支气管镜检查

将支气管镜经口腔插入气管和支气管内进行检查及治疗。一般在局部或全身麻醉下进行，常用于诊断支气管及肺内病变，并可用于吸除痰液、取除异物。

支气管镜检查

自1806年内腔镜问世以来，经过多次改进，目前被广泛应用的是光源在镜管尖端的硬管支气管镜。近年，导光纤维软管支气管镜已在临床中不断应用。但因有些病不适用这种软管镜检查，其中主要的有气管异物取出等，所以下面着重介绍硬管支气管镜检查法。初学者应在尸体或动物身上练习操作，并熟悉各种器械的使用和保管，还必须了解支气管、食管的解剖和有关疾病的基础知识。
检查目的： 检查支气管内病变； 采取标本或吸出分泌物； 扩张狭窄； 取出阻塞物，如肉芽、肿瘤和分泌物、异物等； 进行局部治疗。
适应证：
❶诊断与治疗急性膜性气管炎、气管白喉、支气管喘息、支气管扩张症、支气管结核及梅毒等特异感染、气管支气管外伤性穿孔、气管食管瘘管、支气管结石症、肺不张、肺脓肿、气管支气管异物、气管支气管的良性或恶性肿瘤。
❷诊断原因不明的咯血、肺不张、肺气肿和喘息。
❸治疗因刺激性气体所引起的气管支气管炎。
❹人工呼吸时给氧。
❺气管切开时暂时插入支气管镜以解除术中可能发生的呼吸困难。
❻胸腔外科手术时，临时施行支气管镜检查。
❼特殊的支气管造影。
❽某些肺炎病例不能及时吸收者。
禁忌证： 后期肺结核和急性肺炎； 近期大量咯血和高血压； 严重的心脏病； 上呼吸道急性炎症期； 主动脉弓病； 喉结核； 颈椎疾病；体力过于衰弱者。但禁忌证是相对的。
器械的准备： 选择大小适宜的气管镜，太大易引起声门肿胀，太小则影响视野观察。一般成人男性用8～9mm直径的支气管镜，女性则用7～8mm直径者，儿童则更小号。

选用支气管镜表

年 龄 （岁）	支气管镜直径 (mm)	支气管镜长度 (mm)
成人男性	8～9	400
成人女性	7～8	400
10～15	6～7	320～400
5～10	5～6	250～320
2～5	4～5	250～300
1～2	3.5～4	250
1以下	3～3.5	200～250

每一镜管必须备有两份灯心。以防检查时发生故障。电源及电线亦应准备两套。各种钳子和吸引器管应尽量备齐，尤其吸取分泌物的吸引管应多备数支。检查儿童或有呼吸困难患者应备有直接喉镜。
麻醉： 有局部麻醉和全身麻醉两种，但以局部麻醉为主。10岁以内儿童一般不宜用局部麻醉，以防中毒。
局部麻醉： 目前应用较广泛的麻醉剂有可卡因、丁卡因、赛罗卡因三种。以0.5～1%丁卡因效果较好。一般成人丁卡因总量不应超过0.05g，可卡因不超过0.2g，赛罗卡因不应超过200～400mg。对女性及瘦弱者应适量减少麻醉剂总量。麻醉方法有气管内滴入法、经环甲膜注入法、氧气喷雾吸入法、喉上神经注射麻醉法等，唯第一种最常用，且方便。具体操作为：以喷雾器将1%丁卡因喷入咽部，并逐渐向喉咽部喷入，共2～3次，最后用喉注射器在间接喉镜观察下把会厌软骨钩起，在病人深吸气时将药注入声门，患者即有咳嗽，隔1～2分钟再重复一次。注入总量为0.5%丁卡因2ml。
全身麻醉： 一般为静脉给药法，喉咽部再加用1 %丁卡因表面麻醉。
操作： 患者取仰卧垂头体位，床头与肩齐，枕骨结节离床面约10～15cm。助手坐在患者右侧，以张开的右手托起患者后上颈部，使颈尽量向前； 以左手放在患者头顶部托起头，使头尽量向后下转。
支气管镜送入法： 有经直接喉镜内送入法和支气管镜直接送入法。对已气管切开的患者可以经切开创口送入支气管镜。
❶经直接喉镜内送入法。先用左手持直接喉镜，挑起会厌软骨，看清声门，然后将支气管镜经直接喉镜内送入气管，再把直接喉镜取下。此法因直接喉镜较宽大，使患者有一定痛苦，但优点是在直接喉镜下可以清楚地检查喉部，并因很快暴露声门而能正确地送入支气管镜，对有呼吸困难的患者可以即刻改善，如喉部有异物也可及时取出。对儿童患者因支气管镜内不易看清声门，必须采用此法。
❷气管镜直接送入法。握住支气管镜在右手中指和食指中间，镜柄在拇指和食指中间；另一法为右手取握笔式握住管的后端，支气管镜由口腔正中或稍偏右进入，先看到会厌软骨，挑起软骨，然后看清左侧声带，将镜渐渐送入气管。管尖端通过声带时，在管内只能看到左侧声带。管口斜面向左，管柄向右，如此进入气管，不易损伤声带。支气管镜在气管内应保持正中位，见到前后左右各壁，若只看到一壁，则观察容易产生错误。到气管下端，看清隆凸，并应认清其角度，有无肿胀和溃疡等。先查健侧，后查患侧。支气管镜进入右侧支气管时，病人头稍左偏，管柄向右，以免伤及气管壁。

