性别异常

性别异常的类型很多，主要表现为生殖器官和第二性征的各种异常。影响性别的正常分化可发生在染色体、性腺或内分泌的某一个环节上。所以除了临床体检外，必须考虑上述3个方面可能出现的异常，进行检查，确定异常的实质，结合个体病变的特点和社会、心理因素决定治疗措施。
个体的性别决定于受精卵的性染色体的组成，其性染色体为XX时发育成女性，为XY时则发育成男性。性染色体决定性腺向睾丸或卵巢分化和生殖器官向男性或女性发展。睾丸或卵巢的激素促使生殖器官向相应的性别发育和成熟。性染色体的异常导致性腺分化的紊乱而造成性别异常。如性染色体为47XXY或XY/XXY相嵌型时发生Klinefelter综合征；性染色体为XO或XO/XX相嵌型时发生Turner综合征。睾丸产生的激素是性分化的主要力量，激素分泌的不正常导致性别异常。睾丸酮的合成需要多种特异酶，酶的缺少就影响其合成，从而引起男性假两性畸形。近年类固醇生化的进展说明在皮质醇合成过程中的生化阻断是造成女性假两性畸形的原因。因此，在诊断性别异常时，不能单看形态，必须从遗传、类固醇生物合成、胚胎发育等方面考虑，进行染色体的检查和必要的生化测定。必要时需行剖腹探查并做性腺活检。治疗固应以性染色体和性腺的特征为基础，但还必须注意到治疗前个体作为男性或女性在发育成长过程中社会地位和教育等所形成的精神心理影响，以及外生殖器官所需进行的矫正。性别异常程度和类型包括较单纯的生殖器官畸形、较复杂的性腺畸形和最复杂的性染色体畸形。
正常性别的分化过程 人类正常有46个染色体，其中22对是常染色体，1对是性染色体。男性为XY，女性为XX。成熟的卵子在减数分裂时成为1个卵和1个极体，各含22个常染色体和1个性染色体。精原细胞在减数分裂中分成两个精子，均含22个常染色体，1个性染色体为X，另1个性染色体为Y。这样，1个卵和1个精子受精成受精卵时，常染色体遂成44个，而其性别则根据受精时精子所含性染色体为X或Y来决定。如精子所含性染色体为X，则受精卵的性染色体为XX，发育成女性，若精子所含性染色体为Y，则受精卵的性染色体为XY，发育成男性。当有2个或2个以上的X性染色体时，其中只有1个X带有遗传因子，其余的X在细胞核中形成性染色质，可以在细胞学检查时发现，称为“染色质阳性”，在男性46XY时，就没有这种染色质，称为“染色质阴性”。在胚胎6～7周内，胚胎的性腺包括两个部分。性腺的外层皮质，具有卵巢的特点，而内层髓质，具有睾丸的特点。同时在胚体上有副中肾管及中肾管。在中期之后，性始基开始出现胚胎性结构的区别。如胚胎的细胞性染色体为XX者，性腺皮质部分发育，髓质部分受皮质部分的激素抑制而退化，性腺向卵巢演化；如为XY者，则与此相反，髓质部分发育，皮质部分受髓质分泌的激素抑制而消失，性腺成为睾丸。在性腺演化发生时，内生殖道及外生殖始基也开始向相应方面分化。XX的胚胎，副中肾管演化成为输卵管、子宫及阴道之上段，而中肾管退化；反之，XY结构者，中肾管演化成输精管而副中肾管消失。泌尿生殖窦及外生殖器之始基也开始不同的分化，XX结构者生殖窦形成阴道下段，而XY结构者发育成阴茎及阴囊。性腺在胚胎时期开始分化，到青春期才发育完全，性腺产生性激素，分泌到血液中控制机体的性别分化，如内外生殖器官的发育，以及乳腺、发型、喉结、阴毛分布、骨盆发育等。性激素直接影响性的发育和决定第二性征。
影响性别异常的因素 影响个体性别分化的因素有下列3种。
