慢性肾盂肾炎chronic pyelonephritis

系最常见的泌尿道感染性疾病之一。病因、感染途径大致与急性肾盂肾炎同。主要病理改变为肾盏扩大或畸形，肾间质有片状炎症并纤维化，病变处血管可有增生性末梢动脉炎改变。临床表现：可有过也可从未出现过急性发作阶段，而仅有无症状菌尿，出现全身疲乏、无力、食欲不振等慢性病表现，多有肾区不适、血压高及末期肾功能改变等。治疗需除去各种不利因素，联合、足量、足期应用抗生素。

慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎是常见病，多见于女性，由于症状轻重不一、表现不典型，常易延误诊断。即使确诊，因疗效差，易复发与再感染，导致慢性肾功能衰竭，危及生命。
慢性肾盂肾炎中部分病人由急性感染未治愈而进入慢性阶段，部分病人在幼儿时期有急性尿路感染，经治疗后，症状消失，但持续无症状细菌尿，最后在成人时发展为慢性肾功能衰竭。学龄女孩的无症状细菌尿发病率较高，其中约1/5女孩有膀胱输尿管回流，部分病例兼有肾盂肾炎。对于无症状细菌尿病人，应当仔细检查有无膀胱输尿管回流。小儿有细菌尿者如有膀胱输尿管回流，应在5岁之前彻底治愈才能避免肾损害。一旦出现肾盂肾炎，如治疗不彻底即可缓慢地发展为慢性肾功能不全。细菌感染治愈后肾实质仍有持续破坏的可能(参见“尿路感染)。
病理证实早期肾小管周围有多核白细胞浸润。肾实质呈楔形损害，顶端在肾盂，基底在肾皮质。肾小球是正常的，在肾髓质内有淋巴细胞和浆细胞的聚集，肾小管被透明管型梗阻而形成肾内肾积水。后期由于肾单位的丧失，肾小球周围被纤维化变包围，早期所见的楔形损害转化为疤痕，导致肾盏扩张和肾皮质萎缩。如进行免疫荧光检查可显示细菌的抗原。血管腔由于动脉内膜炎而变窄，如叶间动脉和弓状动脉受累即可出现肾脏梗死最后形成疤痕。部分有膀胱输尿管回流的小儿的肾脏亦可出现类似疤痕。晚期肾盂肾炎，肾表面不规则，呈扇形疤痕，肾实质萎缩，仅有1/3的正常肾组织。可与慢性肾小球肾炎相区别，后者肾实质不变小亦无萎缩，慢性肾盂肾炎的病理改变酷似慢性间质性肾炎。
临床表现有如下三种情况。
(1) 无明显泌尿系症状，但有持续细菌尿，常有低热、疲倦、腰酸等。新生儿肾盂肾炎的主要症状为体重不增、发热、厌食、腹泻、呕吐、腹胀、大脑刺激及脑膜炎等症状，男婴多见。由于新生儿的尿液收集困难，常延误肾盂肾炎的诊断，小儿肾盂肾炎的主要临床表现为呕吐、高热、营养失调、腹痛与遗尿。有时亦有尿频与尿痛。
(2) 反复出现急性肾盂肾炎的病象。
(3) 慢性肾功能衰竭症状。
❶高血压。约2/3有高血压，系肾实质损害所致。单纯控制感染并不能使血压下降。
❷肾浓缩能力减退。感染期间，尿液渗透压检查不超过700 mOsm/kg尿液，感染控制后肾浓缩力即恢复。
❸嗜睡、厌食、恶心、呕吐、贫血等尿毒症之状。
诊断的依据如下。
(1) 尿培养和菌落计数；很多慢性肾盂肾炎病人表现为无症状细菌尿，因此尿内有显著数量细菌是诊断本病的重要依据。尿培养计数如连续2次每毫升尿超过105细菌时95%可确诊有感染。
(2) X线检查：
❶在急性肾盂肾炎平片可见肾脏肿胀较正常大2cm，而在慢性肾盂肾炎则一般较正常小2cm左右。
