战伤急性肾功能衰竭

战伤后急性肾功能衰竭（简称急性肾衰）系指战伤后因缺氧、毒素、播散性血管内凝血 (DIC)导致肾功能障碍，出现尿量异常，血尿素氮、肌酐等增加，水、电解质与酸碱失衡等一系列改变。严重战伤急性肾衰的发生率约为35%，胸腹联合伤和腹部伤伤员发生率较高。死亡率高达50～70%。
病因和机理 战伤后引起急性肾衰的原因很多，主要有失血休克所致长时间低血压和低血容量、严重挤压伤。此外，错输异型血、战伤严重感染(脓毒血症、败血症)、麻醉意外和不适当的使用血管收缩药物等也可导致急性肾衰。失血性休克伤员的急性肾衰发生率与低血压的严重程度和持续时间呈正比，血压愈低，持续时间愈长，愈易发生； 挤压伤后引起的大量肌肉坏死，其分解产物（肌红蛋白等） 可损害肾功能，在严重挤压伤情况下，如肾血流和滤过率已有降低则更易发生，错输异型血引起血管内溶血，产生血红蛋白症和血红蛋白尿，可直接引起急性肾衰。
急性肾衰的病理改变以缺血和中毒所致的肾小管上皮细胞变性、坏死和脱落最常见。有时肾小管基膜亦发生破裂。当基膜未破裂时，恢复期可沿基膜出现新生上皮细胞，重新形成肾小管，使功能恢复，称“急性肾小管坏死”。若基膜破裂，上皮细胞再生过程中没有完整的基膜支持，细胞呈杂乱增殖，形成肉芽组织，不能形成新生肾小管，使该肾单位功能丧失，称为“肾小管破裂病”。在骨折、挤压伤。烧伤和输血溶血所致的急性肾功能衰竭中，可见由大量肌红蛋白、血红蛋白组成的色素管型阻塞肾小管管腔（以远曲小管和集合管最常见），使近端肾小管腔内压升高，造成管腔扩张。缺血性肾衰的病理改变广布肾小管全程，点状分布，病灶间夹杂着形态正常的肾单位。肾毒性肾衰的病理变化常限于近曲小管，肾间质常有水肿及炎性细胞浸润，有线粒体和内质网异常，基膜分层和胞浆空泡形成等。上述病理形态改变与临床功能紊乱无平行关系，这种不一致性，目前尚无圆满解释。
急性肾功能衰竭的发病机理较为复杂，学说很多，至今尚未完全阐明，当前共同的看法是：
❶肾血管收缩：肾衰初期出现血流量降低和肾血管阻力增高。
❷肾小管梗阻： 远曲小管和集合管常有色素管型阻塞，使近端小管内压力升高，抵消肾小球的有效滤过压，使滤液形成减少。肾小管梗阻除明显的机械作用外，还有血液动力学作用，引起入球小动脉收缩，导致肾小球毛细血管压明显降低。
❸滤过液通过损伤的肾小管上皮回流。
❹肾小球超滤系数降低。
临床表现和诊断 战伤后急性肾衰与一般急性肾衰的临床表现相似，亦分为开始期，少尿期和多尿期。
(1) 开始期： 亦称功能性少尿期，为时短暂，有时经过数小时即进入器质性少尿期，此期的临床表现主要是原发病的症状伴有尿量减少，若能早发现，及时补足血容量，改善肾功能，可防止器质性少尿期的出现。
(2) 少尿期： 少尿是典型急性肾衰的标志。成人每日尿量少于400ml，儿童少于50ml称为少尿。战伤后急性肾衰出现完全无尿是少见的，无尿提示急性肾皮质坏死、急性尿路梗阻或肾动脉主干病变。如在战伤中立即出现无尿可能是肾动脉主干受损，肾静脉血栓亦可能为腹部探查术意外结扎双侧输尿管或孤立肾输尿管受到损伤或结扎引起，应及时明确诊断。有的急性肾衰伤员，每日尿量在1L以上，称为非少尿性急性肾衰。所以每日尿量不是诊断急性肾衰的可靠指标。近年由于对重病人作广泛生化检查，强力利尿剂与甘露醇应用的增加和严重病人的细心治疗与充分的体液补充，使非少尿性急性肾衰有所增加。