慢性上腹痛

慢性上腹痛是一个极常见的症状，常同时伴有上腹饱胀、反酸、嗳气与厌食等症状，常由胃部疾病(如慢性胃炎、溃疡病与胃官能症)、肝脏疾病(如慢性肝炎、早期肝硬化)、胆道疾病（如胆石症与慢性胆囊炎）与胰腺疾病（如慢性胰腺炎）等所引起。战时引起上腹痛者主要是慢性胃炎、溃疡病、十二指肠炎、胃粘膜脱垂与胃官能症，其次为慢性肝炎与胰腺、胆道疾病，以上器官的恶性肿瘤虽有发现，但属少见、在消化系疾病中，胃部疾病占45.9%。第二次世界大战时，十二指肠溃疡在英军、美军与苏军中均为主要疾病。以上说明慢性上腹痛为战时部队的多发病症。
临床表现 战时引起慢性上腹痛的常见疾病如下：
慢性胃炎 在国内大系列胃镜检查统计中，本病约占受检查者的50～60%以上。发病与下列因素有关：
❶食物，粗糙、生、硬、冷热不均，暴饮暴食，食无定时，进食过急咀嚼不细，过饥过饱；
❷吸烟、酗酒；
❸服用醋柳酸、保太松与皮质类固醇等对胃粘膜有损害的药物；
❹鼻窦、口腔与齿龈的慢性感染，细菌不断进入胃腔；
❺幽门括约肌功能紊乱，胆汁，胰液与肠液反流入胃，损坏胃窦粘膜，H⁺逆扩散，引起炎症；
❻存在自身免疫现象，可能通过自身抗体(如壁细胞抗体、内因子抗体、G细胞抗体)和（或）致敏的淋巴细胞等引起粘膜上皮与腺体的破坏。
临床表现缺乏特征性，多数表现为上腹饱胀、隐痛，进食后加重，食欲减退，嗳气频繁，不能耐受生、硬、冷、粗糙或刺激性食物；有的主要为反酸、胃痛、饥饿痛，进食后缓解，但略过量又加重；有的具有明显厌食、消瘦、贫血与溏便。战时部队中所见的慢性胃炎，胃痛往往较顽固，呕吐较常见。患者一般营养状态属中等或良好； 胃酸大都增高或正常，减低者较少见；胃液内含较多粘液、脓细胞与上皮细胞。
慢性胃炎可分为浅表性与萎缩性两型，部队中以浅表性胃炎最常见。萎缩性胃炎由浅表性胃炎演变而来，病程漫长，常和浅表性胃炎并存。患病率随着年龄的增长而增高 部队中本病患者约占接受胃镜检查者的10～20%。萎缩性胃炎可分为A、B两型：A型病变主要累及胃体部，呈弥漫性，胃窦部一般无病变，病员血清中胃泌素含量高，含壁细胞抗体和内因子抗体，常并发恶性贫血。典型的A型胃炎，国内少见。B型病变主要在胃窦部，胃体仅轻度累及，血中多不含壁细胞抗体或内因子抗体，胃泌素含量低，与恶性贫血无关。国内所见多属B型，但有相当数量患者并有较重的胃体萎缩，临床表现介于A、B两型之间。B型胃炎患者胃部症状较明显，有时很象溃疡病，由于长期不能很好进食，影响全身健康。少数B型胃炎在胃镜下可见窦部粘膜肥厚，皱壁肥大呈结节状，X线下见胃窦狭窄、填充缺损，不易与肿瘤病变鉴别，但活检可予证实。
胃、十二指肠溃疡 占胃部疾病的第二位，据大系列胃镜检查，本病占胃镜检查受检者的14.7～18.6%，根据胃镜检查，部队中溃疡病约占受检患者的20%。十二指肠溃疡患病率与胃溃疡患病率之比从1∶1～1∶5.2不等。战时由于饮食不当、精神紧张、过度疲劳与受凉等因素，溃疡病患病率增高，其中尤以十二指肠溃疡为明显。十二指肠溃疡与胃溃疡在病因、发病机理与临床表现上都有一定的差别。十二指肠溃疡一般与高胃酸分泌有关，患者胃粘膜内壁细胞数大于正常人，具有较大的泌酸潜力；空腹时血清胃泌素水平虽正常，但餐后胃泌素较正常为高；另外，球部溃疡的球部pH值常保持在较低水平。