(1) 染色体因素： 性别根据受精时精子所含的性染色体系X或Y来决定。男性为46XY，女性为46XX。一般认为Y染色体是占优势的因素，不管有多少个X染色体，性腺仍向睾丸发展。但有些现象表明实际并不完全如此，如男性性转化病人和真两性畸形中，性染色体为XX者，没有Y染色体但却有睾丸；而性腺不发育的病人染色体为XY，具有Y染色体却仅有条状性腺而无睾丸。对此有两种解释，一种认为可能在细胞减数分裂时有染色体的相互易位，一小段断裂的Y染色体混入X染色体中； 另一种解释认为性腺的分化是由于常染色体中带有的遗传物质，它需要一定的条件才能从常染色体上解脱出来，而Y染色体是这些条件之一。
(2) 性腺因素： 性腺对性分化的作用比较明确。动物实验证实，在性未分化的胚胎中，睾丸的存在使胚胎发育为雄性，副中肾管组织退化，中肾管发育成附睾、输精管、精囊和前列腺，同时外生殖器雄性化。卵巢的存在使未分化的胚胎发育成雌性，副中肾管发育成输卵管、子宫、阴道的近端，中肾管退化。如果在受精卵12天前去掉性腺，不论它的遗传性别如何，胚胎都发育为雌性。这被认为是由于不存在睾丸，对母体的影响失去了对抗作用。通过动物实验，证明睾丸是性分化的主要力量，它分泌两种主要激素。
❶睾丸酮使中肾管发育，它通过一种特殊酶的作用，转化为脱氢睾丸酮，使外生殖器官雄性化。
❷副中肾管组织退化因子(MRF)使副中肾管退化。这些激素的存在和变化是产生性别异常的主要因素。
(3) 内分泌因素： 通过实验，明确了性别异常的基本病理生理变化确系雄激素的生成和作用发生了变化的关系。雄激素类固醇由肾上腺和睾丸产生，每一过程都需要一种特殊酶参与，而这些酶的缺少就影响到雄激素的形成。例如睾丸酮受5α-还原酶和细胞核膜的一种特殊蛋白的作用转化成脱氢睾丸酮，二者的缺少影响雄激素的作用，也正是造成性别异常的因素，临床上表现为严重的会阴型尿道下裂和睾丸女性化。必须了解雄激素和雌激素间的密切关系，肾上腺和睾丸都分泌这两种激素，一种激素的减少往往就使另一种激素过多，临床上一些表现如乳腺的发育、毛发的分布就反映这两种激素相互比例的改变。
性别异常的分类 可分下列4种。
(1) 女性假两性畸形： 系在胎儿时期受到雄激素影响的正常女性，染色体组型为XX，性染色质阳性，有正常卵巢及内生殖器官，没有中肾管残余，主要改变在外生殖器官。雄性激素的影响可以是内在性的（来自胎儿本身），或外源性的（从母体通过胎盘到达胎儿）。内在性——60%系肾上腺性征综合征，造成异常的主要因素是皮质醇形成的生化阻断，阻断后雄激素生成过多，同时由于ACTH也增多，所以肾上腺增生。外源性——由于母体在怀孕期应用过雄激素类药物或患有男性卵巢细胞瘤，雄激素通过胎盘，影响胎儿，造成性别异常。
(2) 真两性畸形：睾丸和卵巢两种性腺同时存在，约占两性畸形的10%。病因不清楚，染色体型60%左右为XX,20%左右为XY，其他为相嵌型或XX/XY嵌合体。外生殖器的变化很大，约3/4的新生儿被认为是男性，多为隐睾或腹股沟疝，一侧疝囊内容可为发育不全的卵巢、子宫并有输卵管，另一侧为睾丸，也有双侧性腺和卵睾。诊断往往在手术时才明确，治疗可根据外形及已有的社会性别，切除相对的性腺组织和器官。
(3) 男性假两性畸形：性染色质阴性，染色体型XY，性腺只有睾丸，生殖道为男性，但男性化不足，外生殖器官变化很大，可从轻度尿道下裂到外形似女性。
产生这种畸形的原因，可以是：
❶缺少副中肾管退化因子(MRF)，染色体虽系XY，但具有未退化的副中肾管结构。临床表现为正常男性，但男性第二性征不明显，毛发细、皮肤嫩、性功能不全。阴囊中一侧有正常睾丸，另一侧可为疝囊，内除隐睾外，还有子宫和输卵管。
❷睾丸酮合成的缺陷或睾丸酮的转化不好，对睾丸酮不敏感等使雄性化不足而引起男性假两性畸形。
❸睾丸发育不全、染色体型为带有XO的相嵌体，临床上表现为外生殖器官的性别不清，体内也可能存有副中肾管组织。
(4) 性腺分化紊乱：一般系由于性染色体的异常。性染色质，染色体型都可有各种变化。生殖道、外生殖器和性激素的改变和性腺组织学是一致的，常伴有智力减退及身体其他部位的畸形。