经直接喉镜下送入法

支气管镜在直接喉镜内插入气管

取出喉镜，进行气管支气管镜检查

镜内所见： 先看到右上叶支气管的开口，约与隆凸相平； 在管的外侧壁，常在开口的上方可以见到另一较小的上叶支气管副开口。为了清楚地看到开口，镜柄可转向左使镜尖端斜口向右，则光线较为充足，视野较大便于观察。支气管镜再往下，镜柄向下，斜口向上，可于前壁见到半圆形开口，即右中叶开口，中叶和下叶开口即以此为分界。在该处支气管后壁可以见到下叶尖支的开口。9mm直径的支气管镜在检查成人时不能再往下送入，但在镜内可以望见下叶各基底支的开口。内基底支的开口最上，在下叶支气管的内壁、前、侧和后基底支的开口呈三角形，前为前基底支，后外方为侧基底支，后内方为后基底支。
右侧检查完毕后，支气管镜后退到隆凸，见到隆凸后再进入左侧支气管。此时镜柄向右，镜管尖端斜口向左。病人头高度向右偏，并稍向前，务使支气管镜与支气管成一直线，使气管壁不易受到擦伤。左侧支气管较右侧细，与气管所成角度较大，所以左支气管不若右侧容易送入。左上叶支气管的开口离隆凸约5cm，在支气管下端的前外侧壁，相当于8～2点钟的部位，在该处的后壁有下叶尖支的开口，9mm直径支气管镜最深只能达到此处。若须检查下叶各基底支开口则可用较长的7mm支气管镜。
在支气管镜检查时，必须用放大镜才能看到某些分段支气管的开口，所看到的开口数目和其位置也有各种不同的情况： 右上叶支气管内的分段开口必须以放大镜观察，开口有两个至四个不等。62.6%有三个开口，即尖支、前支和后支。23.5%有两个开口，即尖支和前支或尖支和后支合并成一支。14%有四个开口，即多一分段开口。
中叶支气管内的两个分段支气管开口，有50%可以在支气管镜内看到，少数病例其开口是上下位置而不是水平位置。
右下叶支气管的尖支和侧基底支的开口在支气管镜内很容易看到，且有改变。50%的病例只能见到尖支和内基底支两个开口，有42%可以看到三个开口，有6.6%可以看到四个开口，一个开口的只有1.4%。
左上叶支气管内的各分段开口也必须用90°或直接侧视放大镜观察，但舌支的开口常能在支气管内直接看到。在放大镜内看到两个开口（即上支和舌支）的有61%，三个开口（即舌支和上支的前支与后支）的有31.7%，四个开口的7.3%。左下叶支气管的尖支在每个病例都能看到，在下叶支气管内见到三个开口的有69%，四个开口的有28.6%，五个开口的有2.4%
注意事项：
❶支气管镜检查应有三名助手。一名协助术者的器械传递和协助吸引分泌物等。一名助手在患者右方负责被检者的头位，随时配合术者的检查而调整头的高低或左右。一名助手专司巡回任务，并随时协助将患者的双肩固定。
❷儿童患者应准备开口器和牙垫。
❸应注意气管粘膜情况，如有无充血、溃疡、肿瘤、肉芽、瘢痕或粘膜下血管扩张等，也应注意气管壁有无狭窄，或外腔压迫和移位等现象。必要时须用放大镜观察。
❹气管内分泌物应充分吸出，并观察其来源于哪一支气管开口，应尽量留置送细菌及肿瘤细胞检查。
❺对疑有不正常组织，应考虑采取标本作病理检查，但应小心，以防止有可能大量出血或有支气管瘘等发生。
❻检查时气管内不应有出血情况，如有剧咳妨碍检查或病人有痛感，可由气管镜内用长管喷雾器或由灯心管内喷入少量丁卡因或可卡因等麻醉剂。
❼助手应随时注意患者口腔内分泌物的积聚，用稍粗的吸引器管吸出，尤其在检查将结束时，为防止支气管镜取出时将分泌物吸入气管，更应将咽部分泌物提前吸出。
❽扶头助手应固定头于正确位置，这是作好检查的保证。
❾参加手术的人员应随时观察病人的全身情况，如心率、呼吸等，必要时由支气管镜侧管给氧吸入。
并发症：
❶由于麻醉过敏或过量而发生中毒。
❷由于手术粗糙而造成喉部和气管壁的损伤，产生颈部或胸部的气肿。手术时病人剧咳而使镜尖端损伤或穿破气管壁，造成纵隔或颈部的气肿或气胸。
❸窒息。系小支气管或支气管被粘液所堵塞，未被吸出之故。
❹喉软骨的损伤。
❺咯血。系擦伤所致。
❻在全麻下进行检查时，如麻醉深度不够，可因器械刺激而引起迷走神经反射，如心跳骤停、喉或支气管痉挛等。

