慢性粒细胞白血病转化

慢性粒细胞白血病在1～5年病程后，75～85%的病例发生转化(metamorphosis)，少数病例在诊断后仅数月即发生转化，也有在十余年后才发生者。转化类型有以下六种：
❶急性原始细胞危象： 病情突然变化，骨髓和血液中出现大量原始细胞。原粒+早幼粒细胞>30%。病情发展快，病程短，一般在6周内死亡。此类病例占全部转化病例的5～10%;
❷慢粒急变： 约50%转化病例经数周至数月的转变过程。开始时血液和骨髓中原粒+早幼粒细胞>10%。病情再进展时，所有急性白血病症状都可出现，血象和骨髓象也符合急性白血病标准。急变治疗方案无效者生存时间一般不超过6月；
❸原淋巴细胞样急变： 所出现的原始细胞形态和细胞化学特征较符合于原淋巴细胞。此类转化对长春新碱和强的松治疗反应较好；
❹转变成嗜碱细胞白血病： 嗜碱细胞对药物不敏感，患者终因全身组织受浸润，功能受影响，再加上继发性病变而死亡；
❺骨髓外原始细胞局部浸润： 病理切片可误认为淋巴瘤或未分化癌，但标本印片明显为原始血细胞；
❻以难治性贫血或骨髓纤维化为表现的转化。以上六类转化的共同特征即原有治疗方案不再有效，出现的各种症状也不再易被控制，患者自觉不再如在慢性期时有健康感。此外，NAP积分可在部分病例中转变至正常或增高，但作为诊断转化的价值不大，因感染和其他应激情况也都能使积分增高。末端去氧核苷酸转移酶(TdT)是一种幼稚T淋巴细胞所带的标记酶，也可见于部分慢粒急变的原始细胞中，提示慢粒细胞和T淋巴细胞间还有一定关系。有人利用此酶的存在作为应用长春新碱和激素治疗的指征。慢粒转化时染色体可出现Ph¹以外的其他异常，多见的为双Ph¹染色体，第8对出现三个染色体(三体性8)，以及第17对中出现一个等长臂染色体〔i(17q)〕。此三种异常往往和其他异常共存。目前认为Ph¹以外染色体异常如和Ph¹同时产生，并不影响转化的发生。但如在病程随访过程中出现外加染色体异常，很可能提示转化来临或即将来临。半固体琼脂细胞培养示慢粒转化时和慢性期也不同。慢粒转化的CFU-C增殖和分化都有缺陷，因此骨髓和血液细胞集落减少，小集落出现，大集簇(<40个细胞)和小集簇(3～10个细胞)增多，以致集簇和集落比增高。也有培养中无细胞生长者。另有病例集落形成看来和慢粒慢性期相似，但集落组成仅为原始细胞和早幼粒细胞，而无成熟细胞，提示有成熟中断现象。慢粒急淋样变时，集落和集簇都减少而成熟情况不变，集簇和集落比也不变。在连续观察的病例中可注意到上述各种变化在转化前已有所显示，以后逐步明显。因此细胞培养技术有可能作为诊断或早期诊断慢粒转化之用。
慢粒转化的治疗目前尚无满意方法。似乎长春新碱+强的松效果略好；对淋巴样急变有一定效果，对少数非淋巴样急变也有作用。此方法效果限于80% TdT酶阳性病例。急性原始细胞危象病例尚需预防高尿酸血症和脑血管白细胞积滞病变的发生，可应用别嘌呤醇和化疗药物。一般应用环磷酰胺(20mg/kg)或羟基脲(75mg/kg)静脉注射半小时。如原始细胞增高而白细胞数超过100,000/μl，可考虑白细胞除去术(leukapheresis)。如已有脑血管异常现象，尚需头颅照射一疗程。髓外原始细胞浸润时，局部照射是一种姑息疗法。近年有采用大剂量多药物治疗急变的方法，如TRAMPCOL方案等。该方案系以8种药物联合应用：硫鸟嘌呤(T)、柔红霉素(R)、阿糖胞苷(A)、氨甲喋呤(M)、强的松(P)、环磷酰胺(C)、长春新碱(O)和L-门冬酰胺酶(L)。也有采用患者慢性期外周白细胞，以白细胞离析术分离并保存于-140℃。在低温条件下干细胞可保存数年之久。待患者发生急变时，以多种药大剂量化疗杀灭全身血细胞，在补给粒细胞、血小板和应用大量抗生素的支持疗法下，输还保存的自身白细胞。英国伦敦皇家研究生医学院曾以此方法治疗7例，5例存活。但上述两种方法总的都是在试探阶段。脾切除最近认为不能延长生命，也不能延迟转化的发生。