系慢性肝炎的一种类型。是指患肝炎的临床症状与体征持续1年以上者而言。病理表现较慢性迁延型为重。肝脏肿大且质地可较硬；肝细胞肿胀变性呈碎片状坏死，严重时有桥形坏死或亚大块坏死；汇管区纤维组织增生明显，可有结节增生，半数病例可发生肝硬化。临床表现：肝炎症状与体征持续1年以上，一般可有消化道症状、肝区不适、神经衰弱征群等表现，并有体力减退，机体状况下降，皮肤呈黝黑色且有蜘蛛痣与肝掌，触诊肝脾肿大并质地较硬，亦可有关节、肠道、肾脏改变等，肝功及B超可有明显改变。治疗：适当调节饮食，忌烟、酒，适当活动，应用保肝、护肝药与用舒肝、理气、活血、化淤的中药，注意卫生保健等。
是乙型肝炎或非甲非乙型肝炎慢性型的一种，发病可能与免疫有关。有肝炎病史达半年以上。症状轻重不一。往往具有肝外表现及肝脾大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。肝功能明显异常，血清胆红素长期或反复升高。肝外表现多样，如长期发热、胸膜炎、心包炎、神经症状、关节炎、肾炎等。可采用中西医结合治疗，亦可试用免疫抑制剂及肾上腺皮质激素。
慢性活动性肝炎
慢性活动性肝炎是多种病因引起的慢性肝脏炎症。按病因分类，包括慢性病毒性肝炎(乙型肝炎病毒、非甲非乙型肝炎病毒及其它嗜肝病毒感染)，自身免疫性慢性活动性肝炎，药物或慢性酒精中毒所致的慢性活动性肝炎。此外，少数遗传代谢性疾病，如肝豆状核变性、抗α1胰蛋白酶缺乏病等，肝脏也有慢性炎症。不同病因引起的慢性活动性肝炎可有相同的临床、病理与生化改变。主要病理变化为肝脏汇管区的显著炎症反应，淋巴细胞和浆细胞浸润。炎症延伸到肝小叶内，界板破坏、肝细胞碎屑状坏死并可有桥接坏死。肝小叶结构逐渐破坏，伴有纤维化。病程迁延、预后不良，发展为肝硬化与肝功衰竭。乙型肝炎者可发展为肝癌。确切发病机理尚未阐明，免疫应答在发病中起重要作用，发病与遗传因素有关。
慢性病毒性肝炎 是乙型肝炎病毒(HBV)或非甲非乙型肝炎病毒感染引起的慢性活动性炎。目前对后一种病毒尚未分离出来，也缺乏检测手段，本节中仅介绍乙型肝炎病毒所引起的慢性活动性肝炎。
病因和发病机理 HBV感染后，病毒本身对肝细胞无致病性。但HBV在肝细胞核内复制，其基因编码指导肝细胞浆内制造多种病毒抗原物质，通过肝细胞膜向血液释放过程中，可能使肝细胞膜产生新的抗原决定簇。宿主的免疫系统对病毒抗原及肝细胞膜抗原发生免疫应答，导致肝细胞损害。其中细胞免疫应答起主要作用。HBV感染早期，HBV DNA在肝细胞核内主动复制，血清中可查到乙型肝炎表面抗原 (HBsAg),HBV-DNA，完整病毒颗粒 (Dane颗粒)。HBV-DNA相关多聚酶活力和抗乙型肝炎核心抗原的抗体(抗HBc)活性增高。血清乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性，称为HBeAg血症期。宿主产生的抗乙型肝炎表面抗原的抗体(抗HBs)缺乏及抗HBs与HBsAg形成循环免疫复合物，因此检出率很低。由于大量乙型肝炎核心抗原(HBcAg)在肝细胞膜上表达，可诱导细胞毒性T细胞识别并与之反应使肝细胞坏死，释出HBcAg而产生抗HBC。两者在肝细胞膜上和肝细胞核内结合，经补体介导，导致肝细胞坏死。在细胞毒性T细胞与肝细胞膜上的HBcAg反应过程中，肝细胞膜上的HLA-ABC系统的糖蛋白抗原，对T细胞与靶细胞的结合有辅助诱导作用。在此阶段，肝组织内淋巴细胞亚群中辅助性T细胞与抑制性T细胞的比例，即OKT4与OKT8的比例正常，提示无免疫缺陷。外周血中可查到HBsAg与抗HBs形成的循环免疫复合物，这些复合物可沉积在小血管内皮基底膜下，肾小球基底膜下及关节滑膜下，出现结节性多动脉炎、肾小球肾炎及关节炎等肝外损害。