心搏骤停和心肺复苏

心搏骤停指患者原来全身与心脏在较好的情况下，心脏意外地突然停止搏动，如及时进行适当抢救，有可能使已停止的心脏排血和呼吸功能得到恢复，病人生命可能从临床死亡中抢救过来。这种急救称为心肺（或心脏）复苏 (cardio-pulmonary resuscitation)。心搏骤停时全身血循环也突然停止，故亦称循环骤停 (circulatoryarrest)。能够进行有效心肺复苏的心搏骤停，一般是由于心脏本身受到有害因素的突然袭击而发生。这些因素包括： 心肌急性缺血、缺氧、触电、窒息、神经 （包括反射性）功能紊乱、严重的电解质或酸硷平衡失调、药物毒性作用等。心脏原来可无病变，但有病变者更为常见。其中以冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心肌炎、各种原因引起的双束支或高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征等为主。
心脏停搏3～5分钟以上，中枢神经系统因缺氧过久而造成严重的往往是不可逆的损害，因此必须迅速抢救。
心搏骤停的诊断 心搏骤停时心电图表现有三种类型：
❶心室停顿，即心室完全丧失电活动，心电图上出现直线或仅有心房波。
❷心室颤动（或扑动），即心室肌呈不规则的颤动，心电图出现心室颤动波。
❸心电机械分离，心电图上虽有完整的QRS波群(常宽而畸形，频率较慢)，但不产生有效的心肌机械性收缩。以上三种情况，心脏都丧失排血功能。临床表现为心音消失，脉搏测不到，意识丧失，随即呼吸停止。其中以心室颤动最为常见，也最有可能恢复。
冠心病（特别是急性心肌梗塞）、缺钾、奎尼丁、氯喹、锑剂等毒性反应以及电击引起的心搏骤停多数为心室颤动。多原性室性早搏或室性心动过速可发展为心室颤动。高血钾症多引起心室率慢的心室自主心律继以心室停顿。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征易发生心室停顿，也可并发心室颤动。
临床诊断可根据：
❶昏厥。即病人突然意识丧失，常为心脏停搏的信号。一般心脏停搏5～10s后，由于脑缺氧而引起昏厥；停搏15s以上，可产生抽搐。如不迅速恢复，即进入持续昏迷状态。
❷先出现喘息样呼吸困难伴紫绀，随后(通常在停搏后20～30s内)呼吸停止。
❸大动脉搏动消失（一般摸颈动脉）。
❹心音消失。
❺瞳孔扩大。为重要体征，约在心脏停搏后45s出现，1～2min后固定，因而不能作为早期诊断依据。
抢救注意事项
❶当机立断。当心搏骤停的诊断很可能成立时，即应立刻治疗。如病人突然意识丧失和颈动脉搏动消失，即可作出诊断，立即抢救，不应等待肯定的诊断。因延迟抢救比对无需抢救的病人误予抢救的危险性大。
❷分秒必争，就地抢救。不搬运病人，不等待别人，立即动手。因心脏停搏时间越短，全身组织特别是大脑缺氧性损伤越轻，恢复的机会就越大。
❸全面安排。首先争取时间，尽快用人工恢复有效的循环和呼吸功能，立即呼救设法得到援助。迅速接上心电图和建立静脉输液和给药通道。在施行人工呼吸和心脏按压的同时，应思考心搏骤停的病因和性质，以便采取针对性措施。心搏恢复后，考虑维持心律和血压，纠正代谢紊乱，维护脑组织功能，防止肾功能衰竭，以及针对病因治疗等，都要在短时间内作好安排。
❹注意质量。各项技术操作，力求准确，有效，技术质量直接关系到抢救的成败，每个医务人员都要熟练掌握。用药过程要密切观察反应，随时调整剂量。
❺全力以赴。特别是对健全的或基本健全的心脏突然停搏者，抢救非至复苏或尸斑出现，不可轻易放弃。
立即恢复循环和呼吸（心肺复苏） (1)叩击心前区：在病人心前区用拳叩击三下，对部分刚发生停搏的病人能使其心脏复跳。如不成功，应尽快进行胸外心脏按压，不继续叩击。
