慢性病人的治疗和管理

属于精神病学范畴的慢性病人，指那些病情长期迁延不愈，甚至趋向衰退的各类器质性或非器质性精神病患者；其中极大多数为慢性精神分裂症及慢性器质性痴呆，前者为主要对象。由于这类慢性病人数量较大以及他们对劳动生产和社会治安具有严重影响，如何开展好院内外的治疗和管理，不仅在医学上具有重要价值，而且对社会、经济等方面也颇有意义。
慢性精神分裂症 本病至今尚无根治的方法，但如按现有医疗水平积极治疗，大多数患者的病情能获不同程度改善和劳动生产能力的恢复，这方面的治疗内容，概括起来有药物治疗，劳动和培训治疗，以及精神和环境治疗等三方面，前者纯属医疗技术，后两者还兼有组织管理的问题，三者必须有机地结合，作为一整体性措施，以争取较好的效果。
慢性精神分裂症的药物治疗与处理急性病例有所不同，慢性病例除了对症地控制一些急性发作的症状外，用药主要目的还在于减轻固定持久的慢性症状，改善与社会生活的接触以及防止病情复发，这就需要长期药物维持治疗。最常用的维持治疗药物是酚噻嗪类中的氯丙嗪，部分病例则适用其他酚噻嗪类，丁酰苯类或硫杂蒽类等抗精神病药。各类药物以氯丙嗪为代表，折算剂量，一般维持量约为每日总量200mg。近年来用长效抗精神病药作维持治疗，常用有氟奋乃静庚酸酯、哌普嗪棕榈酸脂、三氟噻吨癸酸酯及五氟利多等。Davis等曾综合大量有关维持治疗结合对照研究的报道，其中维持用药组共2127例，有639例(30%)复发，安慰剂对照组1068例中689例(65%) 复发，维持治疗组的复发率比对照组低一半。上述资料充分表明了维持治疗的必要性和重要价值。
劳动和培训治疗或称劳动治疗，也可称工作治疗、职业治疗或再教育治疗。治疗的具体实施是组织管理措施。其目的使病人通过劳动逐步重新适应社会生活，并促使好转。首先应将病人进行分类组织，需按病人的具体情况设计各种劳动内容，安排不同的劳动治疗。同时必需配备人力进行充分的监护，在室外劳动时尤应加强注意，防止各种可能发生的意外。在劳动过程中应给予耐心细致的指导和培养，坚持充分说理和解释。另一重要措施是有计划地配合适当的文娱体育活动和学习活动，积极动员和组织这类患者参加，使他们逐步从被动转为主动，这样就有利于培养他们的主观能动作用，改善精神面貌。在培训过程中，内容要贯彻“逐步升级”的原则；即从初级到高级、从简单到复杂，将已有明显改善的患者，随时安排到较合适的劳动治疗等级中来。至于少数严重衰退的病例，宜先由培养日常生活习惯等简单劳动入手，再逐步“升级”。国内王善澄、沈昌权等分别报道了慢性精神分裂症衰退患者进行劳动和培训治疗的临床观察，并指出半数左右病例的劳动、生活能力可有明显提高，他们的精神面貌和社会适应力有所改善，反映了这些病例的衰退程度可以有所减轻。
精神和环境治疗，系指各种改善患者心理处境的有效措施和方法，包括对患者的生活照顾，对患者进行启发、帮助、教育和引导，尽可能安排舒适有利的环境条件，以及其他积极促进社会适应力的具体措施等。不少报告都强调环境条件对这类慢性病人的重要意义，如主张精神病院应尽量具备正常环境，病房要有亲切安逸的家庭气氛； 尚有较广义地将患者周围的一切情况如医院的整个气氛以及与病人之间的交往关系等都包括在内。M.Bleu-ler等还特别重视医务人员与患者的关系，指出必须努力创造与患者积极交往的条件，这对改善心理处境至关重要。王善澄、沈昌权等论著中也同样强调必须保持两者之间的良好关系，要求医务人员做到亲切和蔼，循循善诱，以身作则以及尽一切可能启发鼓励病人。
慢性器质性痴呆 本病的治疗，目前尚限于应用精神药物进行对症处理。由于这类患者都具有脑部器质性损害，虽年龄在中年以上，躯体情况往往较差，在用药时必需谨慎。他们通常对精神药物比较敏感，耐药性较低。一般用量为普通成人量的1/2～2/3，适应范围为兴奋不安，焦虑激动及行为紊乱等，也可能使社会适应力及生活能力有所改善。对精神症状较严重者，宜采用弱效至中效的酚噻嗪类药物(如丙嗪、甲硫哒嗪等)，以及氟哌啶醇和氟丁酰酮等；但应注意用药方法。近年认为口服滴剂对老年兴奋患者更为适宜。对行为紊乱较轻者，可选用苯并二氮杂䓬类，如利眠宁、安定、硝基安定等，并需注意长期用药易致严重的副反应，如迟发性运动障碍和药源性抑郁症等。这类患者又易发生全身衰竭等躯体并发症，需经常注意循环与呼吸功能，预防感染，并给予必要的支持治疗。
慢性器质性痴呆往往因病情缓慢进展需要长期住院，故加强病房内管理也很重要。一般认为这类患者以集中管理为宜，可根据他们的特点，有规律地安排生活起居，劳动及文娱活动。首先是照顾好日常生活，包括盥洗、饮食、穿着及大小便等，这些都属于较繁重的护理工作； 并结合耐心持久的培训和指导，常可获不同程度的改善。其次组织好工疗活动也是一项重要工作，可选择较简单、费力少以及适合年龄特点的劳动内容，要配备人力反复地带教培养，并需严密监护以防意外。除极少数患者需要卧床外，一般应尽量鼓励起床活动并参加工疗。让他们参加一些适当的文娱活动，以及合理的作息制度都有利于精神状态的改善。精神和环境治疗也不容忽视，由于这类患者往往企求外界的帮助。故在接触交往时尽可能给予充分的支持和照顾，努力改善服务态度，对于器质性痴呆患者的心理处境也有着积极的意义。