心脏病与妊娠

妊娠期间，胎儿在子宫内生长发育，孕妇产生一系列变化，增加了心血管系统的负担，如孕妇原有心脏病，可能因此而产生心力衰竭，甚至更严重的后果。随着妇幼保健工作的发展和产科技术的提高，以往常见的产后流血、产后感染等并发症都得到有效的防治，孕妇合并心脏病就成为在产科中受到重视的问题之一。
妊娠和分娩前后心血管系统的变化 妊娠期由于胎儿发育，子宫增大，代谢增高，全身性内分泌改变，引起血容量、血流动力和心脏等方面的变化：
(1) 血容量变化： 受孕以后孕妇体内的总循环血容量逐渐增加，到妊娠33周左右达最高峰，平均增加50%左右，此后逐渐减少，产后2～6周恢复正常。整个血容量中，血浆的增加较多，最多可达32～60%，血液稀释呈现生理性贫血，白细胞约增加10～20%。此时，血液粘度降低，红细胞沉降率加速。除血容量外，水和钠也逐渐潴留，直到临产，产后逐渐减少，此种改变可能与妊娠期醛固酮、雌激素、孕酮等分泌增加有关。水和钠的潴留间接增加循环系统的负担，但引起的周围水肿并非由于心功能不全所致，应在临床上加以判别。
(2) 血流动力改变： 妊娠10周内即开始有心排血量增加，20周左右达最高峰，比正常增多约40%左右。妊娠时心排血量增多是卵巢与胎盘分泌激素的作用。妊娠时氧耗量增加，其中80%为胎儿所需，与氧耗量的增加相比，心排血量也相对地增加。妊娠时动静脉含氧差减小，虽可能部分由于周围组织摄氧不同，但主要还是周围血流的重新分布，即肾、皮肤、子宫血流量增加所致。周围血流的重新分布在妊娠各阶段可有不同。子宫血流量在整个妊娠期持续增加； 肾和皮肤血流量则在早期即增加达高峰，此后或维持或略减少。妊娠时心排血量的增加主要由于每次心搏量加大，其次为心率加快。妊娠期心搏量虽增多，但动脉压不增高，周围阻力减低。周围阻力的降低造成对血流急剧变化的防卫能力减弱，可以部分解释孕妇容易发生昏厥或肺水肿。妊娠时回流入下腔静脉的血液增多，加以子宫对下腔静脉压迫，下肢静脉压增高，可比正常高10～15cm H2O，下肢静脉压增高为引起踝部水肿和下肢静脉曲张的重要原因之一。妊娠后期，增大的子宫于仰卧位时将下腔静脉压迫于脊柱上，可使下腔静脉远端的压力超过20mmH2O，回心血流量减少，故当骤然平卧时可因心排血量突然减少而发生低血压和昏厥，即“妊娠期平卧位低血压综合征”，迅速取侧卧位后症状即解除，约有1/3孕妇在妊娠25～30周时右心室舒张终末压略有增高。肺循环血流量增多而肺动脉压不升高，说明肺血管阻力降低。自妊娠中期开始血液循环时间缩短，到产前数周又再恢复产前水平。(3) 心脏改变： 从妊娠8～10周起心率逐渐加快每分钟10次左右，到34～36周达最高峰，以后逐渐减慢。单胎妊娠时心率最多可增加21%，双胎妊娠可增多达40%。由于心搏量加大，心脏工作量增多，故心肌有轻度肥大。妊娠后期横膈被抬高，心脏被向上向左推移，沿前后轴旋转而呈横位，心尖搏动比正常左移，心浊音界左缘比正常略大。妊娠时的高动力循环状态使心音增强，尤其是肺动脉瓣区第二心音为显著。心尖区可听到第三心音，约10～15%可听到第四心音。由于心搏增强，血流加速，肺动脉瓣区和心尖区常有2～3级收缩期吹风样喷射型杂音，多在收缩中期，占时较短。可能在肺动脉瓣区听到一个舒张期吹风样杂音，酷似肺动脉瓣关闭不全，乃由妊娠期肺动脉生理性扩张所引起，产后即消失。偶而在三尖瓣区也可听到舒张期杂音，此为血流加速所致。心音改变与杂音在妊娠早期即可出现，多数在妊娠12周左右开始听到，妊娠后期还可能在胸壁听到乳房杂音，杂音位于胸骨旁，可为连续性，常呈高调，收缩期较响，仰卧位易听到，杂音起源于肋间动脉与乳内动脉的吻合枝，由于乳房血流增加所致，在杂音所在肋间加压杂音可消失，故此种杂音并非来自心脏。