(2)胸外心脏按压：病人仰卧在硬板床或地上，头低足略高。术者立或跪在病人右侧，左手掌根置于病人胸骨下半段的上2/3处，右掌压于左手背上，双手的手指均不接触病人胸部，肘关节伸直，手臂与病人胸骨垂直，借助身体之力，有节奏地按压，每次使胸骨下陷3～4cm，每分钟60～70次(图1)。小儿用单手按压，每分钟80～100次，婴儿用拇指按压，每分钟100～120次，因婴儿及小儿心脏位置较高，应压在胸骨中部以防损伤肝脏。

图1 胸外心脏按压示意

注意事项：
❶按压时用力不可过大，以免引起肋骨骨折、心包积血、肝破裂等并发症； 也要避免按压过轻而达不到维持有效循环的要求。
❷要按压在胸骨下半段的上2/3处，手指应不接触病人胸部，这样按压范围不大，位置准确，效果好，且不易引起骨折和器官损伤。
❸借助身体下压的力量稳健并有节奏性，避免突然或急撞的动作。压下后持续约0.5s，突然放松，以利血液回流到心脏。掌跟不要离开按压处。
❹每分钟按压数约70次为宜，过多会影响心脏充盈；太少会使心排血量降低。按压时的心搏量，仅为自然心搏量的40%左右。胸外心脏按压如操作正确，可在颈动脉产生100mmHg以上的收缩压峰值，平均压约40～50mmHg，占约为正常的血流量的35%。
❺不论心电图记录为何种心律，必须继续按压，直到有效的自动心搏恢复为止。
❻自动心搏未恢复前，尽量不要中断按压，因首8～10次按压时，心排血量累增，即使短暂停止，亦将影响心排血量。必须暂停按压时(如心内注射，测心电图，换操作者等)，每次勿超过10～15s。
心脏按压有效的表现： 周围大动脉(颈、股)能扪到搏动，上肢收缩期血压在60mmHg左右；颜面、口唇和皮肤色泽转红润； 瞳孔缩小； 自主呼吸恢复； 眼睫毛反射恢复；肌张力好；病人开始挣扎，甚至发音。
瞳孔固定及散大达30 min，深昏迷和无自主呼吸，为大脑死亡的征象。持续心脏按压一小时，心电图仍无心电活动征象，为心脏死亡。

图2 口对口人工呼吸时病人头部位置示意

(3) 口对口人工呼吸： 施行心脏按压以维持血液循环的同时，进行人工呼吸，以保证氧的输入和二氧化碳的排出。病人仰卧，术者一手托起病人颈部，使其头部尽量后仰，以保持呼吸道通畅(图2)。有时尚需将下颌向前拉，同时用拇指翻开病人口唇，便于吹气。另一手捏住病人鼻孔，深吸气后对准病人的口用力吹出，然后放松鼻孔。如此反复，每分钟12次(吹气2s，病人呼出3s)。口腔内有异物时，应先排除。一般每按压心脏4～5次作口对口人工呼吸一次 (只一个人兼做时，可15比2)。开始时吹气宜多而快，10～20次后，用力渐减小，以维持上胸部轻度升起即可(图3)。

图3 胸外心脏按压和口对口人工呼吸同时进行示意

(4) 心电图检查和建立静脉通道： 有条件时，在不影响抢救的情况下，尽快进行心电图检查以明确心搏骤停的性质。并尽快静脉穿刺建立输液和给药通道。
(5) 心室颤动的紧急处理：心电图确诊为心室颤动时，应立即进行体外非同步直流电除颤 (见 “心脏电复律”条)。临床上疑为心室颤动而未确诊者，为了争取时间，也可先给以“盲目”除颤，因即使属心脏停顿，对病人亦无不利。体外除颤能量一般用300 Ws（瓦秒），如无效，可加至400Ws重复除颤。心室颤动波过细者，可在除颤前先向心腔内注入肾上腺素1mg，同时静脉注入克分子乳酸钠60ml，肾上腺素常能使颤动波变粗，再行电除颤易于成功。
若一时得不到电除颤器，可试用药物除颤。在心脏按压的基础上，以盐酸普鲁卡因300mg或利多卡因100～200mg，加肾上腺素1mg心腔内注入。亦可再加阿托品1mg。注射后应立即继续心脏按压。除颤未成功或除颤后心室颤动反复发作，可试用下列药物，重复电除颤。
❶溴苄胺250mg溶于5 %葡萄糖液40ml，静脉内5 min注完，必要时可重复 (或用250mg溶于5 %葡萄糖溶液10ml心内注射)。
❷利多卡因，静脉注射100～150mg。如无不良反应，5～10 min后再加100mg；如仍在心室颤动中，可一次静脉或心腔内注入200mg。
