急性心包填塞症

心包内压升高足以压迫心脏，引起心室舒张、充盈与心肌收缩障碍者。称为心包填塞症。心包内压的升高可由于心包积液、积血、积脓或积气，而其对心脏的影响一方面决定于其发生与发展的速度，另一方面决定于其量的多少。例如，心脏外伤或主动脉根部破裂所引起的心包积血，仅150ml即可于数分钟内因心包填塞而致死；而在慢性心包积液，随着积液的缓慢增加，心包壁层能逐渐扩张，甚至积液达数千毫升而心脏仍未明显受压。心包填塞一方面使静脉回流发生障碍，引起明显的静脉怒张与静脉压升高； 另一方面使心脏无法舒张而得不到足够的血液充盈，因而引起心搏血量减少、收缩压降低与脉压减小。
胸部非穿透性或穿透性外伤，包括刺伤、弹伤、弹片伤、挫伤与撞伤等，都能损伤与撕裂心肌、冠状血管或心包内的大血管，引起心包内大出血，是战时急性心包填塞的主要原因。引起心包积液的渗出性心包炎有病毒性、化脓性、结核性、风湿性、过敏性、自身免疫性及肿瘤等。
临床表现：
❶症状与体征：心前区痛，常呈焦急不安。严重者可有意识障碍，特别是急性心包积血患者可出现昏迷并伴有深度休克、呼吸困难、采取前俯坐位。心浊音界可向两侧扩大，心率增快，心音减低或正常，颈静脉怒张，肝肿大或正常。动脉收缩压降低，脉压缩小，有奇脉，脉搏微弱。
❷X线胸部检查：心包阴影正常或增大，心膈角变锐角，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而改变，脉搏减弱。肺野清晰。
❸心电图：可出现类似急性心包炎的S-T段抬高。交替电压及QRS低电压。
❹超声波检查：可显示积液平段。
❺其他检查：如心室造影、核素心脏扫描等亦可探测心包积液。
急性心包填塞的主要诊断依据是：有心包积液；有急性心脏受压迫的表现，包括低血压、脉压缩小、明显的颈静脉怒张与奇脉。根据病史与体检，心包积液的诊断一般并不困难。新近有胸部外伤（包括外科手术）、心包疾患或胸膜、肺部感染史、突然出现休克、充血性心力衰竭或两者兼有者，应高度怀疑心包填塞。发生无原因的心动过速、紫绀、呼吸困难、颈静脉怒张、神志障碍，亦应怀疑本病。在出血性休克而有颈静脉怒张及搏动者，多表示有严重的心包填塞。诊断时要注意与心力衰竭鉴别，必要时可作超声检查。
急性心包填塞，特别是外伤性心包积血，病情紧急，而一时又不能进行特殊检查，可根据临床诊断谨慎地作心包试验穿刺、抽液，既可明确诊断，又达到治疗目的。为避免穿刺时损伤心肌与冠状血管，穿刺针与胸前导联线连接，进行心电图监护，一旦刺及心肌出现损伤电流时，即应退针。
急性心包填塞的针对性治疗是心包穿刺抽液。抽液50～100ml后，症状与血流动力学障碍将有明显改善。急性心包填塞治疗性心包穿刺的适应证有：
❶紫绀、呼吸困难、休克或神志障碍；
❷静脉压超过150mmHg;
❸脉压低于20mmHg。如心包穿刺抽液失败或不能解除填塞，则应及时进行心包开窗引流。对心包积液暂时不能采取排液措施时，为了维持血液循环，可静脉输液，出血者输血，通过扩充静脉血容量，提高静脉-心房压差，藉以改善心脏充盈。有明显呼吸困难、紫绀或神志障碍者应吸氧。正压呼吸影响大静脉的血液回流，在心包填塞时能促进或加重休克，故属禁忌。在心包排液紧急处理的同时，应及时争取病因治疗，包括外科手术与相应的内科治疗。