❶曲细精管不发育——Klinefe-lter综合征。这类病人个体的表现型为男性，在青春期以前往往无异常表现，到发育期时才发现睾丸小，精液中无精子，乳腺增大，毛发呈女性分布，肩窄而臀部较宽，四肢长。性染色质阳性，染色体型为47XXY，也可有多种变异，如XY/XXY相嵌型，48XXYY,48XXXY,49XXXYY,19XXXXY等，由于Y染色体的影响往往超过X染色体，所以只要有1个Y染色体存在，不论有几个X染色体，其表现型仍为男性。Klinefelter综合征的性染色体异常之发生是由于亲代生殖细胞在减数分裂过程中染色体发生不分离现象所引起，而性染色体之嵌合体的发生是由于受精卵或初期卵裂后的细胞在分裂时，性染色体发生不分离或遗失，或两者都存在所致。
❷性腺不发育——Turner综合征。这类病人的个体表现型为女性，性腺及第二性征均不发育，外生殖器官为幼稚型，至青春期可生长少许腋毛和阴毛，但外生殖器官仍为幼儿型，无月经，体型矮小，发际低，嘴呈三角形，双耳下垂，有蹼颈，盾形胸，乳头间距大，肘外翻，身体一般健康，智力正常。性染色质阴性，常少1个性染色体，多为XO组型，也有XO/XX相嵌型，常有1个X染色体的短臂缺失。也有染色体型为XX或XY者，外型与一般Turner综合征不同，体型正常或稍高，在XY型的病人中，不发育的性腺有恶性变的倾向，1/3病人可发生无性细胞瘤或性腺胚细胞瘤，因此应手术切除不发育的性腺。
性别异常的诊断 对性别异常的诊断需注意：
❶病史及体格检查。病人常因外生殖器有畸形如尿道下裂、隐睾、阴蒂肥大，或性腺异常的表现如不育、无月经、男子乳腺发育等就诊，询问病史时应注意家族中有无类似情况，母亲怀孕时有无服用男性激素等。体格检查应注意体态、毛发分布、乳腺发育及外生殖器官的细致检查。
❷性染色质的检查。用口腔粘膜细胞、阴道细胞、尿沉淀细胞及皮肤组织等涂片检查细胞核中的性染色质，正常女性都可查到，称为性染色质阳性，正常男性多不能查到，称为性染色质阴性。
❸染色体检查。检查染色体的组织可用睾丸、皮肤、骨髓或周围血等，一般需要经过短期组织培养。为了避免遗漏嵌合体，检查的组织应在两种以上。组织培养用秋水仙素，使细胞分裂停止在中期和染色体收缩。用此法可使培养液内中期分裂相的数目增多。易于观察形态和计数。
❹生化检查。特别是类固醇合成有问题，或对雄激素利用有缺陷的病人，常具有一定的生化指标可帮助鉴别诊断。
❺剖腹探查和性腺活检可明确诊断，如性腺为分叶状，各部都应取标本，以免遗漏。
性别异常的处理原则 在考虑对性别异常的病人进行治疗时，除分析异常病变的具体情况外，还必需考虑到治疗后对病人心理上和社会上的影响。婴儿出生后，一般根据外生殖器官决定性别，患儿以后就按这个性别抚养、成长，习惯于这个性别的语态、活动、发型和衣着。异常征象要到青春发育期时才出现，第二性征与原定性别不符时才发现错误，所以病人已按出生时所定的性别生活了十余年，如治疗上需要改变性别，必将引起病人心理上极大的刺激，生活上造成很多不便，社会上影响也很大，所以在治疗时应对这种情况予以充分的重视。手术治疗应用在一些外生殖器官畸形不十分严重的假两性畸形患者，如尿道下裂、睾丸未降等可作整形修复；对真两性畸形，可以切除与已定性别不相适应的性腺组织。性激素的治疗可用来改善第二性征，如对Klinefelter综合征的病人给予男性激素，可使患者生长胡须，并有较好的体力，对Turner综合征病人给予女性激素可使月经来潮、乳腺增大，外生殖器也可有一定程度的发育。假两性畸形病人如治疗及时，不但性生活不受影响，甚至可有正常的生育能力。在性腺畸形和染色体畸形时，将导致不育和性功能障碍。