心脏破裂cardiac rupture

系心脏疾病中最危险的急症之一。可见于外伤和继发于某些心脏疾病。外伤常见于锐器刺伤、枪伤、钝器伤等，破裂后血液多直接流入胸腔，出现心脏停搏、失血性休克等，需急救，行心脏修补缝合治疗。继发于某些心脏疾病者，多见于心壁瘤破裂，血液可先充塞至心包腔，致心脏压塞性舒缩障碍而急死；心包也可破裂，血液流入胸腔而因心衰或失血性休克死亡。处置可行心脏缝合术。

心脏破裂

心脏破裂系指心肌急性坏死或损伤后，心壁发生穿透性破裂。按其破裂部位不同，可分为游离壁破裂和间隔穿孔，此外，乳头肌或腱索断裂，也常包括在心脏破裂范围之内。心脏破裂亦可由创伤引起，包括外伤、外科手术、心导管检查、安置人工心脏起搏用心导管电极、选择性心血管造影时高压注射造影剂等； 但最常见于急性心肌梗塞所引起的心肌坏死，为急性心肌梗塞的一种致命性并发症，占急性心肌梗塞尸检病例的4～22.5%(平均10%)，老年和伴高血压者易于发生，但亦有病情较稳定，并无明显诱因而突然发生破裂者。主要发生于急性心肌梗塞后第一周内，但在二周内仍可发生。
心室游离壁破裂 约1～2%急性心肌梗塞并发心室游离壁破裂，占心脏破裂的90%左右。心室游离壁破裂后大量血液涌入心包腔，病人常因急性心包填塞而引起死亡。
心室游离壁破裂以发生在左心室前壁近心尖处最多，因该处心肌梗塞发生率最高，且当心脏收缩时所承受的压力也最大。心房破裂极为少见。
尸检发现病人心肌梗塞范围广泛，破裂处供血的冠状动脉多为3～4级严重狭窄，心肌呈弥漫性坏死，变薄而脆。镜下见坏死区及其附近的心肌有出血、脂肪浸润、白细胞分解后释放出大量液化酶所造成的心肌组织软化。破裂处无论位于前壁或下壁均为纵行裂口，表层裂口较大，内层较小，且常形成迂曲不整的孔道，裂口可仅一处亦可一处以上。引起心室腔内压力升高，由于体力负荷过大，血压突然升高等因素，常是引起心肌破裂的诱因；近年认为在冠状动脉血栓形成或严重冠状动脉痉挛突然发生所致的心肌梗塞病人中，如侧枝循环较差，是引起心脏破裂的重要病理基础。
心室游离壁破裂如发生快，裂口又大时，病人往往由于心包填塞而迅速死亡。也有在反复或持续性胸骨剧痛发作后，突然发生恶心、呕吐、气促、面色苍白、休克、神志丧失等表现。体检示心音减弱或消失，有时可听到心包摩擦音，心界在短期内呈进行性扩大，血压迅速下降，四肢厥冷，脉搏不能触及。病人常在数分钟至1小时内死亡。心电图示心率减慢（多属窦性心动过缓）、三度房室传导阻滞、房室交接处性心律或心室自主心律等。或呈现QRS波减低和心脏电机械分离(心电图虽有QRS波群，但体检听不到心音或摸不到脉搏)。X线检查可见心影扩大。如临床怀疑有心包填塞时，应立即进行心包穿刺，如抽出血性积液，除可明确诊断外，还可起到心包引流的目的，从而可为急诊手术争取时间。
手术修补裂口是挽救生命的唯一方法，术前先作心包穿刺及引流，术时切开心包，掏出心包腔内凝血块，缝补（或加用聚四氟乙烯片修补）裂口，如有需要和可能，同时切除室壁瘤或进行主动脉-冠状动脉旁路手术。但常因病情发展迅速或早期虽作出诊断，未能及时进行手术，或术后再裂开，故能被挽救者，仍为数甚少。
