散发性脑炎sporadic encephalitis

亦称非特异性脑炎。为我国60年代从临床角度提出的一组疾病。发病急性或亚急性，多有发热，以后出现精神症状及病理征阳性。脑脊液多正常，少数病人白细胞轻或中度升高。用激素治疗，大多数预后良好。尸检证实本病包括病毒性脑炎和急性脱髓鞘性脑病。

散发性脑炎

本病为一种散发的、病因尚未明确、但多系和病毒感染有关的非特异性脑炎，故又称散发性非特异性脑炎。近年相当多见，全国各地区、各季节均有发病，有些地区有多发季节。以青壮年较多见。可能为病毒直接侵入中枢神经系统或激活体内的潜在病毒所致的一种脑炎，但缺乏充足的病毒学和免疫学证据； 或谓系病毒感染导致中枢神经系统的一种自身免疫反应，部分病例实即急性播散性脑炎或急性多发性硬化。战时因感染机会增多，抵抗力减弱等因素，患病率较高。
病理改变大致有三型：坏死性脑炎型主要是在脑半球灰白质内有形态不一、数量不定及分布不匀的坏死灶，周围有胶质细胞增生； 硬化性脑炎型是在以大脑白质为主的脑部各处有弥散性胶质增生，枕、顶叶等处可有一些脱髓鞘灶或小的坏死灶； 脑膜脑炎型则脑膜血管扩张充血，有炎性浸润，脑组织高度充血水肿。三型的脑血管均有充血及周围管性淋巴细胞浸润套。前两型神经细胞内均曾发现过Cowdry A型核内包涵体。上述病理改变的不同，可能与致病的病毒种类不同或中枢神经系统对病原体反应的差异有关，或代表了不同时期的免疫反应，因此导致临床症状的复杂性和多样性。
病前数天至1～2周，约10～80%的患者可有上呼吸道或胃肠道症状，少数有唇、颊等处疱疹、腮腺肿大、关节肌肉疼痛等。起病多呈急性或亚急性，少数可在前驱症状后1～2个月内发病。病初或病程中可有不同热型的发热。主要症状有：
❶意识障碍：50～90%患者有嗜睡、朦胧、混浊、谵妄等表现，至疾病发展期一部分转为昏迷或去皮质状态。有的起病不久即陷入昏迷。
❷精神症状：为半数以上患者的首发症状。呈现急性脑器质性精神障碍的各种表现，可有兴奋、呆滞、缄默、木僵、行为幼稚、错幻觉、妄想、联想散漫、情绪异常以及智能减退等。
❸各型癫痫发作：见于20%～75%患者。以大发作最多见，部分呈癫痫连续状态。其次可有限局性发作、肌阵挛性发作等。
❹脑局灶性症状： 以皮质运动区和锥体束受损所致的中枢性面瘫和肢体瘫痪（特别是轻偏瘫）最常见。半数以上患者的病理反射阳性。锥体外系统受累可表现有各种不自主运动，肌张力强直性增高或减退。脑干受累可表现眼肌麻痹、球麻痹、同向侧视麻痹、眼球震颤、肢体运动及感觉障碍等。少数可有失语。共济失调。病情进展后可呈现去大脑强直或去皮质强直。
❺植物神经症状：在意识无障碍时发生尿失禁者很多（旁中央小叶受损）。下丘脑受损则可有大汗淋漓、心动过速、呕吐、呃逆等。根据主要症状表现，可将本病分为：精神障碍型，癫痫型（不包括限局性发作），昏迷型，局灶型(包括限局性癫痫在内，其中以脑干症状为主的称“脑干型”)，脑瘤型(局灶症状明确且伴有颅内压增高，各种辅助检查如脑血管造影等均提示脑部有占位性病变可能者，常于术后始被确诊)以及脑膜炎型（脑膜刺激征突出者）。
实验室检查可见：
❶血液白细胞计数多轻度增高，中性居多，少数可达20000/μl或更多，个别可有降低。血沉、血清谷丙转氨酶、尿素氮可增高，部分较重病例尿中可有管型。
❷脑脊液正常或压力、白细胞、蛋白量有轻度增高。一般白细胞不超过100/μl，以淋巴细胞为主，蛋白量一般不超过100mg/dl。少数昏迷型者可有100/μl以下的红细胞，糖及氯化物正常。
❸脑电图：多呈现弥漫性高波幅慢波，可为持续性或周期性发放；部分患者在此基础上有以额颞部为主的局灶变化。少数脑电图有的呈现局灶改变，并和临床体征一致，可有棘波、尖波、棘慢波等痫性放电。严重者波幅低平。部分无明显临床症状的患者，脑电图亦可有异常，故对早期诊断有帮助。一般脑电图的好转与临床症状的恢复一致，也有稍慢于临床者。
本病病程一般为半月至2个月左右，呈急性或亚急性经过，少数迁延数月或经年，有的可复发。积极治疗后，预后较好，约1/3的患者可获痊愈，2/3以上的患者有好转。预后与临床类型及损害部位有关。如精神障碍型预后最好，依次为脑瘤型、昏迷型，有下丘脑及脑干症状者预后差。脑电图改变越明显、弥散者预后也越差。恢复较差者常提示有后遗症，如瘫痪、癫痫、尿便失禁、智能减退等。病程中可并发肺炎、心肌炎、尿路感染、贫血、败血症等。死亡原因多由于继发感染、下丘脑损害(高热、胃肠道出血)、脑疝和中枢性呼吸循环衰竭。
依据以下特点常可作出诊断：
❶急性和亚急性发病，病前多有上呼吸道或胃肠道感染症状；
❷在前驱症状的同时或其后出现脑实质广泛损害症状，且以精神症状、意识障碍、癫痫发作最多见，也可伴有明显的局灶性体征；
❸脑脊液正常或有压力、细胞、蛋白的轻度增高；
❹脑电图呈弥散性改变，或以额颞部偏胜的弥散性高波幅慢波；
❺激素治疗有明显疗效，一般预后较好；
❻经临床及各项辅助检查排除了其他各种病变。须加鉴别的疾病有精神分裂症、其他症状性癫痫、各种脑膜脑炎、各种颅内占位性病变(脑瘤、颅内转移癌、颅内血肿、脑脓肿、脑型血吸虫病等)以及代谢性和中毒性脑病(肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、铅中毒、一氧化碳中毒等)，均须根据本病和各该疾病的特点加以排除。如本病精神障碍型常被误为精神分裂症，但如能注意起病较急，并有前驱症状、发热、意识障碍、智能障碍和一定的神经系统体征时，可免误诊。脑瘤型有时和脑瘤鉴别困难，但脑瘤一般无发热等感染性前驱症状，发病较慢，病变较限局，病程较长，且呈持续进展；即便临床症状一度缓解，脑电图的局灶变化持续不变。和脑型血吸虫病鉴别困难时可作血吸虫病的试验治疗，后者在短期内临床症状和脑电图有明显改善。至于本病与疫苗接种以及疱疹性病毒感染所致的急性播散性脑脊髓炎的鉴别较困难。但后者病理改变主要为血管周围神经细胞有广泛的脱髓鞘性改变，和本病不尽相同。
治疗以使用皮质激素为主，多采用早期、大剂量、短程疗法，如氟美松10～20mg或氢化可的松200～300mg，每日静滴，5～10天后减量，2～3周后改为小剂量口服，一个月为一疗程，症状恶化时可再酌增。治疗效果良好，对脑水肿及呼吸衰竭者疗效尤显。也可酌情使用其他免疫制剂，如干扰素、转移因子、左旋咪唑等，并可辅以抗病毒治疗和使用低分子右旋糖酐、丹参注射液等改善血运。中药多按温病辨证施治、如病初证见风寒风热者，用荆防败毒散、银翘散等祛风解表；里热邪盛时用白虎汤、犀角地黄汤等清热解毒或清热凉血之剂；有昏迷、抽搐者加用安宫牛黄丸、紫雪丹等，有一定疗效。恢复期用益气养阴药物。此外，应根据病情进行对症治疗；如降低颅内压，抗痉、控制精神症状、防治继发感染等，并注意营养和水电平衡。对脑瘤型者可切除病灶或行减压手术。增强机体抵抗力，预防呼吸道和胃肠道感染，对预防本病有一定意义。

