急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管在完全梗阻情况下发生的急性化脓性感染，病情发展迅速，死亡率较高。此症常继发于胆总管结石、胆道蛔虫、Oddi括约肌狭窄，亦偶见于胆管癌并发胆道感染。病理改变比较复杂，梗阻上端胆管管壁呈炎性增厚，管腔扩大，内充满脓性胆汁，压力增高，肝脏肿大，有淤胆，晚期可引起多发性肝脓肿。由于病因未能及时消除，长期胆道感染和胆管内高压可使肝细胞大片坏死，并使胆小管破裂，含大量游离胆红素颗粒的脓性胆汁，可经坏死肝细胞进入肝血窦，形成胆小管肝静脉或门静脉分支瘘； 含大量胆红素颗粒的混合性血栓（简称胆砂性血栓）可出现于肝脏中央静脉、小叶旁静脉、肝静脉，并经下腔静脉进入肺循环，形成肺动、静脉内胆砂性血栓栓塞，还可造成肺内局灶性梗死。由于感染胆汁源源进入血液，故常引起胆源性败血症及感染性休克，血液培养常有致病菌生长，细菌种类常与胆汁培养所获菌种一致。发病后由于胆管内压升高，扩张的胆小管可穿破肝包膜引起胆汁性腹膜炎，但仍以穿破至膈下形成膈下脓肿更为多见，穿破至支气管可形成肝管支气管瘘，病人可咳出大量胆汁性脓性痰，脓液经支气管排出后，病情可有所缓解。此外，脓肿亦可穿破至胸膜腔或心包腔内。膈下脓肿经切开引流后，常形成经久不愈的胆外瘘。
典型临床表现是腹痛、寒颤发热、黄疸，亦常称之为Charcot热，重症型病人可出现休克和神志障碍，称之为五联征，病情发展迅速。脉搏和呼吸明显增快，体温高达39～40℃，呈多峰热或稽留热型，血压偏低，可有神志障碍； 常有明显上腹部腹膜刺激征，肝肿大并有触痛，胆囊亦常肿大；白细胞计数常在15,000以上，中性粒细胞增高并有核左移，血清胆红素升高。严重病人常有血红蛋白下降、血小板计数降低、肝肾功能受损、酸中毒等。
一侧肝或肝叶胆管梗阻及急性感染，可引起急性梗阻性化脓性肝胆管炎，此时病人可无明显胆绞痛，可不出现黄疸或黄疸较轻，肝脏常呈不对称性肿大，临床诊断较难，并应与肝脓肿鉴别。B型超声检查可提示肝内、外胆管结石及肝内胆管扩张。
治疗主要是尽快解除胆管梗阻，使高压的感染性胆液能及时有效引流出。病情严重不能立即手术特别是有胆总管下端梗阻者，可作经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)，亦可经纤维十二指肠镜自胆总管开口向上插入一细管引流，以缓解症状。如病情不能迅速缓解，应于数小时内做好术前准备，进行胆管减压引流术。手术应力求简单有效，但引流管须置放于胆管梗阻近端，即应放至肝胆管内。术中应彻底清除结石，但对复杂的病变，可待胆管引流后病情稳定时再作择期手术处理。胆囊造口术的减压效果不够满意，故不作为首选方法。