手内在肌瘫痪paralysis of intrinsic muscles of hand

指支配手内在肌的神经传导功能障碍致手内在肌麻痹。多数由外伤或脊髓灰质炎所致。手内在肌麻痹后，由于手外在肌的作用使手产生特殊畸形，如铲状手、爪状手等。早期应根据病因治疗，争取恢复神经支配；晚期可行手内在肌功能重建术。

手内在肌瘫痪

手内在肌瘫痪是指支配手部内在肌的神经，从脊髓前角到肌肉内在的终板之间任何部位，因疾病或外伤致传导功能障碍时，其所支配的肌肉即发生麻痹。例如正中神经、尺神经的损伤或疾患，如刀切伤、麻疯、肿瘤等；脊髓疾患如颈椎病、脊髓侧索硬化症或脊髓前角灰白质炎等。
临床表现为手内在肌包括大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌及骨间肌麻痹。当尺神经功能丧失，其所支配的小鱼际肌、骨间肌、拇收肌、拇短屈肌深头及尺侧两蚓状肌麻痹。手部肌肉失去平衡，由于手外在肌的作用，使手产生特殊畸形，即掌指关节背屈，指间关节掌屈不能主动伸直，形成“爪状手”(claw hand)。手指外展及内收功能丧失。若控制掌指关节使其不能背屈，则伸指肌腱的作用可传至指间关节，手指即可主动伸直。由于小鱼际肌萎缩，手掌变平。由于拇短屈肌和拇收肌麻痹、拇指用力捏物时，掌指关节呈过度背屈，指间关节呈过度掌屈畸形，即拇指捏物试验(Froment)阳性。正常的拇指与小指相捏时，拇指与小指的掌侧面与大、小鱼际的皮肤面应形成一棱形轮廓，小鱼际肌及骨间肌或大鱼际肌麻痹后，则此棱形轮廓不能形成。正常拇、示指指端相捏能形成一“O”形轮廓，骨间肌或大鱼际肌麻痹时，则拇、示指不能做成“O”形。当正中神经功能丧失，其所支配的拇短展肌及拇对掌肌麻痹、大鱼际凹陷，拇指不能主动外展及对掌。手内在肌麻痹的早期，应该根据其病因尽量治疗神经的损伤和疾患，以争取使麻痹的肌肉恢复神经支配。如耽误了治疗神经损害的时机，或神经功能不能恢复时，再根据情况选用肌腱移位，关节固定等方法以改进功能。
(1) 内在肌功能重建术： 将环指的指浅屈肌腱从近侧指间关节水平切断，从手掌部抽出，将肌腱游离端分成两条，穿过环、小指桡侧的蚓状肌管，分别缝合固定在环、小指指伸肌腱桡侧的侧腱束上(图1)。通过移位肌腱的作用，可屈曲掌指关节及伸直指间关节。如四个手指均有爪状畸形，可取中、环指的指浅屈肌腱，分别做四个手指的骨间肌功能重建手术。

图1 内在肌功能重建术

1.屈指肌腱鞘 2.蚓状肌管 3. 蚓状肌

如果指浅屈肌因麻痹等原因不能用做骨间肌功能重建的动力时，可用桡侧腕屈肌或掌长肌等做为动力重建骨间肌功能。肌腱长度不够，可取趾长伸肌腱做游离移植，以延长肌腱。
如果前臂屈侧缺乏重建骨间肌功能的动力，还可选用示指固有伸肌、小指固有伸肌或腕伸肌做动力。
(2) 关节囊缩紧术： 将掌指关节的掌侧关节囊重叠缝合，或将掌骨颈掌侧做成骨粗糙面，使掌侧关节囊发生局限粘连，以便将掌指关节控制在轻度屈曲位使之不能背屈，主动伸直时，指总伸肌的力量即可传至指间关节，而能主动伸指间关节。
拇指掌指关节关节囊缩紧术后，当拇指捏物时，掌指关节被控制不能背屈，拇长屈肌的肌力得以传至拇指末节，便于发挥该肌的作用。拇指捏物实验可由阳性转变为阴性。
(3) 拇外展对掌功能重建术： 常用的方法有肌腱移位术。将环指指浅屈肌腱从掌指关节水平切断，从腕横韧带近侧抽出，再通过皮下隧道穿至拇指掌指关节桡侧。在屈腕、拇外展的位置上，先将移位的肌腱缝在拇外展短肌的肌腱上，检查张力合适后，再将腱的末端缝合在拇长伸腱上。这样，移位的肌腱在外展拇指的同时能有伸拇的作用，符合拇外展对掌的功能要求(图2)。

图2 拇外展对掌功能重建术

掌长肌为拇指对掌动作的协同肌，也可用来重建拇外展功能的肌力不够。其它如尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌等，均可用作重建拇外展功能的动力。
小指外展肌移位重建拇指外展功能，效果也较好。小指外展肌与拇外展肌也是协同肌，移位后不需经过长时间的训练，伤口愈合2～3周后拇指即可主动做外展动作。移位时于掌尺侧做切口，显露整个小指外展肌，将其在小指近节指骨基底及伸指腱帽上的两个止点切断，往近端游离肌肉。供应该肌的血管神经蒂，位于该肌近端的桡背侧，分离时需小心保护。通过适当宽度的皮下隧道，将肌肉移位至拇指掌指关节桡侧，一个止点缝合在拇短展肌的肌腱上，另一止点缝在拇长伸肌的肌腱上 (图3)。术后对小指功能无不良影响。

图3 小指外展肌移位拇指外展功能重建术

1. 小指展肌止于伸腱部分，移位后缝至拇展肌止点处 2. 小指展肌止于近节指骨部分，移位后缝至拇长伸肌腱上

图4 从髂骨取骨做第一、二掌骨间植骨

(4) 关节融合术： 拇指外展肌麻痹，又不具备做肌腱移位重建拇外展功能的条件时，可做拇指腕掌关节融合，将拇指融合在对掌位。或做第一、二掌骨间植骨，将拇指固定在对掌位(图4)。拇短屈肌麻痹，拇指捏物无力，出现Froment征阳性时，可将拇指掌指关节融合，以更好发挥拇长屈肌腱的作用，改善拇指捏物的功能。