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散发性脑炎

散发性脑炎是指以散发形式发病的，临床表现多样的一组“脑病”。本世纪近几个年代，尤以七十年代以来，我国各地相继有报告。
多数病例脑组织病理炎症反应不明显，而白质脱髓鞘改变突出，或白质发生散在软化、坏死、乃至出血。推测可能是病毒或其他感染引起的一种变态反应性脑炎。但其中少数病例在脑细胞内发现了包涵体，在脑脊液中分离出某些病毒，如肠道病毒、疱疹病毒等，应归为病毒性脑炎。
全国各地均有发病，发病无季节性，终年可见。农村发病率较高，各年龄组均可发病。
起病多为急性或亚急性，病程短者仅十数日，迁延者可历时数月，初起可有某些上呼吸道或胃肠道感染症状、约1/3患者无此类前躯症状。大多数患者有发热、头痛，亦有仅以精神症状、抽搐、瘫痪突然发病。缓慢或迅速进入昏迷。几乎神经系统损害的各种症状体征均可表现，常以某一症状最为突出，可归纳为精神病型、癫痫发作型、昏迷型、颅内占位病变型和脑干型等临床类型。精神病型最多见者为精神运动性迟钝，亦可呈类分裂症性精神病。癫痫发作则以全身抽搐为多见。昏迷程度不等，常伴去皮质或去大脑强直。约半数患者有颅内压力增高或局限性神经功能缺失体征，脑神经损害以面神经受累较多见。
根据起病方式、病程、症状、各项检查排除其他脑部病变后其诊断不难。血白细胞可中等度增高。脑脊液细胞数轻度增加，蛋白质稍增而糖、氯化物正常； 半数患者的脑脊液正常。几乎全部病例脑电图均呈弥漫性改变，可随临床症状好转而恢复正常。血管造影、脑室造影正常。个别病例可显示局灶占位病变。
流行季节需与乙型脑炎区别。有时需与精神分裂症、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑脓肿、脑瘤、硬脑膜下血肿、感染中毒性脑病、钩端螺旋体脑炎和某些脑寄生虫病相鉴别。
对症治疗和精心护理，预后较好。死亡率约为15%，而有高热、深昏迷者死亡率可达40%。少数患者留有不同程度的后遗症。肾上腺皮质激素治疗和抗病毒药物治疗尚无肯定的结论，中药治疗参见“乙型脑炎”。