❷静脉尿路造影可见肾盏扩张，皮质变薄。因慢性炎症致粘膜下有小囊形成者，肾盂、输尿管可见多数空泡状充盈缺损；肾盂上皮鳞状上皮间变及上皮角化者，肾盂可缺损变形；少数慢性肾盂肾炎，由于肾髓质收缩，肾盂周围脂肪相应增加，可误诊为肾盂肿瘤，需用动脉造影鉴别。此外尚可发现尿路梗阻、结石、肿瘤或先天畸形等。排尿期膀胱造影可显示小儿膀胱输尿管回流。
(3)放射性核素扫描： ¹⁹⁷Hg chlormerodrin在肾小管细胞内聚积，可显示肾脏大小，弥散或局部缺损，借以诊断慢性肾盂肾炎。
(4) 感染定位： 由于上、下尿路感染的处理和预后不同，而临床上又不能肯定感染所在，可用以下的方法定位：
❶直接方法。膀胱镜检，双侧输尿管插管取尿标本作培养可以作出感染定位。Fairley冲洗膀胱方法，为排空膀胱，插入导尿管，作尿培养计数，然后注入0.2%新霉素100ml,20分钟后排空膀胱，再用2,000ml无菌生理盐水冲洗，以后每10分钟收集尿液一次，作尿培养及细菌计数共计3次，如为膀胱炎，经冲洗后，尿培养即无细菌生长，如为肾盂肾炎，后3次尿细菌培养仍为阳性，而每次计数逐次上升。此法不能说明哪一侧肾脏有感染，有膀胱输尿管回流时不能确定有无肾盂肾炎。
❷间接方法。测定血清抗体效价，如为肾脏感染，血清抗体效价超过1:320，低于此效价可认为是膀胱感染，但在无症状细菌尿时此法作用不大。血清抗T-H蛋白抗体出现时为肾盂肾炎（急性），反之则为膀胱炎，对慢性肾盂肾炎此法无特殊意义。尿LDH同功酶谱，正常尿液内LDH的5个同功酶不显，在膀胱炎时尿内LDH同功酶谱仅见LDH1，但在肾盂肾炎时可见LDH1～5，而以LDH5最高，此法目前仅用于小儿尿路感染，尚未在成人尿路感染应用。
治疗应包括全身支持疗法，消除病灶，解除梗阻和应用抗菌药物。在治疗中必须重视复发与再感染(参见“尿路感染”)。前者是治疗不彻底的结果，后者提示尿路防御机制有缺陷，同时症状缓解不等于治愈。应当密切随访和严格进行长期(2年)巩固疗法，适当处理并发症。
布氏杆菌肾盂肾炎 本病为布氏杆菌所引起的一种慢性肾盂肾炎。布氏杆菌存在于牛羊体内及未消毒的牛羊奶中。布氏杆菌侵入人体后，即产生全身性菌血症，常伴有内脏损害，感染后肾呈弥漫性间质性肾炎并有局灶性和肾小球病理改变。临床共分三型。
❶急性肾感染型。有严重蛋白尿(每日6～14g)，血尿、脓尿、腰背痛、膀胱区痛、尿痛或尿急，症状酷似急性肾盂肾炎或急性肾小球肾炎。多数病例可恢复。
❷肾病伴心内膜炎型。有严重全身症状如体重下降、关节痛、脾肿大、淋巴结肿大、发热、单侧突发性视力模糊、结膜和皮肤出血点、指端痛性小结节、睾丸及附睾痛。尿路症状较轻，可有蛋白尿和血尿、腰痛等。
❸慢性尿路感染型。有显著下尿路症状，似肾结核或慢性肾盂肾炎。膀胱镜检查可见膀胱粘膜溃疡。诊断可根据有接触带菌牛羊和饮用未妥善消毒之牛羊奶史，有局部结核症状，但尿内不能发现结核杆菌。则应考虑布氏杆菌感染。常有不同程度氮质血症，大量蛋白尿，高血压、尿频及尿痛。尿培养可检出布氏杆菌，最常见为B.Suis。亦可用沉淀试验，测定凝集抗体协助诊断。治疗可用磺胺、四环素或链霉素。如病变为单侧，肾实质已有严重破坏而对侧肾功能良好者可作肾切除。
