心脏手术麻醉
心脏手术范围很大，方法很多，病情不一，年龄各异，麻醉也不一样。心脏手术的麻醉主要指施行心脏手术应用的麻醉，其他还需与体外循环，监测，输血补液，术前、中、后的合理医护等相配合。
术前准备 细心询问病史，阅读心电图，X线胸片、超声、同位素扫描、血气分析、电解质化验等检查结果。体检并观察病人能否作轻度或中度体力活动。必要时应做心导管检查和包括冠状动脉在内的心血管动态造影。呼吸功能的好坏对心功能影响很大。有急、慢性肺疾患时应在术前行包括理疗在内的治疗。某些呼吸病变起源于先天性或获得性心脏病，应具体了解应用的各种药物包括强心利尿药、β受体阻滞药、硝酸甘油、降压药、钾盐、抗心律失常药等，过去曾否接受过麻醉及其耐受能力，有无不良反应等。体检时首先是胸部听诊，注意心音、呼吸音及其性质； 有无胸水、腹水、肝大、肝区压痛、颈静脉是否怒张； 有无紫绀，杵状指（趾）; 身体和智力发育情况。化验应特别注意红、白细胞和血小板计数，血细胞压积； 有无出血倾向，出凝血时间，凝血酶元时间。应了解动脉收缩压，舒张压和脉压，不少心脏病人，应作肺动脉压(PAP)，肺毛细血管楔压(PCWP)，中心静脉压(CVP)，心输出量(CO)，血管总阻力(TPR)等检查。
除紧急手术，都应在术前做充分准备，使心功能和全身情况达到最好程度后施行手术。心力衰竭 （心衰） 在术前应得到控制。注意有无潜在的缺钾。任何感染都应在手术前应使用高敏抗生素治疗。心肺功能不全时，应尽量纠正。肾脏和尿路疾病，包括尿路感染和梗阻等都应在术前控制。肝功受损时应尽快使之好转，但如系长期慢性心衰所导致的心源性肝硬化，肝功不全很难治愈，即使心衰好转，肝功能也难恢复。在有肝肾疾病者，应避免使用有损于肝肾功能的麻醉药和其他药物。消化道方面主要应治疗消化性溃疡。预计术中术后需用抗凝疗法时尤应注意。中枢神经系统方面应注意是否因心脏瓣膜病等导致脑栓塞。不能对刚发生脑血管出血的病人施行体外循环，以免术中术后再发。癫痫病人应在手术前后使用苯妥英钠或巴比妥类药治疗。
麻醉原则 除先天性心脏病外，成人最常见的是心脏瓣膜病和冠心病。不论先天或后天性心脏病，首先应注意避免加重心肌缺血缺氧。心率、心肌收缩力和室内压是影响心肌氧耗量(MVO2)的三个主要因素。心率越快，心肌收缩力越强，MVO2越多。麻醉药的选择，麻醉深浅和使用何种心血管活性药物都与此有关。室壁张力与室内压的高低同心室半径的大小有直接关系，例如高血压病患者和因心衰致心室扩张者及因患瓣膜疾病致室内压上升等情况，都可使MVO2增加或氧供应不足。冠状血流是否充分，与心肌是否缺血缺氧及其程度有密切关系。动脉血在心脏舒张期流入冠状动脉。舒张压的高低直接影响冠状动脉血流量。任何原因所致的心室舒张期末压的上升都可影响冠状动脉血流量，受害最早最甚的是心内膜下层组织。冠状动脉灌流压实际上等于舒张压减去左室舒张期末压 (LVEDP)。心动过速可使舒张期缩短，冠状动脉灌流时间也因而不足，心肌血氧供应即可因此减少。
实施麻醉时应注意以下问题： 避免动脉压波动，尽可能少用或慎用升降压药； 避免缺氧、二氧化碳蓄积或PaCO2长期下降至35mmHg以下； 防治心律失常，因为心律失常可使心排血量下降并常使MVO2增加； 较大手术应在术前全面了解病情，尽可能做好术前准备，术中密切监测（包括必要的化验）的条件下，尽可能缩短手术时间； 做好防治心肌梗塞，心衰，循环和（或）呼吸衰竭等准备； 尽量避免输血补液过多或不足，注意输血补液并发症； 术中和术后继续纠正电解质，酸碱紊乱； 避免肺、脑、肾、肝等重要脏器的并发症； 术前备好一切急救和其他必要的药物和用具。