在HBV感染后较长时期，HBV-DNA与宿主肝细胞DNA整合，病毒复制量减少，外周血HBV感染标志物减少，HBV-DNA量减少，HBV-DNA相关多聚酶活性降低，HBeAg转为阴性，出现抗HBe，称为抗HBe血症期或HBV 整合期。此期由HBV-DNA编码指导的HBsAg产量并不减少。因为外周血中病毒颗粒减少，传染性降低。由于肝细胞膜上HBcAg减少，细胞毒性T细胞与HBcAg相作用导致的肝细胞溶解坏死已不起主要作用。但由于肝细胞膜上抗原决定簇的变化，释出肝细胞膜特异蛋白 (LSP)等自身抗原，诱发抗LSP等自身抗体的产生，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒反应(ADCC反应)，损害肝细胞。肝组织内辅助性T细胞、细胞毒性T细胞增加，抑制性T细胞减少，OKT4/OKT8比例增高，说明有免疫调节缺陷。B细胞增加。HBV感染后，仅少数病人呈持续HBsAg血症及肝细胞损害，可能与宿主的免疫应答能力不同有关。慢性乙型活动性肝炎病人血清中可查出多种免疫抑制因子，如玫瑰花结形成抑制因子、淋巴细胞转化抑制因子等。这些抑制免疫反应的分子可能来自坏死肝细胞或为肝细胞合成的蛋白质。循环免疫复合物也可通过炎症细胞释放前列腺素抑制淋巴细胞转化。这些免疫抑制分子可以抑制免疫应答的强度并妨碍宿主清除病毒，导致病毒持续感染和肝细胞持续损害。
临床表现 慢性活动性乙型肝炎约30%有急性肝炎病史，一部分开始即表现为慢性乙型肝炎。男性多见。多数起病隐匿，有反复发热、易疲劳、食欲不振、恶心，反复波动的黄疸，肝脾区疼痛。严重病人有出血倾向，营养不良。体检可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺发育等内分泌紊乱。肝肿大，质较硬，表面凹凸不平，压痛。脾肿大，可有腹水与水肿。肝外合并症有溃疡性结肠炎、结节性多动脉炎、甲状腺炎、肾小球肾炎、关节炎、干燥综合征或冷球蛋白血症等。少数病人临床表现轻微，仅有肝功能生化试验异常，仅在肝活检时见有慢性活动性肝炎。一般有HBV感染标志阳性： 包括HBsAg、HBeAg或抗HBe、HBV-DNA等阳性。抗HBC与HBV-DNA聚合酶活力上升，可以证明HBV感染及其在肝内复制程度。反映肝细胞功能损伤及肝内炎症的试验异常，如血清转氨酶活力增加，血清白蛋白减少，凝血酶原时间延长、血清γ-球蛋白增加，IgG增高，IgM与IgA亦可增高。循环免疫复合物阳性，血清总补体(CH50)及C3减少。血清中可有抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体及抗DNA抗体。这些非组织器官特异性的抗体与肝细胞损害机理及病情无关，对诊断和鉴别诊断有价值。血清中可查到抗LSP，少数病人可查到肝细胞膜抗体(LMA)。玫瑰花结抑制因子、淋巴细胞转化抑制因子阳性。一般性细胞免疫功能，如植物血凝素刺激的淋巴细胞转化率，E玫瑰花结细胞数减低。用植物血凝素或HBsAg检测皮肤迟发型变态反应减弱。用HBsAg为抗原的病人的淋巴细胞转化、白细胞移行抑制试验阳性。
急性或慢性肝病超过半年以上，可视为慢性肝炎。肝病症状较重，肝大质较硬、脾肿大较显著、有蜘蛛痣、肝掌及其它肝外器官表现；肝功能持续明显损害，转氨酶明显增高，白蛋白减低，γ球蛋白明显增高，提示为慢性活动性肝病。乙型肝炎病毒感染相关指标，可提示为慢性活动性乙型肝炎。肝活检可证实诊断。慢性活动性乙型肝炎需与急性肝炎、慢性迁延型肝炎、自身免疫性慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物性肝炎及肝豆状核变性等鉴别。