X线检查见心脏呈横位，心影轻度扩大，肺血管影增多。心电图检查在妊娠后期示电轴左偏，但足月时电轴左偏不明显，说明心脏沿其长轴旋转； 有些孕妇Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，但深吸气后Q波减小、T波倒置减轻或转为直立，上述改变产后均消失，反映为妊娠时心脏位置改变的影响。妊娠期也可出现心律失常，以过早搏动较多见，房性与室性都可发生。
分娩期有许多因素增加心脏及循环的负担：
(1) 第一产程中子宫收缩，每次收缩使500ml左右血液进入体循环，回心血流量增多，因而使心排血量暂时增加20%左右，与产前相比，约增加40%; 每次宫缩还使右心房压力增高、平均动脉压增高，这些都使左心室工作量增大。临产时的疼痛也引起心搏量增加，在麻醉后此作用消失。
(2) 第二产程中除子宫外，腹壁肌和骨胳肌亦进行收缩，使周围循环阻力更增大。胎儿娩出时产妇迸气动作，使腹内压力，继以右心室压力增高，原有左至右分流型先天性心血管病的产妇可能转为右至左分流而出现紫绀。由于腹内压力增高，内脏血管的血液向心脏回流亦增加，故心脏负担加重。
(3) 第三产程中，胎儿娩出后，子宫缩小，腹内压力骤减，血液回流到内脏血管床。产后子宫收缩，血液从子宫窦突然进入血循环，使血容量暂时增加。因此临产过程时间虽短，但对循环系统的负担颇重，加之分娩过程中，能量和氧耗多，原有心脏病的孕妇发生危险者约2/3在此期内。
产褥期： 产后2周内心排血量仍较正常为多。产后1～2天，组织内潴留的水分进入血循环，加以从子宫挤入循环中的血液，全身循环血量有短暂的增多。心排血量的增加约为10～20%，因而心脏负担仍大，须待多余的水分经肾排出后方逐渐减轻。血容量恢复孕前水平约需4～6周。
综上所述，妊娠期心脏的负担逐渐加重，在32周左右达高峰，妊娠9个月后略减轻，产后4～6周恢复正常。临床上心脏病孕妇发生心力衰竭者也以33周左右为最多，分娩期和产后3天内心脏负担也大，因此，处理心脏病孕妇必须注意上述时间规律。
妊娠合并心脏病 上海第一医学院妇产科医院在1953～1977年间共有孕产妇130,323人，合并心脏病者1432人，占1.09%，其中28例死亡，占总分娩人数的0.021%，占心脏病产妇的1.95%。同期非产科原因死亡的孕产妇38例，心脏病死亡占非产科原因死亡的73.7%。在此1432例心脏病中，风湿性心脏病1007人 (占70.32%)，先天性心血管病259人(占18.08%)，妊娠高血压综合征性心脏病81人(占5.67%)，贫血性心脏病43人(占3.00%)，肺原性心脏病14人(占0.98%)，高血压性心脏病10人(占0.70%)，其他心脏病18人(占1.35%)，反映了生育年龄妇女心脏病的发病情况。我国各地报告的各种心脏病合并妊娠的发病率虽有不同，但多寡的顺序大致相仿。风湿性心脏病近年来有减少的趋势，但仍居首位。较严重的先天性心血管病使患者生长发育受限制，能达成年而妊娠者少。随着心脏外科的发展，多数常见的先天性心血管病如心房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、心室间隔缺损、动脉导管未闭等都可得到矫治，病程大为改善，到达妊娠者亦日益增多。随着妇女保健事业的发展，妊娠高血压综合征心脏病已由解放初期的14.78%降为近年的0.90%左右，贫血性心脏病也已极少见。肺原性心脏病略见增多。高血压病为中年妇女的常见病，多发生于年长的孕妇。近年心肌炎和心肌病的发病率有增长趋势，虽缺少统计数字，但可能合并妊娠的情况会比以前多见。
