恶性高热malignant fever

系横纹肌和心肌常染色体遗传性疾病的一种表现。发生于吸入强麻醉剂或应用肌肉松弛药后。表现为高热、肌肉强直、心动过速、心律不齐、低血压和斑纹紫绀等。恶性高热与肌浆钙突然增高引起肌肉代谢亢进有关。对此种患者应以物理降温为主，加强护理、调整心律及血压等。

恶性高热

恶性高热是在手术麻醉过程中突然急性高热，全身肌肉强直，循环衰竭，常迅速死亡。可能为显性常染色体遗传病。在其家族中可见亚临床型肌病。病因不清但与遗传有关，与肌纤维膜及肌浆网状结构异常有关。
临床上多发生在用氟烷麻醉或同时用氯化琥珀胆碱(suxamethonium)松弛肌肉后发现， 但其他任何麻醉剂都有可能。骤然上升的高热可达43℃左右，同时伴有由咀嚼肌开始向全身扩散的肌肉强直。随即伴发呼吸急促及心率过速，最后循环衰竭，脑干反应消失，常常导致死亡。
诊断主要靠临床资料。对可疑病人在术前做血清中肌酸磷酸激酶(CPK)测定，如增高是不利的。但还须进一步做肌肉活检离体测定是否有氟烷诱发的肌肉收缩。如为阳性将提示在麻醉时有可能出现恶性高热，如出现应及时停用上述药物，控制体温，治疗用dantrolene sodiam静注，1～2mg/kg体重每5～10min重复一次，剂量可增加到10mg/kg体重。此药也有预防作用。另外有用溴隐停控制的一例。

