急性腹膜炎acute peritonitis

系由细菌感染、化学性刺激(胃液、肠液、胰液、胆汁等)、损伤等引起的腹膜急性炎性病变。为临床常见的一种严重疾病。腹膜病变程度与致病因素的性质、量有关，可使全腹膜发生炎变，亦可局限于某一部位；腹膜表现为充血、水肿、失去光泽、渗出液体等。病人有弥漫性全腹痛，腹部肌肉强硬，压痛反跳痛明显；早期即有恶心、呕吐并逐渐加重；全身可有严重感染症状，体液与电解质紊乱，中毒与休克等；有的伴有明显原发病的表现。治疗：凡具备手术适应症者及早手术；不能手术者可控制感染、输液并纠正电解质失调、控制炎症、抗休克、对症、加强护理。

急性腹膜炎

急性腹膜炎是由化学因子或细菌侵犯腹膜腔而引起的具有腹膜刺激症状的急性炎症。根据病因和发病部位通常可分为原发性和继发性；非细菌性（化学性）和细菌性；限局性和弥漫性腹膜炎。临床上常见的是继发性、细菌性、弥漫性腹膜炎，通常简称为急性腹膜炎。病因常是空腔脏器穿孔，以阑尾炎穿孔最常见，其次是胃、十二指肠溃疡急性穿孔，胆囊炎、胃癌、结肠炎、肠伤寒、肠结核、Meckel憩室炎穿孔，绞窄性肠梗阻肠壁坏死，急性化脓性肠系膜淋巴结炎和肝脓肿破溃等。此外，腹部开放性或闭合性损伤，由于外源性污染或合并空腔脏器破裂；腹部手术肠内容物污染； 胃肠吻合术吻合不严密和妇女生殖器官炎症扩散等，也能引起急性腹膜炎。上述原因所致的急性腹膜炎，称为继发性腹膜炎。由血运或淋巴传播而发生的腹膜炎，则称为原发性腹膜炎，如小儿上呼吸道感染发生的肺炎球菌性腹膜炎，青壮年发生的结核性腹膜炎及肝硬变伴腹水病人发生的革兰阴性细菌性腹膜炎，均属此类，但较少见。常见的致病菌有大肠杆菌、粪链球菌、肠球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌等。原发性腹膜炎多为单一致病菌感染，继发性腹膜炎几乎全系混合感染。急性化脓性腹膜炎时浆膜充血水肿，伴炎性渗出物，有利于穿孔部位与周围脏器或大网膜粘连以阻止感染扩散。因感染程度、机体抗病能力和治疗是否及时，可局限为限局性腹膜炎，或发展、扩散为弥漫性腹膜炎。前者经治疗可治愈或形成腹腔内局限性脓肿，后者如治疗不当，多趋于恶化，终因出现麻痹性肠梗阻和中毒性休克而危及生命。
临床表现主要为腹痛、腹肌紧张（强直）、压痛和反跳痛。同时伴有发热、恶心呕吐、脉搏加速和白细胞计数增多等感染和中毒症状。一般诊断并不困难。但腹膜炎出现在腹部手术后，或其他部位多处损伤，特别是颅脑损伤伴神志模糊或昏迷者，临床一般检查方法往往难以确诊，需依赖其他辅助诊断技术。X线腹部摄片可见肠管积气、肠间隙增宽或有气液平面、膈下游离气体等。腹腔穿刺检查可发现血液、脓细胞、胆汁，并可作涂片、细菌培养或测定淀粉酶含量，在腹部四个象限穿刺，可提高穿刺阳性率，穿刺阴性不能排除腹膜炎可能性。近年采用腹腔冲洗术，对疑有腹内脏器损伤，特别对因合并颅脑、脊髓损伤而体征不明显病例有较大诊断价值，其他特殊诊断技术尚有腹腔镜检查、小型剖腹术等，但较少应用。
原发性腹膜炎可采用非手术治疗，继发性腹膜炎可根据具体情况采用中西医结合治疗或手术治疗。手术治疗以清除感染源和腹腔引流为主，术式应简便、有效，以挽救病人生命。如作阑尾切除术，缝合或切除穿孔或破裂的脏器，清除无活力的组织与引流脓液。有些重危病人，可作某种外瘘术，如胆囊造瘘术、结肠外置造瘘术等。近年来报道，重症急性腹膜炎病例，术中采用大量等渗盐水冲洗，术后通过置于膈下或盆腔的导管，用抗生素溶液间歇性冲洗腹腔，能减少术后并发症和死亡率。无论是否采用手术治疗，都必须禁食、半卧位(Fowler体位)、胃肠减压、静脉补充液体与电解质等治疗措施，必要时输血浆或全血。及早应用足量广谱抗生素或口服清热解毒、行滞理气中药，以控制感染和改善全身状况。在治疗过程中应密切观察有无腹腔脓肿形成。

