心房颤动

一种循环系统疾病，由心房内的起搏点极快而不规则地发出冲动，每1 min达350～600次，而心室只接受一部分心房传下的冲动，故心室率110～160次/min，节律不规则。心电图显示窦性P波消失，代之以大小、间隔、形态不一的心房颤动波(f波)，每1 min 350～600次，在V₁、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中明显。可用洋地黄类药物，毛花甙C 0.4 mg稀释后静脉注射。

心房颤动auricular fibrillation

系心房失去整体收缩能力，各部分发生极快而细的乱颤。每分钟达400～600次，为常见的一种心律失常。心房颤动绝大多数发生在器质性心脏病病人。表现有心悸、不安、头晕、昏厥等。心电图检查有诊断意义。治疗：应用洋地黄制剂，如用3～5日无效可用电转复；绝对卧床休息、对症等。

心房颤动atrial fibrillation

为房性异位性快速心律失常之一。可能由多发性折返激动所致。多见于器质性心脏病、甲状腺机能亢进等。患者有心悸、胸闷、气急，可引起心力衰竭及血栓栓塞症。心电图P波消失，代之以快速而极不规则的颤动波，每分钟350～600次。心室率多为140～180次。治疗以洋地黄、抗心律失常药及电复律为主。

心房颤动

心房颤动是房性异位性快速心律失常之一。房内肌纤维出现不协调的乱颤，每分钟400～600次，仅一部分传入心室。心室搏动快而不规则，每分钟120～160次，是常见的心律失常之一。可为阵发性或持久性，前者发作不定时，后者持续6个月以上。
心房颤动多发生在有器质性心脏病者，以风心病二尖瓣狭窄最常见。次为冠心病、高心病、甲状腺功能亢进。亦可见于缩窄性心包炎、心肌病、心肌炎等。胸腔或心脏外科手术后，肺炎或其他急性感染和洋地黄中毒也可引起。约5～6%的患者（多为阵发性）无心脏病证象，称为“特发性”或“良性”心房颤动。
发病机理有以下三种学说：
(1) 环形运动学说： 心房内激动受阻于局部传导阻滞区，而沿另一方向进行，当绕道回至原阻滞处时，该处已恢复应激，激动乃沿环行通道循环不止。且以这一环行通道作为“母环”，发出“子波”激动心房。由于母环及子波发出的规律不整，形成快而不规则的冲动。此说提出较早，但不能解释所有心房颤动的发生。
(2) 异位起搏点学说： 将乌头碱注入动物心房之一处可以引起心房颤动，故认为心房内有一异位起搏点，发出快速而不规则的冲动，同时伴心房肌的不应期缩短，传导途径与速度多变，引起心房颤动。也有认为是心房内有多个异位起搏点同时发放冲动引起心房颤动。目前支持此说者较多。
(3) 心房内多处微折返学说： 由于生理或病理原因，心房肌复极不一致，在心房内发生多处折返，引起快速不规则激动，形成心房颤动，此说可以解释为何心房颤动发生后得以持续。
临床表现与原有心脏病代偿程度和心室率有关。轻者可仅有心悸、乏力、气促，心前区不适，重者可致晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心原性休克； 是心房失去辅助心室充盈的收缩作用，以及心室舒张期缩短，引起心室充盈不足，排血量降低所致。阵发性心房颤动的自觉症状常较慢性的明显。体检心律、脉搏不规则，心音、脉搏强弱不等，心室率大多在每分钟120～160次之间。某些心搏因排血量少不足以引起桡动脉搏动，表现为脉搏短拙，当心率每分钟低于70次或超过160次时，心律不齐可不明显。伴有高度房室传导阻滞或经洋地黄治疗者心室率可少于每分钟60次。心房颤动患者易有房内附壁血栓形成及脱落而引起动脉栓塞。
心电图特征： 窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的颤动波(f波)，频率每分钟400～600次，心室率不规则，约每分钟120～160次，是心房激动在房室交接处内形成隐匿传导所致。f波在风心病二尖瓣病变或甲状腺功能亢进者较粗大，而在冠心病者低小。QRS波群形态与窦性时同，但心室内差异传导常见，特别在长间歇后提早的心搏中易于发生，因右束支不应期长于左束支，QRS波群多呈右束支传导阻滞型。心房颤动可伴发完全性房室传导阻滞，心室率慢而规则。预激综合征伴发心房颤动时心室率可快至每分钟200次以上，QRS波群多数具有心室预激波(图1、2、3)。

