慢性阻塞性肺疾患的康复医疗
慢性阻塞性肺疾患,在中国大部系指因慢性支气管炎、支气管哮喘等所引起的肺气肿,及由此而来的各种并发症。病程有的长达数十年,在缓解期常为患者所忽视,一旦出现并发症预后不良。所以应重视在缓解期进行康复医疗。
康复医疗目的 在作各种对症治疗的同时必须考虑到本病对心、肺功能减退的影响。为此应有一个完整的康复医疗方案。主要包括有:
(1) 通过正确的呼吸练习,纠正疾病所致的病理呼吸模式,从而重建正常有效的呼吸。
(2)防止和治疗呼吸道感染,消除或减少引起支气管激惹的原因。
(3) 减轻存在的呼吸道阻塞程度。
(4)进行体力锻炼,改善心肺功能,提高患者日常生活能力。
本疾患日常生活能力分级 可分下述5级。
0级——虽存在有不同程度肺气肿但活动如常人,对日常生活无影响,无气短。
1级——一般劳动时出现气短。
2级——平地步行不气短,速度较快或登楼、上坡时,同行的同龄健康人不觉气短而自己气短。
3级——慢走不及百步即有气短。
4级——讲话或穿衣等轻微动作时有气短。
5级——安静时也出现气短。无法平卧。
康复治疗方法 主要有如下几种。
纠正病理呼吸模式,重建有效呼吸 肺气肿时由于膈肌被肿大的肺泡下压,活动范围受限,因而患者常转而采用胸式呼吸。但由于本病多见于年老患者,肋钦骨已有不同程度钙化,再加上病变的进展,已使胸廓处于吸气位,胸廓活动也明显受限。患者为缓解因呼吸量不足而导致的机体缺氧,即动用肩带肌、颈肌等,甚至错误地在吸气时收缩呼气肌——腹肌,这样即形成了典型的病理呼吸模式,致使在安静状态下动用高位呼吸肌,吸气时呈现抬肩、伸颈和收缩腹肌,呼吸浅短而快。这种呼吸事实上无法改善肺的通气功能,且反而增加了氧的消耗。已知膈肌可通过改变腹肌张力和腹腔内压力,有可能增加其活动,且膈肌是由较薄的横纹肌组成,耗氧较少,横膈式呼吸时常使呼吸加深,频率变慢,从而提高了呼吸效率。为重建有效呼吸,必须注意:
(1) 放松全身肌群,特别是紧张的辅助呼吸肌群,同时这样也有利于消除紧张情绪,降低不必要的耗氧量、
(2) 要集中注意进行腹式膈肌呼吸。呼气时腹部下陷,吸气时要鼓腹。常采取暗示法: 用一手放于上腹部,呼气时使手随腹部下陷,并轻轻加压,以增高腹压,推动膈肌上抬; 吸气时上腹部对抗此手所加的压力,将腹部徐徐隆起。如此反复练习,即可促进膈肌收缩,增加活动范围。以上练习可在仰卧、坐或站位进行。如在站立位则建议作前倾体位,可降低腹肌张力,使腹部的鼓、陷较自如。也可在下胸部加用宽布带,于呼气时收紧加压,吸气时放松,也有助于增加膈肌的活动。
(3) 采用“吹笛样”呼气法。因支气管壁长期受到慢性炎症腐蚀破坏,抵抗胸腔压力的能力降低,从而使呼气时胸腔内压力稍增,致使支气管壁过早塌陷闭塞,使气体无法从远端的肺泡中排出。“吹笛样”呼气法,是将嘴唇缩成吹笛状,使气体通过缩窄的口形徐徐呼出,这样可提高支气管腔内压,从而防止支气管过早闭塞。
(4)吸气要稍比呼气延长,并避免用力深长呼气。每次吸气后不要忙于呼气,要稍停片刻,以提高支气管内压,使呼出气流加快。
以上腹式呼吸若在负离子发生器前进行练习,则可取得更快改善气短症状的效果。
防治感染,减少对支气管的刺激 对慢性患者长期应用抗生素并不适宜,但一旦出现感染,应及早就医,不要拖延。要选用药敏的抗生素,并要持续应用至痰变清后数天。在感染治疗中,应用紫外线胸壁分区照射法,应用红斑量,各区照射5~6次。也可选用肺俞、足三里穴位紫外线照射。还可用超短波,作胸壁前后对置治疗,采用无热量逐渐增加至微热量。胸前区电极应避开心前区,每次治疗10~15分钟,均有助于控制感染。
对感冒可采取多种措施进行防治,如应用中药,防感冒按摩,冷水洗脸等。
吸烟是引起支气管刺激的重要原因,要强调戒烟。
对支气管哮喘患者应重视病因治疗,包括脱敏治疗等。
减轻呼吸道阻塞 慢性支气管炎可由于痰液分泌较多而引起呼吸道阻塞。可应用支气管引流法。其原则是将支气管可能阻塞的部位置于高位,借助重力帮助痰液排出。可在侧卧、仰卧或俯卧位头低位下进行。每次5~10分钟,每天2~4次。引流同时可作胸壁按摩,常用轻扣颤摩手法或机械震颤方法,配合腹式呼吸,可使引流效果更为满意。
间断正压呼吸法(IPPB)在肺气肿患者不宜采用。但也有借助IPPB吸入气雾剂及粘液分解剂,促进痰液的排出。
增强体力 多采用体操、步行、气功等方法。
(1) 呼吸体操: 可在腹式呼吸练习的基础上进行全身性呼吸体操锻炼,即呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作相结合,既可增加呼吸数量,也可改善全身肌力。
(2) 有氧训练法: 鼓励患者多作步行,最初用慢速(60~80步/分),以后可逐渐加快步速至中速 (80~100步/分)甚至更快。开始时可较多休息,以后应减少休息次数和时间。每次步行15~30~60分钟。若体力允许可进行健身跑。先从间歇跑开始,即慢跑30秒,步行30秒,逐渐延长慢跑时间,缩短步行时间,最终至全程慢跑。初期可带袖珍氧瓶,边吸氧边训练。
健身跑运动量掌握主要依据气短症状,每次以仅出现轻度气短为宜。对心率控制与冠心病同。
游泳对支气管哮喘患者尤为适宜,常可减少哮喘的发作。
(3) 气功: 鼓励作静功——静松功或动功中的走步功法。呼吸要领同上。
南京医学院第一附属医院曾对113例慢性支气管炎肺气肿患者进行以医疗体育为主的康复医疗随访10年,并与64例相应患者进行对照。其结果为:症状改善较明显,肺功能测定最大自主通气(%)和第一秒用力呼气量(%)虽有降低,但与配对对照组相比明显为少 (P<0.05)。10年因肺心病或肺功能衰竭而死亡者,治疗组为25.6%(低于国外报道),对照组为73.4%(P<0.01)。