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恶性高热

恶性高热是全身麻醉期间一种严重并发症，常由某些强效全麻药和肌松药的应用而诱发，其特点是全麻期间突发高热、心动过速、呼吸增快及局部肌强直，并伴有酸中毒及发病时高和恢复期低的血钾改变。
恶性高热可发生于任何年龄(3月～78岁)，但大部分发生于20岁以下的青少年，尤以小儿发生较多。本症国内很少见，国外发病率也极低。往往发生在中小型手术全身麻醉中，死亡率甚高。临床研究发现其有一定遗传性（属显性基因常染色体遗传）。Kalow等统计65例恶性高热，43例有家族史。这些病人和家族成员的血浆肌酸磷酸激酶(CPK)值常超过正常，可能原先已有临床症状不明显的肌病存在。恶性高热可因某些全麻药和肌松药的应用而诱发，尤以氟烷与琥珀胆碱合用多见，此外，甲氧氟烷、乙醚、环丙烷、管箭毒等也可诱发。
病因病理 目前认为恶性高热是由药物引起的一种遗传药源性疾病，可能因细胞多种原发性缺陷所致。当各种因素如肌纤维膜有缺陷，钙离子自细胞外液转移至肌浆内； 肌浆网状质摄钙有缺陷；线粒体摄钙减少，均可引起肌浆钙离子突然升高，以致肌肉剧烈收缩而导致恶性高热。肌浆钙离子升高引起的病理生理改变有：
❶激活磷酸化酶，使糖元分解为丙酮酸及乳酸，增高的乳酸盐被氧化成水及二氧化碳，或转化成葡萄糖； 丙酮酸在细胞线粒体代谢，先经三羧酸循环生成二氧化碳，最后经电子传导链转化成水。上述反应均产生热量并消耗氧，磷酸化酶被激活后使磷酸化激酶作用增强。
❷激活肌浆球蛋白ATP酶，使ATP水解成ADP、无机磷及能量。
❸肌浆钙离子与肌钙蛋白结合成复合体，导致肌浆蛋白与肌动蛋白结合成肌动球蛋白，引起肌肉收缩，产热增加。
❹肌浆过多的钙进入线粒体，引起继发性氧化磷酸化障碍，使ATP产生减少，而二氧化碳和热量产生增加。肌肉内ATP下降后，肌纤维膜ATP酶失去作用，细胞内外离子及分子即根据其浓度阶差而经纤维膜转移； 钾、镁离子向外渗，钙离子则向内流。后期大分子如肌酸磷酸激酶、肌红蛋白也向外渗，更加重了原已存在的病理生理变化，形成恶性循环。麻醉用药中氟烷可抑制肌浆网状质对钙的摄取，琥珀胆碱可激活肌细胞膜，提高CPK活性，使肌浆钙离子增高，故易于引起恶性高热。
临床症状 恶性高热的症状并不固定，高热常突然发生。病人体质健康，发热常伴有肌肉强直。早期症状是心动过速或心律失常，皮肤潮红、灼热、湿汗。典型的经过见于硫喷妥钠静注诱导后应用琥珀胆碱，下颌肌不松弛，气管插管困难，以后在吸入氟烷过程中逐渐产生全身肌强直，随即突发高热，体温每15分钟可增高0.5℃，很快升至40℃ 以上，最高达45～46℃。高热时出现心动过速，皮肤潮红、血压下降，并有紫绀。心电图呈各型心律失常，实验室检查有呼吸及代谢性酸中毒，低氧血症、高碳酸血症、高血钾、高血钙、高血糖、乳酸丙酮酸也增高。高热引起代谢增高，因此产生高热，形成恶性循环。以后出现血容量减少及少尿，后期呈低血钾及低血钙，血磷增高，骨胳肌及心肌内原有的酶如CPK、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)等均经细胞膜大量释出，出现于血浆内。肌红蛋白也自肌纤维膜漏出，尿中出现大量肌红蛋白，引起急性肾功能不全。红细胞膜及血小板膜的缺陷引起溶血，消耗性凝血病及播散性血管内凝血，临床表现为广泛性渗血。此外，并可出现骨胳肌肿胀，心功能不全，肺水肿及脑水肿，如不及时处理，可造成死亡。
诊断及处理 及时诊断和处理恶性高热可降低其死亡率。凡全麻期间有原因不明的高热及呼吸增快、心动过速、心律失常、肌强直，均应考虑恶性高热。如化验有显著的酸中毒及血钾改变，可以作出诊断。但约25%恶性高热病例不出现肌强直，有的病例麻醉后期才出现，故无肌强直不能除外恶性高热。血浆CPK值(正常男0～50u、女0～30u)可供参考，但无诊断的特异性。恶性高热病例CPK值可能增高，但心肌梗塞、肌损伤、多发性神经炎等CPK值也高，应注意鉴别。恶性高热应与其它高热鉴别，其它高热病人术前多有脱水、感染、发热或环境温度升高，恶性高热则多见于原先健康者，且常伴肌强直及酸中毒。麻醉期间经常监测体温有助于早期发现，也是最好的预防方法。测温时应测肛温或鼻咽温，不应测皮肤温度，因恶性高热时血管收缩，皮肤温度反可以下降。
术前访视时应详细询问病史，凡家属有恶性高热病史；病人前次麻醉发生不能解释的高热，应用琥珀胆碱后发生过严重肌痛的病人应避免选择全麻，尤应避免应用氟烷、甲氧氟烷等吸入全麻药及琥珀胆碱，管箭毒等肌松药。须用全麻时可选用硫喷妥钠、安定、氟哌啶、芬太尼及潘侃朗宁等药。应用局麻时应选用酯类局麻药 (普鲁卡因、丁卡因等)而禁用酰胺类局麻药(利多卡因、卡波因等)。此外，应注意病人有无肌肉疾病，如先天性肌强直、斜视、脊柱后（侧）突，各种疝、自发性关节脱位等，因这些病人易发生恶性高热。干扰CPK数值的因素 （包括假阳性和假阴性） 甚多，故不宜用作术前预测。目前认为比较可靠的预测方法是等长肌纤维收缩试验，即局麻下取病人肌肉一小块，用咖啡因浸浴或氟烷熏入测定肌纤维的收缩幅度，如肌纤维收缩明显增大，说明病人倾向于发生恶性高热，但此法不适于临床应用。最近用神经生理方法测定运动单位计数诊断强直型恶性高热，凡运动单位计数减少而电位正常或增高，可诊断为恶性高热。此法不能诊断非强直型恶性高热，运动单位计数减少也见于肌病或神经损害。
治疗 发现恶性高热，应立即停止麻醉和手术，更换麻醉机及供氧。同时积极降温，包括用冰袋、酒精擦浴、静注或胃管、直肠内灌注冰等渗盐水，必要时用冰水浸浴或应用体外循环血液转流降温，务使急剧升高的体温下降。由于病人均有酸中毒，可用纯氧作过度通气，以适应高代谢的需要和纠正呼吸性酸中毒，用碳酸氢钠静滴纠正代谢性酸中毒。也有认为普鲁卡因及普鲁卡因酰胺可降低肌浆钙浓度，早期大量应用可能有效。普鲁卡因初量为15mg/kg静滴，在10分钟内滴完，以后按每分钟0.2mg/kg静滴直至心电图显示好转，肌强直消失。恢复窦性心律是用药剂量已足够的指标，然而其疗效并未获得实验或临床的支持。坦屈洛林(Dantrolene)可直接作用于骨胳肌，使肌细胞膜不产生去极化，钙不自肌浆网状释出，并干扰其它释钙机制，使肌浆钙浓度降低，可用于治疗恶性高热，剂量是10mg/kg静滴。除利多卡因外，地戈辛、咖啡因因促使肌浆网状质释钙，使肌浆钙增多，从而加重病变，应禁用。大剂量肾上腺皮质类固醇如甲基强的松龙(10mg/kg)、氟美松(2mg/kg)、氢考的松(50mg/kg)都可用以治疗恶性高热。β肾上腺能阻断药如心得安也可应用。此外，应用速尿或甘露醇利尿以维持尿量，并可将肌红蛋白冲洗出肾小管而随尿排出。高渗葡萄糖及胰岛素可纠正高血钾，如尿量正常，还应补充钾盐。当病人有肾功能不全，出血倾向，脑水肿时，应作对症处理。
治疗过程中应监测体温、心电图、中心静脉压、尿量及血气分析，测血钙、钾、磷、镁，血清各种酶(CPK、LDH、GOT)、血糖、乳酸、丙酮酸、尿肌红蛋白，有出血倾向时应作凝血因子测定。由于诊断及治疗的进步，恶性高热死亡率已由早期的60～70%降至近年的28%。