---

支气管镜检查

支气管镜检查系将支气管镜经鼻腔或口腔、咽喉，进入气管和支气管内，直接窥查气管和支气管的病变，为诊断和治疗呼吸系疾病的一种重要方法。现今常用的支气管镜有两种，硬质支气管镜和纤维光束支气管镜。
硬质支气管镜 Gustav Killian(1860)为取出呼吸道异物，首创制硬质支气管镜。Jackson (1904)作了改进，延用至今。硬质支气管镜为铜或不锈钢制成的长管，前孔呈斜面，其侧壁附有照明的小灯泡。由塑料电线通过管壁内的细管送至镜管的远端照明灯泡。镜管的近端有向上的扶柄。备有不同直径及长度的九种型号，供儿童及成人检查。另附有支气管活检钳，用以摘取活组织或异物；吸引管，用以吸出分泌物等。
硬质支气管镜检查的适应证：
❶取除气管或支气管内的异物。
❷外科术后痰液阻塞所致急性肺不张或大咯血伴窒息，吸引和去除呼吸道的阻塞物。
❸用于原因或病变部位未明的支气管-肺脏疾病，如长期咳嗽、咯血，或疑有肿瘤、结核等的诊断。禁忌证：
❶严重心-血管疾患及高血压。
❷主动脉瘤。
❸严重呼吸功能不全。
❹颈椎疾病。
❺近期有大咯血或急性呼吸道感染。
❻全身情况极度衰弱者。
硬质支气管镜检查，术前禁食3～4小时。术前半小时皮下注射硫酸阿托品0.5mg，以减少痰液的分泌。口服苯巴比妥0.1g。应用利多卡因或地卡因作咽喉部及气管粘膜表面麻醉。患者采仰卧位，消毒巾包头部，肩部用枕垫高，颈部伸直，头部略越过手术台。助手用手托其后头部，术者右手握持硬质支气管镜扶柄。左手的拇、中、示指把住镜管，其余两指固定于患者下齿，使镜保持稳定。嘱患者将舌伸向前方，支气管镜从口腔中央伸入至舌根，窥见会厌后，将其挑起，即见喉入口，注意两侧声带是否活动自如，有无水肿、溃疡等病变。在患者深吸气声门开大时，将支气管镜送入气管内，观察气管粘膜及软骨环的情况。徐徐将支气管镜向前推进，即见隆凸，正常者角度尖锐，随呼吸而活动。支气管癌转移至支气管分叉隆凸下淋巴结时，隆凸变钝而固定，对诊断有一定的意义。检查两侧支气管时，一般先检查健侧，再检查患侧。检查右侧时，应将支气管镜扶柄向左旋转； 检查左侧时，向右旋转。支气管镜前孔正对检查的支气管，使光线及视野更大而清晰，顺序观察上叶、中叶或舌叶及下叶支气管。观察内容包括：
❶支气管壁的变化，如红肿、血管扩张、粘膜不规则、支气管软骨不清，粘膜膨出、溃疡、肿瘤等。
❷支气管径的变化，如狭窄、扩张、受压、变形等。
❸支气管内异常成分，如分泌物、出血、结石或异物等。观察完毕，即将支气管镜拔出。详细记录结果。活检标本或分泌物送验检查。
硬质支气管镜检查最常见的并发症为机械性损伤，摘取活组织或吸引时引起出血。不慎伤及支气管壁上的动脉瘤，则可发生不易控制的大出血。插入支气管镜时用力过猛或位置不当常可引起支气管痉挛、声门水肿，故操作时应轻柔、敏捷、谨慎。
纤维光束支气管镜 Ikeda(1964)首创，并应用于临床。镜体纤细柔软可弯曲，具有老式硬质支气管镜所不及的优点：
❶操作简便、患者痛苦少。
❷易伸入段或亚段支气管。
❸可在直视下作活检、细胞刷或冲洗作细胞学和细菌学检查。