治疗 尚无确认有效的疗法。除一般疗法及护肝治疗外，可使用抗病毒药物及干扰素或其诱生剂、免疫核糖核酸、转移因子等免疫增强剂试验治疗。其疗效尚难肯定。为防止病毒复制，禁用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。自身免疫性慢性活动性肝炎 是指缺乏病毒感染证据，且有多种自身抗体或伴有自身免疫现象的慢性活动性肝炎。因多数病人可查到红斑狼疮细胞或抗核抗体，又称类狼疮肝炎。青年女性多见，国内较少。目前认为是一种免疫调节障碍引起的肝脏器官特异性自身免疫病或为系统性自身免疫病的一部分。
病因和发病机理 病人血清中无肝炎病毒感染标志但存在针对肝细胞膜抗原的器官特异性自身抗体及非器官特异性自身抗体。肝细胞的膜抗原包括有肝细胞特异性脂蛋白(LSP)及肝细胞膜抗原(LMAg)两种。两者无交叉反应。LSP是肝细胞浆膜上的非匀质性蛋白抗原复合物。在HBsAg阳性或阴性的慢性活动性肝炎病人血清中，用血凝试验、放射免疫、酶联免疫方法均可检出抗LSP抗体。其滴度与肝脏受累程度呈正相关。LMAg的自身抗体(LMA)，仅在HBsAg阴性病人血清中可查出，呈线型染色。LMA与肝细胞膜结合，激活补体，使肝细胞溶解、坏死。用LSP或肝匀浆为抗原，已证明慢性活动性肝炎病人外周血中有针对肝细胞的致敏淋巴细胞。对自身免疫性慢性活动性肝炎外周血和肝组织中淋巴细胞亚群的研究证明，辅助性T细胞和B细胞增加，抑制性T细胞的数量和功能降低，OKT4/OKT8比例增加。说明病人有免疫调节缺陷。抑制性T细胞对产生自身抗体的B细胞的抑制作用减弱，肝细胞膜的自身抗体产量增加并与肝细胞膜结合，通过第Ⅱ型变态反应或ADCC反应，破坏肝细胞。此外，此种病人血中非组织器官特异性自身抗体，如抗核抗体，抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体滴度增高。本病免疫调节缺陷可能与遗传因素和肝炎病毒感染有关。病人中HLAB8型的检出率高于对照人群，家族成员中自身抗体阳性者较多。随着对乙型肝炎病毒标志检出技术的进步，在原认为是自身免疫性肝炎的病人中，乙型肝炎病毒感染的证据增加。因此，部分自身免疫性慢性活动性肝炎，可能还是慢性病毒性肝炎的一种特殊表现。
临床表现 青年女性多见。起病隐匿或类似急性肝炎，易疲劳、发热、肝脾区疼痛，食欲不振、反复加重的黄疸，少数病人可有腹水、水肿。内分泌紊乱较明显，月经减少或闭经，满月状面容，多毛症、痤疮、蜘蛛痣、肝掌。肝脏肿大、质较硬、有较粗大结节、压痛。脾肿大较明显。合并自身免疫性疾病的机会较慢性活动性乙型肝炎多见。乙型肝炎病毒感染标志阴性。有肝功能障碍，转氨酶活力增高显著。γ球蛋白显著增高。部分病人红斑狼疮细胞阳性。IgG显著增加。抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗可提取性核抗原抗体亦可为阳性，类风湿因子阳性。抗LSP阳性，LMA阳性。用植物血凝素为刺激原测定淋巴细胞转化率减低，E玫瑰花结形成细胞数减少。LSP为抗原，淋巴细胞转化率增高，白细胞移行抑制试验阳性。
诊断和鉴别诊断 慢性活动性肝炎病人，乙型肝炎感染标志阴性，合并有肝外自身免疫性表现，γ球蛋白及IgG显著增高、狼疮细胞阳性，抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体阳性，可提示本病。女性病人可能性更大。应根据病史及实验室证据排除乙型肝炎及药物引起的慢性活动性肝炎。其余鉴别诊断同慢性活动性乙型肝炎。
治疗 一般治疗和护肝治疗与其它肝脏病相同。确诊为自身免疫性慢性活动性肝炎的病人，可采用肾上腺皮质激素制剂或硫唑嘌呤等免疫抑制剂。免疫抑制治疗可改善转氨酶增高，白蛋白降低及γ球蛋白增高等肝功能障碍并减轻肝脏病理组织学损害，延长寿命。但应防止药物的不良反应。
慢性活动性肝炎
慢性活动性肝炎（简称慢活肝）是多种病因引起的慢性进行性肝病，肝脏典型病理变化为持续性桥接样坏死和小叶结构塌陷、活动性炎症和纤维化，短期内可发展成结节性肝硬化。肝病症状和体征一般较明显，部分病例有显著的肝外表现和血清免疫学异常。本病曾被称为自身免疫性肝炎、狼疮样肝炎、急性青少年肝硬化、浆细胞性肝炎、亚急性肝炎和慢性活动性肝病。