麻醉前用药 吗啡0.06～0.08mg/kg和东莨菪碱0.3mg肌注，病情重者吗啡可减量，病情轻且精神紧张者可加大吗啡用量，或加用安定5～10mg或速可眠0.05～0.1g口服。冠心病人或伴有心绞痛并经常服用硝酸甘油者可在麻醉诱导时舌下含服此药。如麻醉前用药太浅，可到手术室后补给安定或氟哌啶等。小儿麻醉前用药量宜偏重，必要时可用“偷渡”法 （即在病人不知道的情况下进行麻醉）。安全有效的方法为肌注吗啡0.1mg/kg和东莨菪碱0.01mg/kg，不足时可另加速可眠或戊巴比妥钠1mg/kg。病儿入睡后即可做静脉穿刺置管。有些病人术前应用洋地黄或心得安等，应在术前24～48小时停用，如确实不能停药也应减量。术前用强心利尿药的病人，常有潜在性缺钾，应在术前连续测血（清）钾，必要时入手术室后继续补钾。
麻醉的诱导和维持 多数病人动静脉内穿刺置管测压应列为常规，动脉压监测通常用左侧桡动脉，但在动脉导管未闭症、主动脉缩窄、四联症拟施行保守手术，主动脉瘤(夹层、假性)或左侧已做过心导管检查者则选右侧。如测PAP、PCWP、LAP，应注意心律失常。为观察心肾功能等应插入留置导尿管（注意无菌操作）。诱导前应复查麻醉机，呼吸器，咽喉镜，气管内导管，吸引器，各种监测仪和一切麻醉用药是否齐全可靠。
心血管手术的常用麻醉方法有以下几种：
❶小量缓慢静注或静滴硫喷妥钠或安定，同时吸氧。待意识丧失后，立即静注琥珀胆碱，施行气管内插管，继以安氟醚或氟烷吸入和注射管箭毒等长短效非去极化肌松药。
❷病人首先吸氧，静注吗啡1mg/kg。为预防血压下降，可将吗啡溶于20%以上的葡萄糖溶液中静滴。意识模糊后静注肌松药，施行气管内插管。吗啡用量不足时应补充，但最大量不宜超过3mg/kg。同时吸入40～50%N2O，必要时间断吸入少量安氟醚等强效麻醉药。
❸吸氧后静注芬太尼与潘侃朗宁。芬太尼的首次用量为50～60μg/kg，必要时可加大至100μg/kg以上。潘侃朗宁的用量为0.2mg/kg。二者交替静注可避免胸腹肌肉僵直。潘侃朗宁有使心率增快以拮抗芬太尼使心率下降的作用。较长时间的手术，二药可定时或视情况补充或并用N2O的吸入。芬太尼麻醉的优点可总结如下： 镇静镇痛作用均较吗啡强，术后病人对术中情况无所记忆。对血流动力基本无影响，静注后MAP、PAP、TPR有轻度下降，不增加心脏负荷，左室dp/dt max、LVEDP、CVP无变化。不兴奋交感神经。40～50%N2O可加强麻醉而无副作用。MVO2随着芬太尼用量的加大而减少，最多可减少30%。明显降低机体对创伤的应激反应。呼吸道分泌物不增加，呼吸功能一般不受影响。不使动脉压上升，对高血压病人无造成脑血管或心脏意外之虑。不影响肾功能，既便肾功能衰竭病人以大剂量芬太尼用于肾移植，也无不良后果； 常与潘侃朗宁等肌松药合用，用量可灵活掌握。芬太尼与潘侃朗宁都有有效的拮抗药。使用大剂量芬太尼应注意晚期呼吸抑制或再抑制。
较复杂的心脏手术均需使用体外循环和低温，保护心肌至关重要。麻醉期间的监测不应忽视。心血管手术后应注意心、肺、脑、肾、电解质、酸碱和液体失衡及凝血异常等并发症。