❹视野广，导光强，可摄影备作研究与教学之用。近十余年来广泛应用于临床，对提高支气管-肺脏疾病的诊断水平和治疗帮助较大。纤维光束支气管镜可进入3级（肺段）支气管，74%的4级（亚肺段） 支气管和38%的5级（亚亚肺段）支气管，并能直接窥察4级支气管。对两侧上叶等硬质支气管镜检查较困难的部位，亦能进行较详细的窥察。在镜下直接可见到的病变作活检、细胞刷以及选择性支气管冲洗或支气管造影等检查，可提高肺癌的诊断阳性率。尤多用于中央型肺癌的早期诊断。对周围型的肺部病变，镜下不能发现，可在X线电视透视下定位作肺活检、刮匙、细胞刷等检查，进一步提高肺癌诊断阳性率达80～90%。对周围型肺癌的早期诊断更有帮助。一般硬质支气管镜检查的阳性率仅为纤维光束支气管镜检查的30～40%。此外，对肺部弥漫性病变，或其他支气管-肺脏疾病的诊断亦有很大的帮助。用于咯血的检查，可确定咯血的病因及出血的部位；可局部应用 0.1% 肾上腺素溶液或气囊填塞压迫止血进行治疗。气管或支气管有分泌物潴留或伴有肺不张时，可用它吸引和冲洗，解除气道的阻塞。纤维光束支气管镜可代作胸腔镜检查，有助于胸膜病变的诊断。除广泛应用于临床诊断和治疗外，还可借纤维光束支气管镜作呼吸系统病理生理和病因学方面的研究，选择性采集各肺叶或肺段的分泌物或气体，或生理盐水冲洗液作生化、细胞学、微生物学、气体分析等检查。
纤维光束支气管镜检查的适应证：
❶在诊断方面，探明原因不明的咯血或痰血；痰癌细胞阳性、X线检查未发现的“隐性肺癌”；胸片示肺部块影或肺叶、肺段不张或阻塞性肺炎，体层摄影或支气管造影有支气管狭窄或阻塞，疑为肺癌者；以及其他诊断不明的支气管-肺脏疾患。
❷在治疗方面，肺化脓、支气管扩张伴有大量脓痰引流不畅者；胸部外科术后患者无力咳痰，痰液堵塞支气管引起肺不张，出现呼吸困难者，借镜检将痰吸出，解除气道阻塞；还可对患部注入抗生素。禁忌证除颈椎病外与硬质支气管镜检查同。
术前准备和局部麻醉同硬质支气管镜检查。患者平卧于手术台上或取坐位、半坐位。术者左手紧握纤维光束支气管镜近端的操纵部，拨动角度调节钮，使插入管末端部略向上翘起，再用右手将镜徐徐送入鼻腔，窥清鼻下甲及鼻咽腔，然后将角度调节钮拨回原位；或让患者咬住咬口器，将镜通过口腔，沿舌根、咽后壁进入喉部，找到会厌与声门，观察声带活动情况，在声门张开时，将镜送入气管。在直视下一面向前推进，一面观察气管内腔，直至隆凸。看清两侧总支气管口。检查右侧时，将镜向右旋转，拨动角度调节钮，使镜末端向右弯曲，沿支气管外侧壁插入，见右上叶开口，继续伸入可见前、后和尖段支气管开口。然后退出拨回原位，继续插入，使镜末端向上，见中叶支气管开口和内侧段、外侧段支气管开口。退出镜后在中叶支气管开口的对侧，可见下叶背段开口，再稍插入可见下叶各基底段开口。右侧支气管检查完毕后，将镜退回到隆凸分叉处，再将镜向左侧旋转，拨动角度调节钮，使镜末端向左弯曲。在支气管前外侧壁可见左上叶和舌叶支气管开口，继续伸入可见前及尖后段以及上、下舌段支气管开口。然后退出窥视下叶背段支气管开口，再稍插入可见下叶基底段各支开口。仔细观察支气管粘膜变化和对各肺段口等进行正确定位。发现病变须作活检、细胞刷、冲洗物的细胞学和细菌学检查。
纤维光束支气管镜检查比硬质支气管镜检查相对地较为安全，但仍可出现多种并发症，故仍应引起重视。偶可发生因活检或刷检操作不慎引起的出血、气胸、发热和缺氧等。文献报道轻度并发症有0.2%，严重并发症有0.08%，死亡率0.01%。