拇指缺损

手靠拇指和其他各指发生对掌对指功能，才能完成精细、灵巧、复杂的劳动。一旦拇指缺失，所余四指虽均完整无缺，但由于不再能行使对指功能，伤手功能几近丧失一半，故应行拇指再造术，以恢复功能。但亦并非所有拇指缺损均需施行再造手术，如自指间关节离断或邻近指间关节的近侧指节不全缺损，掌指关节活动良好，指残端稳定，无显著瘢痕形成也无触痛时，一般经过短期适应，功能可以接近正常，不宜施行再造术。又如某些先天性拇指发育不全病例，经历长时间生活磨炼，已取得良好功能代偿者，是否还需行拇指再造术，也应慎重分析研究决定。
再造的拇指须符合以下要求：
❶长度须能满足适当对指功能的需要。
❷感觉良好。
❸活动能力须能完成外展、内收和对掌对指动作，如尚能屈伸当更较完善。其中屈伸是指间和掌指关节的活动，外展、内收和对掌主要发生于掌腕关节，因此，保留第一掌骨残端以保存掌腕关节及其附着的肌肉组织，和形成宽阔的拇指指蹼（虎口）都甚为重要。
❹再造拇指的位置，在残存掌腕关节活动不良，再造拇指也不能屈伸的情况下，须置于对指位。
❺外形要求，在以重建功能为主要目标的前提下，也应给予适当注意。
拇指再造术，方法较多，各有特点。可以根据残存拇指长度，其余手指有无伤损，伤在左或右手，并结合伤员的年龄，体力劳动或精细手工操作，伤员本人的意愿，不同手术的得失等多种因素全面思考，在下述各种手术中选取适当的治疗方法。
(1)第一掌骨拇化术： 适用于拇指和其余各指都从掌指关节离断的完全缺损，或尚残留有部分近节指骨的不完全缺损。在拇指指蹼部以指蹼的游离缘为轴，按Z成形术原则作切口，掀起皮瓣后，将拇内收肌横头和内收肌在第一掌骨上的附着部向下剥离推移，以加深拇指指蹼，相对延长残留拇指的长度，改善外展、对掌、对指功能(图1)。剥离推移的程度要求适当，过短不能达到有效的深度，过长则减弱内收肌和骨间肌的肌力。如还有食指全缺损时，尚可部分截除第二掌骨，增加拇指指蹼的深度和宽度。将Z形皮瓣相向易位缝合，如不敷闭合全部创面之需，可移植中厚或全厚皮片补足。

图1 第一掌骨拇化术

(2)拇指残端脱套加长术： 可用于拇指近侧指节部分缺损或全缺损，其残端皮肤较松软并与截骨骨面间没有显著粘连的病例。因所能增加的长度限于2cm左右，故当其余手指也有伤损时较为适用。本法优点为手术操作较为简单，指端的血液循环和感觉都较好，缺点是所能延长的长度不多。手术时在拇指根部距残端约3cm部位作环形切口，将残端皮肤在皮下组织深层剥离使与骨残端完全分离呈脱套状，充分仔细游离两侧指神经血管束以松动之，乃形成以神经血管束为蒂的帽形岛状皮瓣。取髂骨一块，于适当切削后插入指骨或掌骨残端的骨髓腔中。将帽形皮瓣利用神经血管束的弹性前徙，包住移植的骨块。注意检查顶端皮肤是否因血管受过度牵拉而显现苍白的动脉供血不足现象，以适当调整植入骨块的长度。前徙后所遗创面植以中厚或全层皮片(图2)。另法，可在残指根部桡侧作半环状的切口，其他操作如上，形成一风帽形带蒂皮瓣前徙后，植骨延长(图3)。