伤寒杆菌肾盂肾炎 伤寒病人除可在肠道带菌外，尚可在肾脏带菌，后者较前者更为危险。一般在肠伤寒急性感染期后或数年后发生肾伤寒杆菌感染。伤寒病人在菌血症时，细菌由血液带入双侧肾脏，如肾脏正常，常可将伤寒杆菌由尿液排出，保持肾脏不受感染。如肾脏原已有结石、创伤、肾积水或先天性畸形，则伤寒杆菌能在该处生长繁殖，形成该侧肾伤寒感染。其病理变化可分为杆菌性肾盂肾炎、肾周围脓肿和脓肾。急性伤寒杆菌性肾盂肾炎常为双侧性，有时可发展为肾皮质或肾小叶间化脓性病变，甚至肾周围脓肿。如同时有结石，可发生伤寒杆菌结石脓肾。尿沉渣或尿培养中发现伤寒杆菌可确立诊断。治疗可用抗生素，以氨基苄青霉素的疗效较高，氯霉素亦有一定疗效。如伴有尿路梗阻，常需先解除梗阻后再进行抗菌药物治疗。肾周围脓肿应立即进行切开引流，再加强抗生素的应用。一侧脓肾而对侧肾功能正常则应作脓肾切除。
腺性肾盂炎、囊性肾盂炎 长期慢性炎症刺激引起肾盂粘膜与粘膜下层出现多发性腺性组织与囊肿，称为腺性肾盂炎及囊性肾盂炎，常与腺性及囊性输尿管炎和膀胱炎同时存在。发病原因为肾盂粘膜基底细胞和粘膜下层在细菌、维生素缺乏、有毒代谢产物或致癌物质的慢性刺激下，形成腺性病变并进而形成囊肿样变。个别病例可演变成恶性肿瘤。部分病例无特殊症状，亦可有急性肾盂肾炎症状，如囊肿阻塞肾盂，则有尿路梗阻症状。部分病例有大量血尿、菌尿、脓尿或蛋白尿。静脉尿路造影与逆行肾盂造影可显示典型泡沫状，空泡状充盈缺损遍及肾盏、肾盂与输尿管部位。上述器官有不同程度的扩大、扭曲或狭窄。腺性与囊性肾盂炎一般不易区别，只有活组织切片才能鉴别。造影片上的充盈缺损可误诊为肿瘤。本症的治疗首先应除去原发的慢性炎症刺激因素，抗菌药物一般无明显效果。囊肿梗阻性病变可用输尿管导管插入输尿管或肾盂滴注1～2%硝酸银烧灼、破坏囊肿。亦有人用此导管留置数日，对囊肿行机械性破坏，如保守疗法无效，病变局限于单侧而对侧肾功能良好，可作肾、输尿管切除。
黄色肉芽肿性肾盂肾炎 颇罕见，是一种不典型的严重慢性肾实质感染。到1978年，全世界共有300例报道。大肠杆菌、变形杆菌的慢性感染并发尿路梗阻时，可导致肾组织化脓性改变，伴有脂肪退化性变，最后形成稠密纤维组织反应，并在网织细胞内有脂肪聚积。肾脏均匀扩大，肉眼见有散在的软性黄色结节，有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和纤维母细胞组成的肉芽组织。有特异的黄色瘤细胞，是一种大而含脂肪的组织细胞。有不规则、散在的急性和慢性炎症，破坏肾实质，促使功能减退。常伴有结石，最后可发展为肾衰竭。本病多见于50～70岁的女性，多发单侧病变，病史中常有尿路结石、尿路梗阻、糖尿病或甲状旁腺功能亢进史。症状为腰痛、发热、寒战、厌食、持续尿路感染、下尿路刺激症状和肉眼血尿。体征有腰部肿块、腰部压痛、高血压和肝肿大等。尿细菌培养常为变形杆菌或大肠杆菌，血α₂球蛋白上升，凝血酶原时间延长，胆红素和碱性磷酸酶升高。X线及放射性核素检查发现肾脏有占位性病变，提示为肿瘤、结核或囊肿。对侧肾功能良好者，可作肾切除。

---

慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎是病菌感染所致的一种慢性肾脏间质性炎症。在晚期肾脏缩小，肾皮质及髓质萎缩，表面高低不平，高出部分为肥大或炎症肿胀的肾组织。低凹部分为纤维化及疤痕组织，底部较平，呈“U”字型。镜检见到疤痕区内肾小管扩张，上皮细胞萎缩，管腔内充满均质性红染物质，似甲状腺组织。肾小球周围纤维化，血管内膜增厚，血管腔狭窄，间质中有慢性炎症细胞浸润。一般将慢性肾盂肾炎分为三类：
❶活动性： 肾小管-间质有炎性感染灶，有菌尿及脓尿；
❷疤痕性： 肾内以纤维化为主，尿无明显改变，无菌尿；
❸复发性： 肾内有疤痕形成，但又有活动性感染灶。
临床上慢性肾盂肾炎是指持续性或多次反复发作的肾实质及肾盂粘膜细菌感染，导致以肾小管为主的肾功能损害和慢性间质性肾炎。多数病人并有不全性尿路梗阻、膀胱输尿管返流或尿路畸形，常有急性肾盂肾炎发作病史，部分病人由于病情隐袭或不典型，可无明显尿路刺激症状，故易被误诊。
典型的慢性肾盂肾炎多有反复发作病史，发作时以尿路刺激症状为主，可伴有低热或中等热度及腰部酸痛。肾区及上、中输尿管点压痛。诊断多无困难。
所谓不典型慢性肾盂肾炎主要是指尿路刺激症状较轻或缺乏，而以其它症状为主要临床表现。如少数病人发作时以血尿为主，伴有轻度尿路刺激症状及腰酸、腰痛，易误认为肿瘤。部分病人以低热、头昏、疲乏无力、食欲减退、体重减轻及贫血为主要表现，常无尿路刺激症状； 如同时伴有右季肋点或上、中输尿管点压痛，易被误诊为慢性胆道感染、慢性阑尾炎或腹膜结核等。有部分病人以头痛、头昏、头胀及血压增高的主要症状，无明显尿路刺激症状，易误认为高血压病。此外，尚有一些病人既无尿路刺激症状，又无全身症状，尿中仅有少量蛋白、白细胞及管型，而中段尿培养则菌落数常>105/ml; 称为无症状性菌尿。无症状性菌尿约半数为肾盂肾炎。
慢性肾盂肾炎多伴有肾功能减退，梗阻性或重度膀胱输尿管返流性肾盂肾炎的肾功能障碍出现较非梗阻性者为早，且较严重。早期主要是肾小管功能减退，如尿浓缩不良（多尿）及酚红排泄率降低；偶可引起失盐性肾病、低钾性肾病或肾小管性酸中毒。后期出现肾小球功能障碍，血中尿素及肌酐增高，最后导致尿毒症综合征。尿路感染的定位诊断： 清晨中段尿培养菌落计数≥105/ml，同时尿沉渣中每高倍视野下白细胞数>10个，即可诊断为尿路细菌感染。在尿路感染时单凭临床表现来判别肾盂肾炎抑或膀胱炎（除非十分典型）是相当困难的，尤其是无症状性菌尿和慢性肾盂肾炎，但肾盂肾炎与膀胱炎两者的治疗方案、反复发作的性质及预后是不相同的，故有必要加以鉴别，两者的区别方法有两类：
❶直接定位法： 目前采用的有输尿管导管法(Stamey等1965)及膀胱灭菌尿培养法(Fairley等1967)。前者是确定上尿路或下尿路感染的最直接的方法，同时可以确定何侧肾盂肾炎，但需动用膀胱镜及输尿管插管。后者虽然不用膀胱镜，也需插导尿管及进行七次尿培养，还不能确定一侧性或两侧性肾盂肾炎。由于操作繁，且不易为病人所接受，故不宜作为常规检查。
❷间接定位法：近年来多倡导用间接法作定位诊断。尿浓缩试验及酚红排泄试验曾用于区别慢性膀胱炎和慢性肾盂肾炎，方法简易，虽然肾盂肾炎时阳性率不太高仍可作为肾脏受累的指标。肾盂造影及邻131碘马尿酸肾图既可反映肾实质损害情况，又可了解有无梗阻，对诊断慢性肾盂肾炎有一定价值。由于慢性尿路感染易反复发作，上述这些间接法检查，如发现异常只能说明肾脏曾有过病损，而不能判断最近一次尿路感染是属于肾盂肾炎抑或膀胱炎。近年来，应用大肠杆菌血清凝集法测定抗体，认为血清抗体滴度>1/320者提示为肾盂肾炎，<1/320者多属膀胱炎。但此法准确性不高。