❸苯妥英钠250mg用注射用水15～20ml稀释后以5 min静脉内注射。
❹用以上药物后仍反复发作者，可静脉注射普鲁卡因酰胺，第一次250mg，以后按需要每20 min 100～200mg，共500～600mg。
❺对顽固反复发作伴有低振幅的室颤，用氯化钙静脉注射或直接注入心腔；因此药可使室颤更顽固，故一般均在使用前者无效，心脏搏动已极无力时用之。
反复发作的短阵多形性或扭转型室性心动过速和心室扑动颤动，应多考虑为缺钾或奎尼丁、锑剂等药物的毒性反应。根据病史和心电图上缺钾表现，疑为由严重缺钾引起室颤时，应静脉滴注较大量稀释成0.4%～0.6%的氯化钾溶液(24小时内常需要10克左右)，同时测血钾，并密切随访心电图，至心电图上缺钾表现基本消失为止，碳酸氢钠和乳酸钠用量宜少。对奎尼丁或普鲁卡因酰胺毒性反应引起的反复心室颤动，忌用普鲁卡因酰胺，如发作之间基本心率较慢，可试用异丙肾上腺素0.5～1mg加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注。
(6) 心室停顿和心室自主心律的紧急处理： 如心电图示慢而无效的心室自主心律或心室停顿，即心腔内注射肾上腺素1mg或异丙肾上腺素0.3～0.5mg，继续心脏按压并用克分子乳酸钠50～100ml或5%碳酸氢钠100ml静脉注射。乳酸钠和碳酸氢钠除纠正酸中毒外，有对抗高血钾、兴奋心脏内起搏点和加强心肌收缩力的作用。如怀疑心室停顿与高血钾、酸中毒、窒息等因素有关，乳酸钠和碳酸氢钠的用量宜较大。目前一般主张首选碳酸氢钠，也可用异丙基肾上腺素或肾上腺素静脉滴注，以1mg加入5%葡萄糖液250ml中，开始每分钟1～2ml (含4～8μg)，在密切观察下逐渐增加，直至自发的心室搏动出现，并维持每分钟50～70次，如出现多原性或快速心室律，或血压过高，即应停药或减量。
药物治疗无效者，可用人工心脏起搏(见“人工心脏起搏”条)。胸外起搏效果不佳。近年来多用经静脉插入导管电极至右心房或右心室行心内膜心脏起搏，紧急时亦可采取经胸壁皮肤穿刺心脏置入导管电极起搏。
(7) 纠正酸中毒：心搏骤停后很快出现酸中毒，如不及时纠正，复跳不易成功。因此在进行心脏按压的同时，应较快地静脉推注5%碳酸氢钠100ml，继以静脉滴注200ml，碱性药物的应用宁早勿晚，剂量宁稍偏大勿过小。以后根据血气分析结果调节用量。
(8) 新针疗法：取穴人中或耳针刺心、肾上腺、皮质下。呼吸停止可针刺人中、十宣、涌泉，帮助恢复自主呼吸，亦可针刺膈神经点（人迎穴）。用电针刺激可能增强效果。
(9)呼吸兴奋剂的应用：复苏成功，自主呼吸恢复，但尚不健全时，可用呼吸兴奋剂。常用的有： 山梗菜碱、可拉明、回苏灵，利他林，戊四氮，野靛碱、美解眠等，静脉注射或静脉滴注。复苏尚未成功者不用。
(10) 开胸心脏直接按压： 如无电除颤起搏器，而胸外心脏按压数分钟后效果不佳，需尽力找出原因给予相应处理，并考虑开胸按压，其适应证为：
❶胸廓畸形，
❷严重肺气肿，
❸疑有心包填塞，
❹张力性气胸，
❺胸腔内大出血或胸部严重创伤，
❻冠状动脉气栓，
❼胸外按压无效。开胸按压每分钟约60次有效时，心肌色泽由紫绀转为红润，心肌张力增加，扩大松软的心脏缩小。需作直流电除颤时，用40～60Ws能量。
恢复原有心律和维持有效循环和呼吸 有效循环一旦恢复，原有的心律亦常能很快恢复，复苏即属完全。如原有心律未能恢复，心脏排血功能很差，需继续人工维持循环，复苏属不完全。不完全复苏常由下列三种情况引起：
❶心律失常，表现为心室反复停搏或心室率异常缓慢，或顽固、反复发作的室性心动过速或室颤。
❷心肌收缩力差，不能维持生命器官足够的血液灌注。
❸低血压，继发于低排血量或周围血管扩张，应采取下列措施以恢复原有心律和有效循环。
(1) 控制心律失常：