据重庆地区(1964)、北京地区(1978)、上海地区(1979)与广州地区(1982)用加大组胺法与五肽胃泌素法测定，根据最大排酸量推算国内十二指肠溃疡的壁细胞数约为正常人的1.5～2倍。此外，血清中胃蛋白酶元I水平亦较正常为高，这种胃蛋白酶元高分泌状态与遗传因素有关。胃溃疡患者的壁细胞数一般正常，胃酸正常或反而低下，血胃泌素升高；大都在胃窦与小弯等处并有萎缩性炎症。目前认为主要是胃粘膜屏障的破坏从而对酸的抵抗力下降而造成溃疡；本病患者常有幽门括约肌功能失常，导致胆汁反流，反流的胆汁使胃窦与小弯粘膜破坏；幽门括约肌受神经和体液调节，胃泌素能松弛幽门括约肌而胰泌素及缩胆促酶素则能使之收缩，以上激素分泌失常可能是造成幽门括约肌松弛的原因之一。
十二指肠溃疡所致的疼痛，与饮食关系明显，常为饥饿痛或夜间痛，进食后缓解，食欲减退不明显，反酸多见，并有便秘。胃溃疡疼痛规律性不明显，饥饿痛不显著，进食后疼痛缓解持续时间短，反酸少，食欲往往较差，易并发溏便。战时溃疡病多表现为急性发病，剧痛与呕吐常见，厌食也较常见，不少患者疼痛无规律性，和饮食的关系较不明显，饭后短时间即开始疼痛，饥饿痛与夜间痛较不常见。并发出血或穿孔者较平时多见，而且出血、穿孔前往往无溃疡病史。
十二指肠炎 本病患者年龄、性别、症状与病程和球部溃疡相似。上消化道出血很常见，有出血史者约占36～60%。在内窥镜下可见粘膜粗糙、绒毛不清、充血、水肿、糜烂，可有粘液斑、点片状出血； 有时粘膜颜色呈红白相间，颗粒状增生，皱壁粗大变形；有时粘膜色浅，粘膜下小血管透见。病理改变以淋巴细胞与浆细胞浸润为主，可有中性粒细胞浸润，少数可见淋巴细胞样增殖与胃上皮化生。根据浸润范围、间质增生与腺体萎缩情况可分为浅表、间质与萎缩三型，三型改变可以不同程度同时存在，常常需活检加以鉴别。X线钡餐检查可见球部有激惹、痉挛，变形与粘膜粗乱等征象，检查阳性率远较内窥镜为低。本病常与球部溃疡并存，但两者的因果关系尚不明确。
胃粘膜脱垂 系由于胃窦部粘膜慢性炎症、水肿、大量细胞浸润与间质组织增生等造成皱襞肥大与松弛，随胃窦蠕动而被挤入球部所致。本病多发于青壮年，病程缓慢，临床表现为上腹痛、食后饱胀、食欲减退、反酸与嗳气等症状。上腹痛可为隐痛、胀痛、烧灼或刀割样绞痛，无明显规律性；与体位有关，左侧卧加重，右侧卧减轻。部分患者虽有X线典型征象，但无症状。多数患者症状和慢性胃炎或溃疡病相似，进食或服抗酸剂后疼痛可缓解。有时由于脱垂粘膜嵌顿，可呈急性梗阻症状。合并明显炎症、糜烂或溃疡者易并发上消化道出血。上腹部常有压痛。由于缺乏特征性症状，主要依靠X线或内窥镜检查确立诊断。X线见幽门管增宽，球基底部可见脱垂粘膜所造成的伞形充盈缺损。胃酸多数增高，部分正常，低酸者较少见。内窥镜下可见胃窦部粗大的皱襞进入球部。
胃官能症 通常指没有器质病变而出现的胃功能性紊乱。是神经官能症的一部分表现。本病在部队战时较常见(参见“胃肠官能症”条)。
诊断 一般根据各有关疾病的临床特点，可作诊断。常见胃、十二指肠疾病的临床表现上面已作介绍。胆绞痛多发生于饱餐后，位于上腹部，压迫上腹部可使之减轻； 胆囊壁有炎症时则痛在右上腹并向右肩、背放射；炎症侵入腹膜层则局部压痛明显，并有肌卫； 多有寒战、发热；胆总管炎症除绞痛、寒战、发热外，并有黄疸。肝病疼痛多为钝痛，位于右上腹及右腰背部，较持续，与饮食无关，但与体力活动、劳累、乘车颠簸等有关，肝肿大和（或）脾肿大，有肝区叩痛或压痛。肝包膜粘连撕裂、肝癌结节破裂或包膜下出血可致剧痛。胰腺疾病疼痛位于剑突下，左上腹或左腰背部，多为持续钝痛或剧痛；胰腺肿瘤压迫腹腔神经丛时有顽固性腰背痛，平卧加重，起坐弯腰减轻；压痛部位深，肌卫不明显；解痉剂无效，而镇痛剂有效。