尿液抗体包裹细菌检查，使用免疫荧光技术，在肾盂肾炎病人尿中能见到荧光抗体包裹的细菌，而膀胱炎时则阴性。如果给病人反复检查，发现当反复发作的膀胱炎向上蔓延而引起肾盂肾炎时，荧光抗体包裹细菌由阴性转变为阳性。因此，尿液中有无抗体包裹细菌可作为区别肾盂肾炎与膀胱炎的依据。必须指出，慢性细菌性前列腺炎时尿中也可找到抗体包裹细菌。
细菌性肾盂肾炎必有菌尿存在，如果反复多次中段尿培养均无菌生长，而有尿路刺激症状及（或）尿液改变者，必须考虑下列疾病：
❶尿道综合征（又称症状性无菌尿）:病人具有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿中白细胞增多，但多次中段尿培养无菌生长或菌落数<10⁴/ml。目前认为尿道综合征是由尿道及其周围腺体炎症、结肠炎或阴道炎所惹起； 病灶痊愈后，尿路刺激症状随之消失。此外，尿道综合征也可能是病毒、支原体或寄生虫所引起的尿路感染。
❷非感染性慢性间质性肾炎：临床表现和尿改变可类似慢性肾盂肾炎，但往往无尿路刺激症状，也无真性菌尿，仔细询问病史常可查到病因。
❸肾结核：虽可出现尿路刺激症状及脓尿、血尿，但清洁中段尿培养多阴性，尿路刺激症状持续存在，且逐渐加重，无自限性，多数病人存在肾外结核或结核病的毒性症状。作尿结核菌检查及肾盂造影，可明确诊断。
❹隐匿型肾小球肾炎： 易与不典型慢性肾盂肾炎混淆，两者都有少量蛋白尿、红、白细胞及管型。但前者的尿蛋白以白蛋白为主； 而后者主要为微球蛋白及溶菌酶，中段尿培养往往阳性。
慢性肾盂肾炎多由反复上行感染所致，经常注意会阴部及尿道周围的清洁对预防发病有重要意义。尽量避免尿路插管，及时消除尿路梗阻的原因，纠正膀胱输尿管返流，减少膀胱残余尿对防止肾盂肾炎再发都有价值。慢性肾盂肾炎发作时的一般治疗与急性肾盂肾炎相同。
❶抗菌药物治疗：可选用复方新诺明、庆大霉素或氨苄青霉素，根据药敏试验结果也可使用先锋霉素、氯霉素、羧苄青霉素、粘菌素或妥布菌素(Tobramycin)等。此外，羟氨苄青霉素(Amoxycillin)、Talampicillin及Amikacin等新抗生素亦可取得满意疗效。可根据具体情况选用药物和拟定疗程。多数主张在活动期选用有效抗菌药物常规剂量单用或二种药物联合应用治疗10～14d，俟症状减轻后继之半量治疗10～14d。经常再发者继之以小剂量每晚一次，使用3～6月。
❷调节尿液酸碱度，增强抗菌药物效果： 磺胺和氨基糖类抗生素在碱性尿中抗菌作用增强，四环素族及孟德立胺在酸性尿中抗菌作用增强。为了提高疗效，应注意调节病人的尿液酸碱度，如链霉素和庆大霉素在尿液pH 8.0时较pH6.0时抗菌效力增强67倍和20倍。
❸对难治愈的病人，要找寻有无泌尿系结石、畸形、膀胱输尿管返流、尿道异常以及导致机体抵抗力低下的不利因素，并积极加以纠正。感染控制后，仍须定期检查。作尿细菌培养，并追踪观察，一旦复发，要再次治疗。