慢性化脓性脓胸

当胸膜为厚层纤维板覆盖，肺不能扩张，引流不再能使脓腔减小时，称为慢性化脓性脓胸。慢性化脓性脓胸多为急性脓胸发展而来。形成慢性脓胸的原因是多方面的，主要的因素有：
❶急性脓胸阶段治疗不及时或不彻底。没有积极抽脓，引流不畅，脓液潴留于脓腔内，胸膜纤维性增厚，限制肺脏扩张。
❷患侧肺内有病变，肺纤维化形成，膨胀不力，尤其合并有支气管胸膜瘘时，胸腔的负压消失，使肺不能扩张。
❸胸腔内存在着感染源，如穿透至胸腔的膈下脓肿、食管胸膜瘘、胸腔内有异物存留： 如纱布、引流管等也使感染不能清除。
❹特异性感染如化脓菌和结核菌混合感染，阿米巴性肝脓肿破溃至胸腔以及放线菌病等。这些感染具有慢性炎症特点。
病人由于长期感染和体质消耗，呈现低热、疲乏、消瘦、营养不良和贫血等慢性中毒症状。化验检查可见血浆白蛋白偏低，肝肾功能可有异常改变，或发生肝、肾的淀粉样变。体检可发现患侧胸壁下陷，肋间变狭，偶尔肋骨完全并拢，呼吸运动消失，脊椎侧曲，气管向患侧移位。患侧叩诊呈实音，呼吸音消失。多数病人有杵状指趾，X线胸片上可见患侧胸部大片致密阴影、胸膜增厚或有钙化，在未经胸腔穿刺和引流的病人而在胸片上见到有液气面时说明有支气管胸膜瘘。根据病史、临床症状、体检、化验及X线检查，容易确诊。但须明确脓腔的部位和大小，患侧肺有无病变以便决定治疗方法。怀疑有支气管胸膜瘘时，可在脓腔注入美蓝，观察痰液有无染色或作支气管碘油造影观察碘油是否流入脓腔。治疗目的是消除脓腔，并尽可能地改善肺功能。病人一般体质很差，术前要努力改善病人的全身状态，缓解其中毒症状，为手术创造条件，术前必须查明产生慢性脓胸的原因。对尚未作过引流的慢性脓胸，应先行切肋闭式引流术；对已作过引流而引流管位置不当者应改进引流，尽量使脓腔缩小；对没有支气管胸膜瘘的病例可用抗生素液反覆冲洗脓腔。待脓腔不再缩小，再按脓腔大小以及病人的具体情况，选用以下的手术方法：
❶脓腔开放引流或脓腔开放换药：脓腔开放引流术的手术操作与胸腔闭式引流术一样（参见胸腔引流术条），唯引流管短，不接引流瓶。为避免引流管掉入胸腔或脱出，可在引流管外端横按一安全别针，并将别针固定在胸壁上。开放引流与闭式引流比较，引流更通畅，排脓更彻底，脓腔有可能进一步缩小，病人的一般状况也可能进一步改善，如脓腔不大，有时可被新生的肉芽组织所填满，不需进一步手术。如脓腔不再缩小，病人一般情况差，不允许作较大手术时，可考虑施行开放（即开窗）直接换药的方法。手术时要酌情切除3～4段肋骨，每段长约8～10cm，并切掉一块增厚的胸膜，彻底打开脓腔。清除脓腔内的脓液及坏死组织，严密止血，将皮肤缝合固定在胸膜纤维板上，以保护创面且便于换药。此法的缺点即换药时间长，且耗费敷料。
❷胸膜纤维板剥脱术： 如病人一般情况好，肺内无明显病变，可采取胸膜纤维板剥脱术，切除包裹肺脏的纤维板使肺扩张，并置引流管作水封瓶引流，保持胸腔内负压，常可在短期内获得愈合。
❸胸廓改形术：肺内有病变或已高度纤维化，不适于做胸膜剥脱术，而开放引流和开放换药均不能使脓腔消灭时，可作胸廓改形术。
❹胸膜肺切除术： 如病人情况可以接受较大手术，肺内病变广泛需要同时清除者，可作胸膜肺切除术。