胃液分析操作较简单，但一般所得结果对诊断帮助不大，仅于明显升高、减低或缺酸时才有意义。大剂量组胺试验有鉴别意义，但有一定的不良反应，近年来已被五肽胃泌素法所替代。X线钡餐检查是一项重要的诊断手段，症状不典型的溃疡病、胃粘膜脱垂与早期胃癌等常需X线协助确立诊断。慢性上腹痛经抗溃疡治疗2～4周不见好转者，应作X线检查。胆石症、胆囊炎与胆管炎等则需作B型超声波、X线腹部平片、口服法胆囊造影或静脉法胆道造影等检查确立诊断。纤维内窥镜检查对急性胃、十二指肠粘膜病变（如应激性溃疡）的发现、慢性胃炎的诊断与分型以及早期胃癌的发现特别具有优越性。上消化道大出血急症时，内窥镜检查可及早明确出血部位和性质，以便更有针对性地进行手术。内窥镜经十二指肠乳头逆行胰胆管造影与经皮肝穿刺胆道造影对判定肝内、外胆道阻塞与胰腺慢性炎症、肿瘤很有帮助。
治疗 在战时条件下对一般慢性上腹痛，可根据病史与疼痛特点，初步区分为胃、肝、胆道或胰腺疾病；胃病中又大致可鉴别慢性胃炎与溃疡病。如一时不能鉴别，可按溃疡病先行治疗，根据治疗反应，进一步明确诊断。
❶慢性胃炎的治疗：首先是调节饮食，少吃多餐，以不引起胃胀为宜；忌生、冷、硬、酸、辣与其他刺激性食物，避免使用对胃粘膜屏障有破坏作用的药物如醋柳酸等。对烧心、胃痛较明显者加用抗酸剂，口服胃复安10～20mg，一日3次，以减少胆汁反流。对胃痛、反酸、嗳气、厌食明显者。可试服抗菌消炎药物，对控制炎症、短期解除症状有效，猴菇菌片亦有消炎作用。
❷溃疡病一般治疗同胃炎。对十二指肠溃疡应加强抗酸治疗，如氢氧化铝、氧化镁与次碳酸铋等，以联合应用为好；西药如胃舒平，中药如乌贼骨、煅牡蛎均有效。抗酸剂与抗胆碱能药物合用更有效。中药川楝子、木香等亦有解痉镇痛之功。组胺H2受体拮抗剂如甲氰咪胍对十二指肠溃疡近期治愈率达80%以上(三餐饭后0.2g，睡前0.4g,6周为一疗程)。对胃溃疡亦有效。生胃酮（甘草提取物半合成制剂）对胃溃疡较有效。此外，与胃泌素有竞争作用的丙谷胺，对粘膜有保护作用的三钾双枸橼酸铋与高选择性抗胆碱能药物哌吡氮平等对溃疡病都很有效。痢特灵与锡类散等治疗溃疡病也颇有效。针刺中脘穴和（或）足三里穴对控制上腹痛有效，针刺内关或合谷可镇吐。
❸十二指肠炎与胃粘膜脱垂治疗同溃疡病。
❹有下列情况时，应考虑手术治疗：溃疡病急性大出血24小时内输血1000ml以上仍不能纠正休克者，或在内科治疗中反复大出血者； 溃疡急性穿孔特别是饱餐后发生者；溃疡病反复发作，因瘢痕收缩引起幽门梗阻者；胃溃疡经内科严格治疗无效疑有癌变者； 胃粘膜脱垂并发粘膜嵌顿或大出血者。萎缩性胃炎则只有合并明显缺酸，反复出现多发溃疡，反复出血和（或）粘膜活检有重度不典型增生者，才考虑手术。
预防 慢性胃病的预防措施主要有下列几方面：
❶注意饮食习惯，食有定时，不暴饮暴食或过饱过饥，不酗酒，不吸烟；
❷注意劳逸结合，避免受凉感冒；
❸在本病多发季节，尤应注意调节饮食，加强劳逸结合，必要时加用抗酸剂；
❹避免滥用对胃粘膜有刺激的药物如乙酰水杨酸。保太松、肾上腺皮质激素等，必要时加服氢氧化铝等抗酸剂；
❺加强体格锻炼，加强机体对复杂环境的适应能力。