为预防发生心室游离壁破裂，对急性心肌梗塞患者在发病后一周内，特别是24小时内应予以绝对卧床休息，并设法控制过高的血压。当需要使用升压药时，应掌握好浓度和滴速，切忌血压骤然升高。对心前区剧痛应设法缓解。由于冠状动脉内新鲜血栓形成对造成心脏破裂可能有影响，也可考虑应用抗凝治疗和血栓溶解疗法以防止新鲜血栓的形成和蔓延。
心室间隔穿孔 急性心肌梗塞合并心室间隔穿孔约占，急性期死亡的1～2%，多发生于急性心肌梗塞后2周内。穿孔后很快引起血流动力学的变化和心律失常，导致急性心力衰竭，可伴有休克。
心室间隔穿孔常伴有大片心肌梗塞，病变冠状动脉狭窄大于75%，常有粥样化斑块下出血或伴新鲜血栓形成。由于左前降支阻塞大多累及心室间隔前部，故心室间隔穿孔多发生于近心尖处，如在基底部穿孔，则多系右冠状动脉阻塞所致。穿孔组织边缘不规则，大小自0.75～3cm不等，亦可多发。
半数以上患者有严重胸痛，90%以上病人可于胸骨左缘4～5肋间听到粗糙的全收缩期杂音，有的尚可触及震颤，肺动脉瓣区第二心音亢进。如病情恶化，可迅速出现面色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱，严重呼吸困难等征象，常因严重心力衰竭或休克死亡。
急性心肌梗塞患者，在突发心前区剧痛后出现心力衰竭及胸骨左缘明显收缩期杂音时，应考虑室间隔穿孔的可能，但需与乳头肌断裂相鉴别。确诊需靠心导管检查，右心室和肺动脉压力升高，特别是右心室血氧含量增加，可证实左向右分流。超声心动图和X线检查也有一定诊断价值。
约50%病人于一周内死亡。虽经积极的内科治疗包括强心、利尿、抗休克等措施，仍难免死亡。手术治疗是抢救的唯一有效办法。目前多主张早期手术，但对病情相对稳定患者，亦有主张择期手术的。手术成功的关键是对缺损处要牢固修补，以防术后再破，如病情需要和允许可同时做室壁瘤切除和主动脉-冠状动脉旁路手术。
乳头肌断裂 急性心肌梗塞合并乳头肌断裂的发生率低于1%，占因急性心肌梗塞致死尸检的5%，但近来有报道由于早期住院存活率的提高，乳头肌断裂的发生率有所增加。
乳头肌断裂多见于下壁心肌梗塞，主要累及二尖瓣的乳头肌，后乳头肌断裂较前组为多见，且多发生于首次心肌梗塞时。如遇急性心肌梗塞特别是下壁心肌梗塞，在第2～7天内突然发生左心衰竭或（和）休克，伴严重胸痛，心尖区出现全收缩期杂音，向腋下和背部传导时，须考虑乳头肌断裂的可能。少数可无收缩期杂音者，超声心动图检查有诊断价值。应及时行左心导管检查和冠状动脉造影，随之进行相应的手术治疗(人工瓣膜替换、梗塞切除或主动脉-冠状动脉旁路手术)。

心脏破裂cardiac rupture

指心肌急性损伤或坏死后，心壁发生的穿透性破裂。可由外伤、外科手术、心导管检查、心脏起搏电极及选择性心血管造影时高压注射造影剂等所致。但最常见的原因还是急性心肌梗死所致。急性心肌梗死并发心肌破裂者，约占急性心肌梗死尸检病例的10%。临床上多发生于发病的第一周内。按破裂部位不同，分为游离壁破裂和间隔穿孔。另外，乳头肌或腱索断裂，也常包括在心脏破裂范围之内。其临床表现多因病因、破裂部位和面积大小不同而轻重不一。心脏破裂的预后较差，但如能及时、正确诊治，其预后也可改善。