心跳骤停的急救

心跳骤停是由于心室颤动或心室停顿以致心排血功能突然丧失所引起的临床紧急情况。在战时条件下，心跳骤停的常见原因为严重创伤、大量失血、电击、溺水、窒息、化学毒剂中毒等；也见于手术、麻醉意外、药物过敏、电解质紊乱与各种心脏病。临床表现为：昏厥、抽搐、昏迷；出现喘息样呼吸困难伴有紫绀，继而呼吸停止；大动脉搏动消失；心音消失：瞳孔散大。遇到上述情况，必须立即就地抢救。整个抢救过程可分为心、肺复苏和复苏后处理两个阶段，同时对引起心跳骤停的原因进行积极的处理。
心、肺复苏 心、肺复苏必须同时进行，争取在最短时间内恢复心跳和自主呼吸。
(1) 叩击心前区：在患者心前区用拳叩击三下，对部分刚发生停搏的患者能使其心脏复跳。如无效，立即改用胸外心脏按压。
(2) 胸外心脏按压：患者仰卧地上或硬板上，术者立或跪在患者右侧，以左手掌根置于病员胸骨下1/3处，右掌压在左手背上，垂直向下压迫胸骨，使之下陷约4 cm，然后放松。如此反复施行，每分钟70～80次。按压时勿用力过猛，以免引起肋骨骨折、气胸、心包积血等。心脏按压有效时，周围大动脉能扪到搏动，上肢收缩期血压在60mmHg左右，口唇和皮肤颜色转红，散大的瞳孔缩小，自主呼吸恢复。如按压数分钟后无效又无电除颤起搏器时，可考虑开胸直接挤压心脏，特别是有胸廓畸形、严重肺气肿、心包积液、张力性气胸、胸腔内大出血或胸部严重创伤时，心脏按压不易生效。
(3) 人工呼吸： 在胸外心脏按压的同时，立即进行口对口人工呼吸。术前应清除患者口、咽异物和粘液，解开衣领和裤带。患者仰卧，术者用一手托起患者颈部，尽量使头部后仰，保持呼吸道通畅，用另一手将患者鼻孔捏紧，然后术者深吸一口气，对准并紧贴病员的口用力吹出，随即放松鼻孔，让气体从口、鼻排出，如此反复，每分钟12～16次。每按压心脏4～5次，作口对口呼吸1次(如只一人兼做时，可按15:2比例进行)。开始时吹气宜多而快，10～20次后用力逐渐减小，维持上胸部轻度升起即可。如有条件，可先插入口咽通气管，用简易呼吸器通过面罩加压给氧，进行间歇正压呼吸。应尽早施行气管插管，用简易呼吸器或自动呼吸机进行加压给氧人工呼吸，吸气与呼气时间比例保持在1:2。
(4) 处理心律失常： 如心电图显示心室颤动，应尽快进行体外非同步电除颤。首次用250～300Ws，如无效，可加至400Ws重复除颤。如心室颤动波纤细或第一次除颤无效，可向心腔内注入肾上腺素1 mg，继续心脏按压，待心室颤动波增高时再次除颤较易成功。如无电除颤器或除颤后心室颤动反复发作，可试用药物除颤：
❶首选利多卡因100～200mg心腔内注入，可同时加肾上腺素1 mg与阿托品1 mg，以后每5 ～10分钟静脉注入利多卡因50～100mg，直至心室颤动消失，但总量不宜超过400mg。然后以每分钟1～4mg的速度作静脉滴注，维持疗效。
❷溴苄胺250mg溶于5%葡萄糖10ml心内注射或溶于5%葡萄糖40ml静脉内5分钟注完，必要时可重复。
❸苯妥英钠250mg以注射用水20ml稀释，缓慢静注。
❹静注普鲁卡因酰胺250mg，以后每20分钟100～200mg，总量500～600mg。如为心室停顿或无效的心室自主心律，心脏按压2分钟后未恢复时，在胸骨左缘外2cm第四肋间处用22号心脏穿刺长针垂直刺入心腔，注入肾上腺素1 mg或异丙肾上腺素0.3～0.5mg，继续作心脏按压，3分钟后心跳未恢复可重复注射；必要时加用阿托品1mg，对迷走神经反射刺激引起的心跳骤停效果较好。同时用5%碳酸氢钠100ml或克分子乳酸钠60ml静注，有利于心脏复跳。亦可用异丙基肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，开始每分钟1～2ml，逐渐增加，直至心室搏动出现并维持在每分钟50～70次。如药物治疗无效，可经静脉插入导管电极至右心室行心内膜心脏起搏，或经胸壁皮肤穿刺心脏置入导管电极起搏。
(5) 纠正酸中毒： 心跳骤停后很快出现酸中毒，不及时纠正，复跳不易成功。在进行心脏按压的同时，应尽早静脉推注5%碳酸氢钠100ml，继以静脉滴注200ml，用药宜早勿晚，剂量宁大勿小。心脏停搏每超过15分钟，需再加200ml。
(6) 针刺疗法：取穴人中或耳穴心、肾上腺、皮质下。呼吸停止可针刺人中、十宣、涌泉；亦可刺双侧人迎穴（膈神经点），并用电针刺激膈神经。
复苏后处理 复苏后应恢复原有心律和维持有效循环和呼吸，同时应积极防治缺氧对脑、肾等脏器的损害。
(1)控制心律失常：心跳复苏后，由于心肌缺氧、电解质紊乱、复苏药物作用或原有心脏病，可出现多种心律失常，应查明原因进行处理。