图2 拇指残端脱套加长术
(1)环形切口；(2)以两侧神经血管束为蒂的帽形岛状皮瓣；(3)皮瓣前徙、植骨、植皮后。

图3 拇指残端脱套加长术——桡侧半环形切口形成风帽形皮瓣前徙法
(1)切口；(2)植骨；(3)植皮修复后。

(3)拇指残端背侧皮瓣加长术：如在早期治疗时，曾将伤指残留的较长的掌侧皮肤向背侧翻转缝合闭合创面者，可采用此法加长。将原翻向背侧的皮瓣切开复位，翻回掌面，构成延长指段的掌侧皮肤。如为增加延长的长度，还可将背侧的皮瓣较原有的长度适当增加。取髂骨移植后，即以两臂交叉或胸、腹壁皮瓣直接移转修复延长指段的背侧皮肤。本法亦可供早期修复时应用，以即时延长伤指。
(4)皮管植骨法：适用于拇指自掌指关节离断者，或自掌骨远端截指者。本法优点为操作简便，易于掌握，可以恢复伤手五个手指的形象。缺点为手术次数多，疗程较长；仅粗具感觉，易受冻伤、烫伤、磨损等物理性损伤，由于血运较差，破伤后难在短期内愈合； 皮下组织滑动，捏持不稳。但如用取自中指或环指指腹部的以指神经血管束为蒂的岛状皮瓣再修复拇指指端，则以上缺点即可得到弥补。
皮管植骨法手术，包括在对侧锁骨下方的胸壁，或在腹壁制备皮管，将皮管的一端与拇指残端相接，以及断蒂，植骨等步骤，分3～4期手术完成。如将皮管和伤指相接及植骨手术合并，或将断蒂和植骨手术同时施行，则为三期，如植骨另作为一次手术，则为四期。但如不制备皮管而改用皮瓣，即可缩短为两期手术。两期法只可用于不包括掌骨的缺损。第一期，将伤指残端的瘢痕切除形成椭圆形的创面，较圆形创面可以扩大和行将与相接合的皮瓣之间的接触面积，有利于建立较好的血运。制作长宽度比例不超过1:1.5的单蒂皮瓣，卷合成管状，将其远端即与指残端的创面创缘相缝合。同时或在第二期行断蒂术时植骨。同时植骨的优点为手术野显露好，便于操作和准确定位，缺点为如无可靠而稳定的肢体间制动时易于发生移位。移植骨宜自髂骨嵴部切取，包括骨皮质和松质，将其一端切削成栓状，插入指骨或掌骨残端的骨髓腔内固定。如插入掌骨内时，移植骨块应有10～20°的弯度，凹面向掌侧以利对指。第二期手术断蒂时，应注意指端和指腹的缝合创口须避开对指时的直接接触部位。皮管植骨法的手术原则，还可用于拇指截指因故无法再植时的早期治疗，即将断指的皮肤剥除，骨骼的两断端对合后用克氏针固定，如有可能再吻合肌腱和神经，外以皮瓣移植包裹。
指腹神经血管束岛状皮瓣，用以修复皮管植骨法再造拇指的指端和指腹，可提供良好的感觉，增强耐受磨损的性能，和改善血液循环。手术原则，为在中指或环指的尺侧或环指的桡侧（与拇指同受正中神经支配）指腹部形成适当大小的皮瓣，仔细解剖游离神经血管束和皮瓣相连为蒂。将岛状皮瓣穿过经在手掌剥通的皮下隧道，移转至再造拇指的指腹略偏尺侧的部位，供指创面以中厚或全厚皮片移植修复(图4)。

图4 皮管植骨法拇指再造术和环指指腹岛状皮瓣修复再造拇指的指腹
(1)将在胸壁制备的皮管和拇指残端相缝合；(2)断蒂和行植骨术后；(3)用在环指桡侧所形成的以指神经血管束为蒂的岛状皮瓣修复再造拇指的指腹。

(5)前臂逆行岛状皮瓣植骨法： 手术原则和皮管植骨法类似，惟不制备皮管，手术一期完成，不需肢体间的制动，故此法不仅可用于后期再造，也适用于早期修复。前臂逆行岛状皮瓣，系先按切取前臂游离皮瓣的操作进行手术，但在皮瓣的近侧端而非远侧端切断桡动脉，形成以桡动脉的远段为蒂其供血动脉血流和原流向相反的岛状皮瓣，供血源于尺动脉，逆行流入皮瓣。将皮瓣经剥离的皮下隧道移转用于植骨后的皮肤修复。以后也可再行指腹神经血管束岛状皮瓣手术，以改善感觉，提高耐磨性能。
(6)示指转位拇化术： 可用于拇指包括掌骨的部分或完全缺损或甚至还有大多角骨缺损时的再造，如示指也有部分伤残缺失则尤为适宜。用此法再造的拇指外观、感觉、运动功能均佳。术后虽未能恢复原有指数，但转位后的示指可以行使拇指的作用，手的机能可以大为改善。示指转位手术，为于示指根部作环形切口，并以横跨第一、二掌骨间背侧皮肤的弧形切口与拇指残端相连。切开后，以拇指指蹼为蒂剥起皮瓣，保留示指背侧的皮下静脉。从示指掌侧游离两侧神经血管束，切断并结扎指总动脉至中指的分支，保存至示指的分支。将示指尺侧的指神经向近端作充分游离。如估计移位后神经长度不足，可顺神经分叉依神经束的组成将指总神经钝性劈分，直至神经血管束较为松动、移位后不致有张力时为止。在示指桡侧切断第一骨间背侧肌，尺侧切断第一掌侧骨间肌的止点，并切断示指伸肌腱以及第二、三掌骨头间的横韧带。根据所需长度在适当部位截断第二掌骨，并缩短残留掌骨的骨断端，以便形成宽阔较深和外形较好的拇指指蹼，至此示指已经松动，即可向拇指转位。将第二掌骨的远侧断端和经过修整的第一掌骨残端间，用移植骨楔插入两端骨髓腔内，在旋转对指位固定。如不够稳定时，可再用克氏针加强制动。将示指桡侧第一背侧骨间肌的远侧断端与拇短外展肌的近侧断端相缝合，第一背侧骨间肌的近侧断端与示指尺侧第一掌侧骨间肌的远侧断端相缝合，第一掌侧骨间肌的近侧断端就近与第二背侧骨间肌相缝合，伸拇长肌腱与示指伸肌腱的远侧断端接合。将在拇指指蹼部剥起的皮瓣移转至原示指的尺侧成为新的拇指指蹼，如皮肤不足可另取中厚或全厚皮片补充 (图5)。外用石膏绷带托将再造拇指制动于外展对掌位。以示指转位法再造的拇指，其长度以转位后指尖不超过中指的近侧指间关节水平为准。如第一掌骨完全缺失，可将第二掌骨的断端于切削后插入大多角骨内固定。如大多角骨也已缺失，可将按上述手术原则松离的示指和掌骨，在掌骨的基底部截断，将示指和掌骨的远段旋转外展呈对掌对指位，仍就原掌骨基底行骨移植接合固定，称为示指拇化截骨术。