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急性腹膜炎

急性腹膜炎是指腹膜的急性炎症。本病多继发于腹腔内脏器炎症、溃疡、损伤或肿瘤等引起的穿孔或破裂，统称继发性腹膜炎。由血行感染引起的腹膜炎称原发性腹膜炎(参见“原发性腹膜炎”条)。
本病最常见的病因是腹腔空腔脏器穿孔，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡、小肠溃疡或胆囊炎等的穿孔。实质性脏器的炎症、肿瘤浸润及破裂，虽也能引起腹膜炎，但比较少见。脏器穿孔后，其内容物流入腹腔，胃酸或胆汁等化学物质对腹膜具有强烈的刺激作用，迅速形成化学性腹膜炎。进入腹腔的细菌，因条件适宜亦迅速繁殖，继而形成细菌性腹膜炎。女性患者由于输卵管或子宫穿孔，细菌侵入腹腔，也可引起腹膜炎，多局限于下腹部。此外，由于腹部外伤，细菌可被带入腹腔内引起腹膜炎。病原菌虽多种多样，但以大肠杆菌和混合感染最多见。
病理改变为腹膜水肿、充血、出血，纤维素性渗出，炎症细胞浸润。于数小时至数十小时内形成大量脓液，大网膜和肠襻常常移向炎症部位将其包裹，有时可将炎症局限于一处，形成“局限性腹膜炎”。如感染不被局限，可以迅速波及全部腹膜而形成“弥漫性腹膜炎”。
腹腔脏器穿孔、破裂时，患者突然出现腹痛，先发生于炎症原发部位，然后迅速波及全腹，常伴有恶心呕吐。疼痛剧烈难忍，改变体位或深呼吸常使疼痛加重，因而多采取固定体位，仰卧屈膝、少动、腹式呼吸可消失。某些脏器穿孔可引起牵涉性痛，如胃穿孔可引起右肩痛。急性腹膜炎后期可使肠蠕动减少甚至完全消失，发生肠麻痹。急性穿孔发病时无发热，随着炎症的发展常引起发热。严重的急性腹膜炎可发生血压下降、尿少、呼吸紧迫及休克以至死亡。
体检见患者采取强迫体位，腹式呼吸消失，腹肌紧张，严重者呈板状腹。全腹有压痛及反跳痛。肠鸣音减弱或消失。
血白细胞计数大都明显增高，伴核左移。针对可能的病因可采用不同的检查，如血、尿淀粉酶是否增高； 腹部X线透视观察有无胃肠穿孔引起的膈下积气； 腹部X线平片观察有无肠管扩张及液平面； 超声探查有无肝脓肿的平段；有无肿大的胆囊等。必要时可行腹腔穿刺，以发现脓液。
根据症状和体征一般可以作出诊断。关键是要鉴别采取内科治疗或手术治疗的疾病，以免延误治疗而危及生命。
通过病史和体检，并选择必要的辅助检查，首先鉴别腹腔或盆腔脏器穿孔或破裂的病因诊断。此外，应注意鉴别以下非腹膜炎性疾病：
❶下叶肺炎： 可于上腹部出现与急性腹膜炎相类似的表现，胸部X线透视或摄片有助诊断；
❷铅绞痛： 虽腹痛剧烈，但一般无腹肌紧张，患者有铅接触史，牙龈可有铅线，如末梢血液见点彩红细胞则有助诊断；
❸卟啉病： 腹痛剧烈，尿卟啉阳性；
❹胆道蛔虫症： 腹痛剧烈，体征一般却不明显；
❺其他： 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等，也可表现为剧烈腹痛。
有些腹膜炎是全身疾病的一个表现，无需手术治疗。但必需注意鉴别。如腹膜脉管炎，多发生于自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎)，由浆膜下多动脉炎引起。肾上腺皮质类固醇治疗有效。过敏性紫癜也可出现急性腹膜炎的症状和体征，是由于浆液血性渗出物渗入肠壁和腹膜及浆膜下出血所致。当皮肤出现紫癜时则可确诊。国外有家族性阵发性多浆膜炎，也称家族性地中海热，发生于西班牙和葡萄牙的犹太人，亚美尼亚人及阿拉伯人。为突然发作的多发性浆膜炎，大多伴有腹膜炎，症状与急性腹膜炎极相似，但发病6～12小时后症状及体征减退，24～48小时后自愈。患者有反复发作的病史。
继发性腹膜炎除早期者外，皆应及时剖腹探查，寻找病因并进行相应的手术治疗，以除去原发病灶，清洗腹腔与进行引流。抗菌药物的应用非常重要，因常为非单一菌种感染，必须用广谱抗生素，或联合应用两种抗生素，如氨苄青霉素、先锋霉素、庆大霉素或卡那霉素、氯霉素等，剂量应充分，以静脉滴注较好。此外，应针对具体情况采取以下措施： 胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调、抗休克等、失血过多时给予输血。疼痛较严重者，在诊断明确后可给度冷丁、吗啡及苯巴比妥类镇痛、镇静剂，但在诊断未明确时禁用，以免掩盖症状延误治疗。
中西医结合非手术疗法对某些急性腹膜炎有效。适应症为： 某些阑尾炎引起局限性腹膜炎，一般情况良好，腹胀不重，腹腔渗液不多者；弥漫性腹膜炎已演变为局限性者； 盆腔感染引起者； 原发性腹膜炎。方法为中西药配合，半卧位，禁食，胃肠减压，输液，但允许口服中药，针对病原菌加用抗生素。
发病12小时内手术解除病因或适宜采用中西医结合非手术疗法者，一般疗效显著；12～48小时施行手术者疗效差；48小时以后手术者常预后不良。癌瘤浸润引起脏器破裂所致者，预后很差。