❶对室性阵发性心动过速，可先用同步直流电转复。体外电击第一次为50Ws，如未复律，可逐次增加50Ws，直至转复或加至同步直流电300～400Ws. 时为止。药物治疗可首选利多卡因，采取分剂静脉注射。第一次注射50～100mg (1～2mg/kg)于1/2～1分钟内注完，以后每5分钟加注50mg，至心律纠正或总量300mg为止。心律纠正后，可静脉滴注维持量，每分钟1～4mg。应严密注意随时调整滴速。滴注过程中如又出现快速室性异位心律时，可再加用利多卡因分剂注射。心律稳定几小时后，改用口服维持量的普鲁卡因酰胺每6小时0.5g，或慢心律 (mexiletine)，或双异丙吡胺(disopyramide)，其他药物可考虑用溴苄铵，苯妥英钠等(见“阵发性室性心动过速”条)。
❷室上性心律失常。对室上性阵发性心动过速，心房扑动或心房颤动，静脉注射心得宁常有效，每2～3分钟注射5mg至显效或总量达25mg为止。所需剂量平均为10mg。如无效，可用毛花甙丙，首剂0.4～0.6mg加于5%～50%葡萄糖40ml静注（原来未用洋地黄者）,2～3小时后再注射0.2～0.4mg。紧急时可采用直流电同步转复。
❸高度房室传导阻滞或显著窦性心动过缓和不齐（窦房结功能衰竭）并发心搏骤停时，无论其机制是心室（或全心）停顿或心室颤动（常伴有短阵室性心动过速和频发室性早搏），均可在心脏听诊和心电图密切观察下静脉滴注异丙基肾上腺素，基本心律中心室律提高后，可能使室性异位节律逐渐消失。如室性异位搏动或室颤反而增多，即应停用。也可试用阿托品和溴苄铵静脉注射，忌用普鲁卡因酰胺或奎尼丁。药物处理无效时，考虑人工心脏起搏。
(2)低血压的处理：复苏后发生低血压的原因很多，包括严重酸中毒未纠正，心律失常或心肌收缩无力，血容量不足，呼吸功能不全，微循环功能失调，抢救过程中产生的并发症如气胸、心包填塞和药物的副作用，或不正确使用正压辅助呼吸使二氧化碳排出过快，以及心搏骤停前导致休克的因素尚未解除等。应针对不同原因进行治疗。对低血压本身可用：
❶新针疗法：针刺素髎、内关或涌泉、足三里；耳针取穴皮质下、肾上腺、内分泌。
❷用参附汤回阳或中医辩证论治。
❸拟交感神经胺类药物和肾上腺皮质激素并用，可静脉滴注间羟胺和多巴胺或并用氢化可的松；如血压低而心律偏慢，无异位心律，可试用异丙肾上腺素静脉滴注。
❹伴有心力衰竭时可用适量强心剂，如毛花甙丙、毒毛旋花子甙K等。
经上述处理无效时，部分病人可考虑用辅助循环。
(3) 纠正酸中毒和电解质紊乱： 心搏骤停，使组织缺氧，大量代谢产物积储体内而致代谢性酸中毒。由于呼吸功能衰竭，导致二氧化碳不能排出，可产生呼吸性酸中毒。严重酸中毒时：
❶对心脏的自律功能和收缩力有抑制作用，心排血量减少。
❷使心脏和血管对拟交感神经胺类药物反应减弱，升压药可无效。
❸心肌代谢障碍，降低心脏发生室颤的阈值，易发生心室颤动或使除颤无效。除在进行心脏按压的同时静滴5%碳酸氢钠200ml外，心脏停搏每超过15min，需再加用200ml，并参考二氧化碳结合力、pH值和剩余硷等检验结果再补充给药。静脉注射或较快滴注克分子乳酸钠，特别在血钾偏低或酸中毒纠正后，可能引起室性早搏或室性心动过速，应予注意，如考虑钠过多，或血钾过低，可给三羟甲基氨基甲烷(THAM) 7.28%溶液，按每次2～3ml/kg体重，或根据二氧化碳结合力计算，每次给予补充，按每公斤体重静脉滴注7.28%溶液0.3ml，可使二氧化碳结合力升高1vol/dl计算。
水电解质紊乱的治疗：复苏后一般均存在水滞留，故每日进液量宜限制在1500～2000ml左右，原则上偏于脱水状态以减轻脑水肿。如肾功能正常，低钠一般不需处理。早期高血钾经利尿后可恢复。脱水疗法可造成低钾，需根据血钾和尿量适当补充钾。一般复苏第一日不必给钾，以后可按每1L尿量补氯化钾1g，并根据血钾和心电图表现调整用量。