1. 妊娠期心脏病的诊断： 妊娠期心血管系统功能改变可引起心悸、气急、浮肿等症状，体检时可有心脏轻度增大和心脏杂音，并有X线和心电图改变，易被误诊为器质性心脏病。以下几点有助于判断孕妇是否有器质性心脏病：
❶怀孕前有心悸、气急或心力衰竭史，或经过体格检查，X线或心电图检查发现异常而曾被诊断为心脏病。
❷心脏有舒张期杂音者多属器质性心脏病。
❸心脏有3级以上收缩期杂音，性质粗糙、占时较长者器质性心脏病可能大。
❹X线检查示心脏显著扩大，尤其个别心房或心室扩大者多属器质性心脏病。
❺严重心律失常如心房颤动或扑动、房室传导阻滞等常指示心脏病。过早搏动、阵发性室上性心动过速等则不一定提示器质性心脏病。
❻心包摩擦音，舒张期奔马律，交替脉等常提示心包或心肌疾病。
对于少数诊断确有困难者，需待产后再作最后结论。
妊娠期判断心力衰竭也须慎重。心脏病孕妇如有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽、痰中带血、肺底有持续湿罗音、颈静脉过度充盈、肝脏肿大和压痛等表现者，说明有心力衰竭存在。轻度活动后气急、心悸或胸闷，安静状态下心率每分钟达120次以上，夜间阵发性气急或端坐呼吸者亦应考虑为器质性心脏病。
原有心脏病患者，妊娠期心血管系统变化也可使心脏病的表现有所改变。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全的患者，妊娠期由于周围血管阻力降低，杂音可以减轻甚至不易听到，因而影响诊断； 妊娠期血流增加又可使轻度二尖瓣或三尖瓣狭窄的杂音增强，导致对病变的严重度估计过高。因此，在诊断妊娠合并心脏病时必须考虑上述因素。
2. 心脏病合并妊娠时可能发生的问题：
(1) 心力衰竭： 对妊娠加于心血管系统的负担若心脏病患者心功能代偿良好，可安然渡过； 若原来心功能已受损或勉强代偿，即可因妊娠引起心功能代偿不全。在风湿性心脏病患者心功能不全以下列三种形式表现：
❶肺充血： 多见于二尖瓣病变，患者气急，劳累后更甚，二肺底部可听到细湿罗音，X线检查示间质性水肿。
❷急性肺水肿： 为最危险的情况之一，多见于重度二尖瓣狭窄，年龄一般不太大，心脏扩大不显著，呈窦性心律，以往症状可能不多。由于妊娠期高血容量使肺静脉压增高而导致肺水肿。患者突然气急、不能平卧、咳嗽、咯泡沫样痰或咯血，二肺有散在哮鸣音和湿罗音。急性肺水肿易发生于分娩和产褥期。
❸右心衰竭： 常见于年龄较大，心脏扩大较显著，有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或以往有心力衰竭史。随孕妇年龄的增大，发生的机会也增多。先天性心血管病时心力衰竭多见于严重的患者并随先天畸形的种类而不同，动脉导管未闭、心房间隔缺损、心室间隔缺损等伴肺动脉高压者以及肺动脉瓣狭窄、法乐四联症等常导致右心衰竭； 主动脉瓣狭窄则可发生左心衰竭。
(2) 感染性心内膜炎： 妊娠时，尤其分娩时易发生菌血症，此时无论风心病或先心病，在已有的心脏病变处易发生心内膜炎，若不及时控制则可促成心力衰竭而导致死亡。自采取抗生素预防以来，心内膜炎的发生率已大为下降。
(3) 缺氧和紫绀： 在紫绀型先天性心血管病如法乐四联症等，平时即有紫绀和缺氧，妊娠时周围阻力降低，紫绀加重。非紫绀型左至右分流的先天性心血管病，孕妇在分娩时若因失血等原因而血压下降，可引起暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起紫绀和缺氧，及时升高血压可以解除。