此期的临床特点是迅速出现厌食、恶心、呕吐、嗜睡等尿毒症状，严重者很快出现丧失定向能力、昏迷甚至死亡； 血尿素氮和肌酐直线上升，表示组织分解代谢加速； 易出现高血钾症心肌中毒，应经常检查血清钾和心电图； 由于进食减少，分解代谢加速，患者迅速出现肌肉和皮下脂肪消耗，体重锐减； 由于高分解代谢，内生水增加，易发生周围组织水肿； 营养障碍可引起伤口愈合延迟，开放伤口脱腐延迟，新鲜肉芽生长缓慢，缝合伤口易裂开，胃肠吻合易发生瘘； 易合并严重感染、出血、心包炎及神经系统并发症。少尿期随肾损害程度而异，一般持续7～14天，严重者可达72天。(3) 多尿期： 每日尿量达400ml以上时表示已进入多尿期，为肾功能开始恢复的表现。由于大量排尿，使水和电解质大量丢失，应注意补充。此期可发生严重感染，胃肠道出血和心血管并发症，故急性肾衰死亡的伤员，20%发生在此期。
根据临床表现及血尿素氮、血肌酐、血钾等浓度的增高，诊断急性肾功能衰竭并不困难。尿量减少到400m以下时，应首先排除脱水所引起的少尿再考虑急性肾功能衰竭。尿沉渣检查为基本诊断方法之一，发现有肾小管上皮细胞和棕色细胞管型应首先考虑急性肾功能衰竭。为排除创伤性肾血管栓塞或尿路梗阻引起的急性肾功能衰竭，可进行静脉尿路造影或肾动脉造影检查。
预防和治疗 尽快将伤员后送到医疗单位，及时发现和纠正低血压，正确处理原发伤是预防急性肾衰的关键。在原发伤处理中，应彻底清创，控制活动性出血，早期切除坏死组织、肢体，及时引流感染灶，肾功能正常的伤员，每小时尿量大于50ml表示水化适当。复苏达到最大的心脏前负荷，维持最适合的心排出量，可防止发生少尿性急性肾衰，补液量应根据中心静脉压、肺毛细血管楔压及血细胞压积加以调整。
甘露醇能扩容，改善肾循环，增加滤过率及尿量，对预防肾衰有益，在伤后1～2天内，每天可给予25～50g甘露醇，但应避免过量应用，以防发生稀血症、低渗性昏迷、充血性心力衰竭和甘露醇肾病。
利尿剂可用来鉴别功能性少尿和器质性少尿，有消除肾血管痉挛，增加肾血流量，改善肾循环的作用，且对预防急性肾衰有益。在用利尿剂前须补足血容量，使心排出量达到正常水平，以防使用利尿剂后加重低血容量，导致肾衰。常用利尿剂有两种，一是利尿合剂，二是利尿剂（速尿和利尿酸钠）。利尿合剂配方： 10～25%葡萄糖500ml+普鲁卡因1～2g+氨茶碱250mg+咖啡因250mg+维生素C3g。肾衰确诊后应停止应用利尿剂。
由于急性肾衰均呈高分解状态，迅速出现尿毒症和高血钾症，易发生并发症，故主张早期行预防性透析，辅以其他治疗。透析治疗可降低并发症的发生率和死亡率。高血钾、充血性心力衰竭、尿毒症、心包炎和严重代谢性酸中毒均是急性肾衰伤员透析的绝对指征。严重急性肾衰的少尿患者一般于第二天即开始预防性透析治疗。应用透析治疗可根据伤员具体情况并参考下述指标决定。
❶血尿素氮每日上升多于25mg/dl，或血尿素氮已在100mg/dl以上，血肌酐大于8mg/dl。
❷血钾高于6.5mmol/L，伴有高血钾心电图改变。二氧化碳结合力低于12mmol/L。
❸有明显尿毒症及精神神经症状。
❹少尿或无尿2～3天。血透或腹透应据伤情及设备条件决定，高分解代谢与腹部伤伤员以血透为宜。
输注含必需氨基酸，组氨酸的复方氨基酸与高糖、胰岛素的静脉营养液，既能补充热量又能降低血尿素氮，使钾离子向细胞内转移，降低血清钾的水平，减轻因氮质血症与高血钾症所致的症状，是一有效的辅助治疗。