(4) 呼吸管理： 心跳恢复后呼吸功能的维持极为重要，要在保证呼吸道通畅的前提下，施行加压给氧人工呼吸，每次加压时要注意吸与呼的比例，至少1:2，否则影响二氧化碳的排出。若气管插管时间超过48小时，或病人已出现反射，但呼吸道分泌物较多而不易咳出，应作气管切开。肺部感染影响呼吸功能，须及时防治。
脑缺氧的防治 心搏恢复后，主要矛盾从停搏转化为脑部缺氧。复苏后病人能否存活，直接取决于脑组织的损害程度及治疗措施是否积极，脑水肿是脑缺氧的后果，要设法消除； 同时更重要的要采取降低脑细胞代谢率和改善血液生化变化的措施，以减轻脑组织的损害。脑缺氧和脑水肿的防治应尽早开始。实际上，立即恢复循环和呼吸就是最好的防治措施。
(1) 低温疗法： 为目前治疗心搏骤停后脑缺氧损害的主要措施。早期正确应用低温，能使心搏停止超过4 min所谓“临界时限”的病人，得以恢复正常。抢救开始时，应争取在5分钟内用冰帽保护大脑。血压恢复，心率稳定而神智仍不清醒者，即给予全身体表降温，加头部选择性降温。人工冬眠可保持低温，维持循环，保护心、肾，镇静止痉，防止脑水肿的发展。冬眠合剂可选用非那根50mg加氢化麦角碱0.6mg，每4～6小时肌肉注射1/3～1/2量或静脉注射1/4量。
(2) 脱水疗法：心搏恢复后即静脉推注20%甘露醇250ml和地塞米松10mg。复苏后首三天常合并使用者为甘露醇250ml每8小时一次和地塞米松5～10mg每6小时一次，三天或脑水肿好转后，即以甘露醇或山梨醇与50%葡萄糖交替使用，脱水疗法一般需维持一周。
如出入液量不能达负平衡，或中心静脉压升高以至出现肺水肿时，可用速尿静脉注射和强心药物，并严格控制入水量。
(3) 止痉：有抽搐发作者可用安定10mg静脉或肌肉注射，或用苯巴比妥、阿米妥钠等。
(4) 其他药物：包括促进脑组织代谢药物，如谷氨酸、γ氨酪酸、三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、维生素等。苏醒药如氨乙基脲异硫、氯酯醒、苏合香丸、至宝丹、紫雪丹，针刺人中、十宣、劳宫、涌泉。
(5) 高压氧疗法： 有条件时可选择应用。
肾功能不全的防治 为预防复苏后肾功能不全，可采取以下措施：
❶尽快恢复和保持有效循环：在纠正休克或低血压时，避免应用过多的血管收缩剂；多巴胺能选择性地扩张肾血管，单独或合并使用有利于防止肾功能衰竭。
❷纠正酸中毒。
❸早期应用利尿脱水剂：如甘露醇、山梨醇、速尿等有助于防治肾功能不全，如用甘露醇后尿量每小时在20ml以下，应考虑有严重肾小管损害，可试用速尿静脉注射，如仍不增加，按肾功能不全处理。
❹缓解肾血管痉挛：可用利尿合剂(普鲁卡因1g，氨茶碱0.25g，咖啡碱0.25g，维生素C3g加入10%葡萄糖500ml)静脉滴注，或用罂粟碱每次30mg，每2～4小时肌内注射一次。
防止心搏骤停再发 心脏复苏后需密切观察病情及上述各种情况的进展，并参考心电图检查所见，随时防止和治疗再发。各项应急的抢救准备，在复苏后72小时内要特别加强，尤其是首24～48小时。要查明发作的原因和诱因并加以防治。对病因未能根治的病人，要终身预防再发。
要早期发现和早期用药防治心律失常，制止其向严重心律失常发展。以下各种室性心律失常，反映心室处于易激状态，预示可能发生心室颤动，应积极治疗：短阵的室性心动过速； 多原性室性早搏或接连二个或以上的室性早搏；过早搏动出现在前一心搏的T或U波之上者。即使单原性早搏每分钟5次以上亦应治疗，有些早搏经大量用药仍未能使其消失，则只要减少其次数至一分钟5～6次以下即可。一些新的抗心律失常药物如乙胺碘呋酮(amiodarone)、慢心律、双异丙吡胺等可以采用。
高度房室传导阻滞的病人，经药物治疗心室率仍不稳定，有反复心原性昏厥发作者，应使用经静脉右心室心内膜临时性人工心脏起搏，如传导阻滞不能改善，应考虑安置永久性起搏器。