慢活肝的最重要的病因是乙型肝炎病毒感染，输血后和免疫被抑制的肾移植受肾者中常因非甲非乙型肝炎病毒感染引起本病，甲型肝炎病毒和其他病毒是否能导致慢活肝尚无定论。此外，某些药物包括双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼、硫氧嘧啶等也可以引起慢活肝。
慢活肝的发病原理尚不完全明了，一般认为慢活肝的发生和发展与免疫功能紊乱有关。以乙型肝炎为例，引起免疫反应的抗原主要是肝炎病毒和肝细胞，发病过程中细胞免疫和体液免疫均有重要作用。一般认为HBsAg阳性的慢活肝病例，病毒本身并不直接损害肝细胞，肝细胞损害是由于对细胞膜上的肝炎病毒抗原和特异性脂蛋白抗原(SLP)发生的细胞免疫反应（细胞毒作用）引起，效应细胞有T细胞、杀伤细胞、自然杀伤细胞和激活的巨噬细胞等。当患者免疫功能低下时，由于抗体形成不足或其亲和力降低，则病毒不被清除而继续感染其他肝细胞，并在其中复制，使病变持续不愈。
另一种HBsAg阴性的慢活肝患者多无病毒性肝炎的既往史和流行病学根据，而有明显的自身免疫现象，血清中出现无器官特异性的自身抗体 (如核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体、DNA抗体等)，并常伴有多系统损害或其他自身免疫性疾病如肾小球肾炎、关节炎、Sjogren综合征等。自身免疫现象可能由于抑制性T细胞缺陷，不能抑制B细胞产生自身抗体的活动，因而发生持续性的肝损害。在这类患者的血清中常可检出组织相容抗原(HLA-B1或B8)，表明与遗传有一定联系。
本病肝实质和间质病变均很明显，在汇管区和肝小叶的坏死灶内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，肝小叶界板被破坏，肝细胞有碎屑样坏死，肝细胞团被炎症浸润包围呈岛状。在所谓狼疮样肝炎的患者，浆细胞浸润占优势。贯通汇管区之间、中央静脉之间、或汇管区与中央静脉之间的坏死和小叶结构塌陷称为桥接坏死，是预后不良的病理表现。随后汇管区有纤维组织增生，在汇管区与中央静脉之间有纤维隔形成，在晚期病例多为大结节性肝硬化。
起病常隐袭，少数患者无明显症状，常规肝功能试验或血清HBsAg检测可发现异常。多数患者有反复发作的黄疸和肝炎史。常见症状有全身无力、食欲不振、腹胀、黄疸、肝区疼痛、低热、关节酸痛等。体格检查发现肝肿大(80%)，质地中等，有压痛和叩痛；脾可触及(50%)；皮肤黝黑，可出现蜘蛛痣，肝掌，出血倾向及浮肿；晚期患者有腹水。有时可有内分泌功能紊乱表现如闭经、痤疮、多毛、男性乳房发育等。
临床上常根据HBsAg和自身抗体的检验情况将慢活肝分为两种类型： 一种为HBsAg阳性者，多无自身抗体，可见于各种年龄性别的患者；另一类是HBsAg阴性者，多有自身抗体，较常见于年青妇女，伴有发热、黄疸、皮疹、闭经、关节痛症状，肝功能损害较重。自身抗体阳性的慢活肝可伴发其他系统的自身免疫疾病，如慢性非特异溃疡性结肠炎、多发性关节炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血、胸膜炎、心包炎、心肌炎、脉管炎、Sjogren综合征等。
实验室检查可发现血清转氨酶活力持续或反复增高。絮浊试验常阳性，溴磺酞钠(BSP)潴留明显，凝血酶原时间延长，血清白蛋白减低、球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置，蛋白电泳示γ球蛋白明显增高，血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM有不同程度的增高。在部分伴胆汁淤积的黄疸病例，血清碱性磷酸酶、胆汁酸可增高。约15%患者(大多属HBsAg阴性)的血中可找到狼疮细胞、血清自身抗体如平滑肌抗体、核抗体、线粒体抗体、补体结合抗体和类风湿因子阳性。慢活肝的HBsAg检出率为30～60%。