(4) 栓塞： 妊娠时具有血液的高凝状态，若加以心脏病伴有的静脉压增高和静脉血液积滞，则易引起栓塞性并发症。妊娠时来自骨盆的血栓可造成肺栓塞，引起一系列症状或使左至右分流逆转。在具有左右心腔间交通的先心病，血栓可通过缺损而造成周围动脉栓塞，
心脏病患者耐受妊娠的估计 心脏病患者能否耐受妊娠、分娩以及产褥期的负担，取决于多种因素，如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有否并发症、妊娠后可能发生的产科情况、可能得到的医疗条件等。通常将心脏病妇女分为二组：
(1) 适宜妊娠： 心脏病病情较轻，心功能在二级以下，无心力衰竭史，也无其他并发症者，在适当的医疗照顾下可以耐受妊娠和分娩。
(2) 不适宜妊娠： 心脏病变较重，心功能在三级以上，或有心力衰竭史者不宜妊娠。一般认为年龄超过35岁、心脏病史较长者发生心力衰竭的机会较多； 过去有心力衰竭史者妊娠后有70%左右再度发生心力衰竭。风心病伴肺动脉高压、或慢性心房颤动、或高度房室传导阻滞、活动性风湿热、或并发感染性心内膜炎者，先心病有明显紫绀或肺动脉高压者，合并其他较严重的疾病如肾炎、肺结核等在妊娠或分娩期易致心力衰竭或休克。凡属不宜妊娠的妇女，应劝其进行避孕或绝育。
心脏病患者妊娠后处理 心脏病妇女一经受孕即应根据病情在孕产的不同阶段给予适当的处理。处理的恰当与否对孕妇和胎儿的影响极大。
1. 妊娠期：
(1) 加强产前检查： 对心功能一级或二级的孕妇，至少每2周作内科和产科检查一次，重点观察心功能状况。产前检查有利于早期发现和及时处理心力衰竭。妊娠5个月以后对心血管的负担逐渐加重，应每周检查一次，如发现心力衰竭的先兆，应及时住院治疗。产前检查中应注意到只依靠症状所作出的心功能分级不一定可靠。如前所述，较重的二尖瓣狭窄患者平时可很少症状，但在妊娠后期或分娩后可突然发生急性肺水肿。因此，对孕妇心脏病的严重程度作确切的估计时，要更多地注意客观检查，包括体征、X线、心电图和心动超声检查等，全面考虑，加以判断。
(2) 防治心力衰竭： 孕妇应有充分的休息时间，每天睡眠10～12小时，适当调节工作和生活，避免较重的体力劳动，防止情绪过度激动。食物宜高蛋白、少脂肪、多维生素。体重的增加不宜过多，整个妊娠期增加不超过10kg。妊娠第4月起要限制钠盐，一天不超过4～5g，以防止水钠潴留。凡妨碍心功能的因素如贫血、维生素B1缺乏、感染（特别是上呼吸道感染）预防和及早治疗。
心功能三级或有心力衰竭者应住院治疗，留院观察到分娩以后。治疗心力衰竭的原则和方法与未受孕者相同。孕妇对洋地黄药物的耐受性较差，治疗过程中应注意有否毒性症状出现。产后组织内潴留的多量水分回入循环，组织内的洋地黄类药物可能也随之回入循环，引起毒性反应。因此，在妊娠期间最好采用排泄较快的制剂如地高辛，避免应用排泄较慢的洋地黄叶。如出现急性肺水肿，应注射快速利尿剂如速尿或利尿酸钠，给氧，静脉注射毛花甙丙，并给吗啡。
(3) 中止妊娠：孕妇心功能在一或二级者可继续妊娠，定期检查，若已有子女者，则按计划生育原则劝其在妊娠早期3个月内行人工流产。心功能在三或四级以及其他不适宜妊娠的妇女，原则上不宜受孕，如已怀孕，则可在妊娠早期3个月内控制心力衰竭后作人工流产以中止妊娠。若妊娠期已超过3个月，即不能采用刮宫术终止妊娠，而必须用比较复杂的手术，但其危险性并不亚于继续妊娠和分娩，故一般以积极处理，防治心力衰竭，使其尽量渡过妊娠和分娩为宜。但如在妊娠3个月内已发生心力衰竭者则仍以终止妊娠为宜。
