝合牢度，以便提早拆除皮肤缝线，减轻缝线反应。行不拆线的皮内缝合时应用白色细线，反向进针出针，使结扎的线结面向深层。行可拆线连续皮内缝合时，不须再缝合皮肤，故不留针迹，但难于达到两侧创缘平整严密的对合。
❺减张缝合。多采用横褥式或纵褥式缝法，穿过橡皮管、橡皮片或钮扣，垫于结扎缝线的下方与皮面之间，以防缝线切割皮肤。缝线以选用拉力强反应轻的尼龙线或细金属丝为宜。
❻牵引缝线。整形手术为达到满足无创操作的要求，有时暂将缝线穿过较为脆弱不宜直接钳夹的组织，再用止血钳夹住缝线，以供术中牵引之用。
❼绷线缝合。偶于皮片移植时用之(参见“游离皮肤移植术”)。

图4 各种缝合方法
(1)纵褥式缝合； (2)横褥式缝合； (3)半埋入横褥式
缝合； (4)连续横褥式缝合； (5)一般间断皮内缝合；
(6)横褥式连续皮内缝合；(7)横褥式减张缝合； (8)牵
引缝线； (9)绷线缝合。

整形外科手术的缝合操作，占用时间往往很长，且缝合质量的优劣直接与手术的疗效有关，故要求术者熟练掌握正确的缝合操作技巧，以加快手术进度，取得较好的外形和功能效果。缝合操作时还须注意以下几点：
❶无张力。创口缝合如张力过大，无论采用何种缝合方式方法，终不免形成显著的瘢痕，影响外形和功能的恢复。故如直接缝合张力较大时，应寻求适当的植皮方法解决之。
❷轻度外翻。皮肤缝合，缝针穿入和穿出的经路如呈U形 (图5 (1))而非V形，则缝线结扎后创缘即略呈外翻，缝合创口稍显膨隆，愈合后随瘢痕组织的逐渐收缩而恰好达到良好的平整状态。
❸较小的针距。为了创缘的准确密切对合，及早拆线，以减轻异物反应，减轻针迹和创口瘢痕的明显程度，除使用小针细线外，应适当缩小针距。针距在面部以3～5mm为宜，躯干四肢可稍大些。
❹注意特殊创口的缝合。两侧创缘长度不等的创口，可在一侧的一端作小的补充切口，进行适当修剪调整后缝合(图5(2))。有皮肤尖角或狭窄平行皮条的创口，应只穿经尖角或中间皮条的皮下组织缝合(图5(3))，以免发生皮肤血运障碍。

图5 皮肤缝合注意点

整形外科手术术后处置要点
❶体位。术后须保持特殊体位者，如皮瓣移转中肢体间的制动，术前须向病人说明以便取得更好的配合。体位姿势的正确、稳定与否，常与手术成败有关，故术后初期须密切观察，如有错动，得以及时发现纠正。
❷创口的包扎和敷料交换。整形外科手术后的创口包扎和敷料交换，不仅单纯为了保护创口避免污染，且赖以达到辅助固定，消除潜存腔隙，防止继发出血形成血肿或静脉瘀血，减轻水肿等多种目的。尤其涉及组织移植的手术，敷料的包扎和交换，为移植组织能否顺利成活的重要环节之一，特别是手术终了时的包扎，和首次敷料的交换及其时间的确定，应由术者或熟知手术过程的人员亲自操作和掌握。
❸功能锻炼。有功能障碍的肢体畸形，由于长时间活动受限，多伴有关节僵化和肌肉萎缩，不可能单纯依靠手术得到彻底恢复。手术治疗仅为肢体功能改善创造一个必要的条件，如何巩固和发展所提供的条件，还必须依靠主动和被动的、坚持不懈的功能锻炼，如体疗、理疗、职业疗法，以及弹力牵引、支具等辅助措施，才能取得最大限度的功能恢复。