图5 示指转位拇化术
(1) 手术切口：(2)游离指神经血管束，切断肌腱，截断掌骨，将示指松动；(3)转位后缝合。

(7)趾移植术：移植第二趾或𧿹趾再造拇趾，适用于拇指完全缺失或还包括掌骨的缺失。趾移植有两种方法：
❶将趾与拇指残端间先部分接合的有蒂移植法，手和脚间用石膏绷带固定在一起，俟逐渐建立血运后断蒂，手足分开。此种方法痛苦大效果差。
❷吻合血管的游离趾移植法，外形和功能均较满意，但技术操作复杂要求高。
吻合血管的趾游离移植，供趾取自同侧或对侧的第二趾，经检查确认足背动脉搏动良好即可选用。如尚需用跖骨修复掌骨缺损，移植指可连带足背皮瓣一起切取，或预先制备皮管，以供覆盖修复的掌骨和拇指指蹼之需。手术开始时分两组进行。手组，经指残端大鱼际和手背切口，显露拇长伸肌腱、头静脉、桡动脉、第一掌骨残端、拇指指神经和拇长屈肌腱等，并将两个切口在皮下剥通。脚组，经足背和围绕第二趾基部的切口，解剖和游离与第二趾相关的跖背静脉、足背静脉弓和大隐静脉。寻出第一跖背动脉，切断结扎其分支至𧿹趾的两条趾背动脉，保留分支至第二趾的趾背动脉。显示𧿹腓侧和第三趾胫侧的趾底动静脉和趾底固有神经并切断之。切断趾浅屈肌腱，向近端游离趾屈深肌腱，游离第一、二趾底总神经以及互相伴行的第一、二跖底动静脉。在踝关节部位切断趾长伸肌腱，跖骨基部切断趾短伸肌腱后，即可将第二趾自跖趾关节或连带一段跖骨离断或截断。将第一、二趾底总神经游离至足够长度后切断，并将第一、二跖底动静脉切断结扎。至此第二趾仅以足背动脉和静脉与足相连，切断后即可完全离体。脚部创面可用局部皮瓣和皮片移植修复。将游离的第二趾移植至拇指部位。如第一掌骨头完整时，可将跖指关节囊和掌指关节囊吻接。掌骨头不完整时，则将近节趾骨和残留骨端间以克氏针固定于适当位置。先吻合血管，足背静脉与头静脉或手背静脉，足背动脉与桡动脉相吻合。然后吻合肌腱，趾长伸肌与拇长伸肌，趾深屈肌与拇长屈肌腱相接。如拇长伸肌、拇长屈肌腱已不复存在，可以示指的固有伸肌、指浅屈肌代替。再吻合神经，将两条趾神经分别与指神经或指总神经接合。最后缝合或修复皮肤创面(图6)。吻合血管的趾游离移植法，也可用于拇指以外手指的再造，或同时移植两个足趾以分别再造拇指和一个手指。另有吻合血管的𧿹趾皮肤趾甲瓣游离移植再造拇指法，适用于：
❶拇指脱套伤；
❷残留有0.3～1cm近侧指骨的拇指外伤（指骨以骨移植延长）;
❸皮管植骨法再造拇指后形态和功能的改善。此法因仅取其皮肤和趾甲，故不致因趾移植造成趾数的减少。

图6 吻合血管的第二趾游离移植拇指再造术
(1)游离的第二趾；(2)第二趾切取后供区所见；(3)第二趾移植至拇指部位后。
1. 大隐静脉；2. 趾长伸肌腱；3. 趾短伸肌腱； 4. 趾神经；5. 足背动脉；6.趾深屈肌腱；7.已切断的足底深支；8. 第一跖骨背动脉；9. 跖背静脉。