2. 分娩期： 孕妇应在临产前2周入院待产，可充分休息，并便于检查观察。产程开始后可给予镇静剂，减少不必要的紧张和恐惧，必要时可肌内注射杜冷丁100mg。若无其他原因而心率每分钟超过120次、呼吸每分钟超过24次时应考虑为心力衰竭的先兆，可静脉注射毛花甙丙或毒毛旋花子甙等，并吸入氧气。第二产程中应尽量避免产妇用力，先心病有左至右分流者更应避免进气动作。宫口开全，胎儿与骨盆比例正常时，可考虑产钳或臀位抽出术助产。分娩过程中尽量避免出血过多以加重缺氧。在硬膜外麻醉下作剖腹产，血流动力改变较阴道分娩为少。由于手术本身也是一种负担，并可增加感染和出血的机会，故无产科原因者不主张作剖腹产。胎儿娩出后应在孕妇腹部以沙袋加压，并用多头带包扎，以免腹部压力突然降低而产生血流动力改变。第三产程中应用子宫收缩剂必须谨慎，垂体后叶素使血压增高、血管阻力加大，增加心脏负担，不如采用催产素或麦角胺类为好。
3. 产褥期： 产后3天内，尤其24小时内须密切观察，注意有无心力衰竭。应保证产妇充分休息，可给镇静剂。须尽量避免产后感染。产后感染可成为亚急性感染性心内膜炎的感染源，故应采用抗生素预防，一般可在产前1天至产后3天每天肌内注射青霉素80万～100万u，链霉素1g。有心力衰竭史者仍继续服用强心药物。心功能一、二级者可自行哺乳，心功能三、四级者最好不自己哺乳。不适宜妊娠组孕妇，产后应作绝育手术，一般在产后1周左右作输卵管结扎术，但有心力衰竭者应先充分控制心力衰竭，以后择期结扎输卵管，不作绝育手术者须严格避孕。
孕妇心脏病的手术治疗 由于心脏外科的发展，不少心脏病变已可采用手术治疗。原则上这些手术应在妊娠前施行，以防止心功能的减退。若心功能在二级以下，估计可以渡过妊娠和分娩者，虽有手术治疗条件，亦可不必在妊娠期进行。若心功能在四级，而矫治心脏病变的手术不复杂，麻醉要求不高，也可在妊娠期进行，这方面经验较多的是二尖瓣狭窄的瓣膜交界分离术和动脉导管未闭切断缝合术。单纯二尖瓣狭窄的孕妇如有气急和肺充血表现，经内科治疗疗效不满意，或心功能由一、二级发展为三、四级者，需考虑手术治疗； 若在妊娠期间发生肺水肿，最好在一次发作过去后作手术治疗； 但若肺水肿不易控制，则不论在妊娠期、分娩期或产褥期，都可作紧急手术。近来也有在妊娠期作人造瓣膜置换术，但多数认为应在受孕前作此种手术。作过人造瓣膜置换术的患者一部分需长期使用抗凝剂，抗凝治疗可能对胎儿增加危险性，需加注意；在临产时要考虑用肝素而不用抗凝血酶原药物，后者可通过胎盘进入乳汁。动脉导管未闭患者在妊娠期间发生心力衰竭或有动脉导管感染时有手术指征。一般而论，需在低温麻醉或体外循环条件下进行的心脏直视手术尽可能不在妊娠期进行。妊娠高血压综合征与心力衰竭 妊娠高血压综合征时全身小动脉痉挛，冠状动脉亦不例外，心肌血供不足，可有间质水肿，严重者发生点状出血和坏死。与此同时，全身水钠潴留，周围血管阻力增高，血粘稠度增加，增加心脏负担，使已缺血和有病变的心肌不胜负荷，终于发生心力衰竭，原有高血压的孕妇易于并发妊娠高血压综合征。心力衰竭常发生于妊娠20周以后到产后10天内。起病较突然，患者在休息或熟睡中忽然心悸、气急、端坐呼吸、咳嗽、紫绀、咯粉红色泡沫样痰，呈急性左心衰竭的表现。检查见半数患者心脏扩大，心率每分钟100～160次，心尖有舒张期奔马律和1～3级收缩期吹风样杂音，两肺底部有细湿罗音，严重时满布全肺。部分患者肝肿大伴压痛。X线示心影扩大。心电图见T波减低或倒置，S-T段移位。积极治疗妊娠高血压综合征可防止心力衰竭的发生。若已出现症状，其治疗与一般左心衰竭相同。如治疗适当，心力衰竭控制，上述表现可在产后半年到一年逐渐消失，但部分患者产后可有持久高血压。