诊断可根据病程在半年以上、有反复活动的肝炎史和上述临床表现，并有阳性免疫指标和持续升高的血清转氨酶等临床资料。对诊断有困难的病例，肝穿刺活组织检查有确诊价值。慢活肝与慢持肝的鉴别要点见表。慢活肝还须和不同病因引起的胆汁淤积及各类肝硬化鉴别。
慢活肝和慢持肝的鉴别要点
| 项 目 | 慢活肝 | 慢持肝 |
| 临床表现 | | |
急性肝炎起病
反复急性发作 | 少数
常见 | 多数
不常见 |
乏力、食欲不振等症
状 | 明显 | 可有，常不明显 |
| 黄疸 | 少数无，多有轻
至明显黄疸 | 无或偶有轻度黄
疸 |
肝功能不全体征(蜘
蛛痣、肝掌、面色黝
黑、出血倾向、浮
肿、腹水等) | 常有 | 常无 |
内分泌功能紊乱体征
(闭经、痤疮、多毛、
男性乳房发育等) | 常有 | 常无 |
| 肝脏 | 早期明显肿大 | 不能触及或轻度
肿大 |
| 脾脏 | 常可触及、或进
行性肿大 | 不能触及或刚可
触及 |
肝外系统表现(关节
炎，肾炎，胸膜炎，
脉管炎等) | 常见 | 无 |
| 实验室检查 | | |
| 血清转氨酶 | 持续或反复增高 | 一般轻度增高、
有时正常 |
血清白蛋白
蛋白电泳γ球蛋白
血清IgG
IgA、IgM
自身免疫抗体 | 降低
增高
明显增高
轻度或中等增高
半数以上平滑肌
抗体、核抗体
阳性、少数线
粒体抗体阳性 | 正常
正常
多数正常
正常或轻度增高
阴性 |
| 狼疮细胞 | 12～15%阳性 | 阴性 |
| 肝脏病理检查 | 明显间质性和实
质性炎性反应
细胞碎屑样坏死
明显、肝小叶结
构紊乱、有纤维
组织间隔
多可发展成肝硬
化 | 轻度间质性炎性
反应
无碎屑样坏死
肝小叶结构完
整、无纤维组
织间隔
不或极少发展成
肝硬化 |
| 预后 | 较差 | 良好 |
病情明显活动有黄疸、发热、血清转氨酶显著增高的患者，治疗上应卧床休息，进易消化、维生素丰富、热量充足的食物。
肾上腺皮质类固醇有非特异性抗炎和免疫抑制作用，可增进食欲、减少疲乏、控制发热和关节痛，血清胆红素、转氨酶和γ球蛋白下降，白蛋白可恢复或接近正常。一般主张采用较小剂量，开始时强的松每日20～40mg (或强的松龙15～30 mg)，维持量强的松为每日10～15 mg(或强的松龙5～10 mg)。用药常超过6个月，有时需一年以上。停药三个月后常有复发，须再治疗。肾上腺皮质类固醇治疗对症状明显、HBsAg阴性、有自身免疫现象、组织学上无肝硬化证据的患者疗效较好，而对症状很轻的HBsAg阳性患者疗效则不明显，还有可能增加病毒的复制，不宜使用。
硫唑嘌呤治疗慢活肝的疗效不如糖皮质类固醇，但适用于激素治疗禁忌、疗效不佳或有严重副作用的患者，每日剂量为1.5～3mg/kg，副作用较多。目前多主张与糖皮质类固醇联合应用，既能减少两药的剂量，又能减少副作用，有利于延长疗程。
对HBsAg阳性的慢活肝，可试用抗病毒药物，其中以干扰素和阿糖腺苷(arabinoside,Ara-A)的疗效较好，而干扰素诱导剂如聚肌胞 (Poly I:C) 和无环鸟苷(aciclovir)的疗效则很不肯定。
D-青霉胺和秋水仙碱均有抑制或调控免疫或抑制纤维胶原化的作用，适用于HBsAg阴性，免疫球蛋白增高，肝功能损害尚非十分严重，血白细胞尚无明显减少的病例，但应从小剂量开始，并严密观察药物的副作用。
预后较差，可反复发作，病程多呈进行性，约半数以上可发展为肝硬化。饮酒、劳累、继发感染、损肝药物、治疗不及时或不恰当均可影响预后。一般而言，HBsAg阴性者的病情较重，多发展为肝硬化。重症患者在诊断后的二年内病死率较高。