❶室性阵发性心动过速，宜先用同步电复律，自50Ws开始，无效时逐次增加50Ws，直至转复或已达400Ws。药物首选利多卡因，待纠正后用普鲁卡因酰胺每6小时0.5g维持；亦可用慢心律0.1g每日3次，双异丙吡胺0.1g每日3次，或乙胺碘呋酮0.1g每日2～3次维持。
❷室上性心律失常，如无泵衰竭可用异搏定5～10mg静注，15分钟后可再用。无效或有泵衰竭，宜用西地兰，首剂0.4～0.6mg加于20%葡萄糖液20ml静注，2～3小时后再用0.2～0.4mg。紧急时用同步电转复。
❸高度房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg静注，或异丙肾上腺素0.5～1mg加入5%葡萄糖液250ml缓慢静滴。无效时可用临时人工心脏起搏。
(2)维持有效循环： 复苏后常发生低血压，多因缺氧、酸中毒、血容量不足、电解质紊乱、心律失常或心肌收缩无力所引起，应针对各种原因积极处理。经处理后血压仍不回升或偏低者，应尽早用血管活性药物，维持收缩压在90～100mmHg。一般在补足血容量的基础上，首选多巴胺，每100ml液体中加10～30mg，并加用氢化可的松200mg或地塞米松5～10mg静滴；如无效可加间羟胺，每100ml液体加10～30mg。如血压降低而心率偏慢，又无异位心律，可用异丙肾上腺素静滴。心肌收缩无力所致低血压，可适量应用强心剂如西地兰。在补足血容量后，如上述治疗无效，扩血管药可与升压药并用，如酚妥拉明10mg或苯苄胺20mg加于5%葡萄糖液250ml静滴，能扩张微血管改善微循环，且能提高心排血量。中药用参附汤回阳。针刺素髎、内关或涌泉、足三里；耳针取穴皮质下、肾上腺、内分泌。
(3) 维持呼吸： 心跳恢复后，呼吸功能的维持极为重要。首先应使自主呼吸恢复，有自主呼吸但功能不全时，可用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱3～6 mg或尼可刹米0.375～0.5g，或回苏灵8～16mg，或利他林20～40mg静注，每1/2～1小时1次；如上药物交替使用，必要时静滴。在保证呼吸道通畅的前提下，施行加压给氧人工呼吸，若气管插管超过48小时，或患者已出现反射但呼吸道分泌物较多而不易咳出，应作气管切开。须及时防治肺部感染，以免影响呼吸功能。
(4)防治脑缺氧和脑水肿：
❶低温疗法，降温可提高脑细胞对缺氧的耐受力，争取在抢救开始5分钟内应用冰帽。血压恢复，心率稳定而神志仍不清醒，应全身体表降温，并头部选择性降温，将体温降至33℃左右。降温措施越早越好，一般持续3天。人工冬眠可保持低温，维持循环，保护心、肾，防止脑水肿的发展，镇静止痉；可用冬眠合剂(非那根50mg加氢化麦角碱0.6mg)每4～6小时肌注1/3～1/2量。
❷脱水疗法是治疗脑水肿的重要措施，心搏恢复后即静脉推注20%甘露醇250mg加地塞米松10mg。最初3日内甘露醇每8小时静注一次，地塞米松5mg每6小时静注1次； 以后用50%葡萄糖液60～80ml每日1～2次，可与甘露醇交替使用。待病情好转，逐渐减量，一般需维持1周。复苏后一般均有水滞留，每日进液量宜限制在1500～2000ml左右。如中心静脉压高或出现肺水肿时，可静注速尿和强心药物(如西地兰或毒毛旋花子甙K)，并严格控制入水量。脱水可造成低血钾，可按每升尿量补氯化钾1g，并根据血钾与心电图表现调整用量。
❸有抽搐发作者可用安定10mg静注或肌注，或用苯巴比妥、阿米妥钠等。促进脑代谢药物可用三磷酸腺苷、辅酶A、γ-氨酪酸等。苏醒药如氯酯醒、克脑迷等均可早期选用。
(5)防治急性肾功能衰竭： 为预防复苏后肾功能衰竭，应采取下列措施：
❶尽快恢复有效循环，在纠正低血压时，避免应用过多的血管收缩剂，多巴胺可选择性地扩张肾血管，宜早选用。
❷纠正酸中毒，复苏后头2～3日仍需每日静滴5%碳酸氢钠200ml，可参考二氧化碳结合力、pH值和剩余碱等检验结果适当补充。如钠过多或血钾过低，可给7.28%三羟甲基氨基甲烷(THAM)溶液，每公斤体重每次2～3ml。
❸早期应用脱水利尿剂，如用甘露醇后尿量每小时在20ml以下，应考虑有严重肾小管损害，可试用速尿静注：如仍不增加，则按肾功能衰竭处理。
❹缓解肾血管痉挛，可用利尿合剂(普鲁卡因1g，氨茶碱0.25g，咖啡碱0.25g，维生素C 3 g，加入10%葡萄糖液500ml)静滴。
❺防治继发性感染，应选用对肾脏损害较小的抗生素如青霉素、氯霉素等。
防止心跳骤停再发 心脏复苏后需严密观察病情的进展，并参考心电图检查所见，随时防止和治疗再发。各项应急的抢救准备，在复苏后72小时内要特别加强。要查明发作的原因和诱因并加以防治。对病因未能根治的患者，要终身预防再发。特别注意早期发现和早期用药物防治心律失常，制止其向严重心律失常发展。