图1 心房颤动

P波均消失，代之以形态、振幅和间距不等的心房颤动波(f波)，心室律绝对不规则。由于受心房颤动波的影响，T波振幅及形态亦不一致。

图2 心房颤动伴高度房室传导阻滞

P波消失代之以f波，心室率慢，平均每分钟40次，Ⅱ和V4导联中心室律相对规则，符合心房颤动伴高度房室传导阻滞。

图3 心房颤动伴室内差异传导

P波消失，代以f波，心室律不规则。第二个和第七个QRS波群为室内差异传导，均发生在长间歇后提早的心搏，其后无代偿间歇。
心律快而不规则，心音强弱不一，并有脉搏短拙者应考虑心房颤动。如心电图中显示有f波，诊断可确立。合并心室内差异传导者须与室性异位搏动相鉴别，前者特点为：
❶畸形的QRS波群多发生在长间歇后提早的心搏时，往往呈右束支传导阻滞型，起始向量与正常下传者相同；
❷无固定配对间期，其后也无代偿间歇；
❸心室率偏快。预激综合征并发心房颤动时须与室性心动过速鉴别，但前者心室律不规则，如能辨认出预激波有助于判别。合并完全性房室传导阻滞或非阵发性交接处性心动过速时，心室律变为规则，但根据f波的特征不难作出诊断。病因治疗极为重要。如甲状腺功能亢进，急性心肌炎等未能控制，心房颤动也难于消除。
(1) 心房颤动的处理：偶发的心房颤动，心室率如不过快，可嘱暂时休息，给予适量镇静剂，无须特殊治疗。心室率快并已有器质性心脏病或心力衰竭者，宜用洋地黄类药物控制心室率，使休息时心率每分钟60～70次，轻体力活动时不超过90次。给药途径与速度根据症状轻重和心率而定，心率减慢后改用维持量(见“心力衰竭”条)。单独应用洋地黄类药物不能满意控制心室率时，可加用心得宁或心得安等β受体阻滞剂，或异搏定。此二类药物均有减弱心肌收缩力的作用，应注意掌握剂量。少数患者用洋地黄后可转为窦性。对有转复窦性心律的指征者，可考虑转复心律。
(2) 心房颤动的转复： 转复为窦性心律能增进心搏量，并可减少栓塞机会。下列情况应予考虑：
❶心房颤动持续一年以内，心脏病变较轻或已作过二尖瓣分离术者；
❷二尖瓣手术后发生的心房颤动，经2～3周未消失者；
❸甲状腺功能亢进已控制而仍有心房颤动；
❹近期有栓塞史者。以下情况不适于转复：
❶心房颤动而心室率缓慢者 （除外药物影响）;
❷心房颤动已持续2～3年或更久者；
❸心脏明显增大或有明显心力衰竭者；
❹易复发者。方法：
❶电复律(见“心脏电复律”条);
❷药物复律，主要用奎尼丁。心室率过快或有心力衰竭者应先予控制或纠正。近期有栓塞史者宜先用抗凝剂6～8周。开始先给奎尼丁0.2g，每2小时一次共5次。每次给药前测心率和血压，早晚各记录心电图一次。若未转复亦无毒性反应，可重复上述剂量一日。如仍无效，每隔二日增加分剂剂量0.1g，每次分剂剂量最大不超过0.4g。如治程中转为窦性应即改用当时分剂剂量，每6小时一次，以后可试用每8～12小时一次维持数月或更久。用奎尼丁无效或出现心率过缓、Q-T间期延长(>0.50 s),QRS时限延长25%以上，血压显著下降，或出现室性异位心律，应立即停药。QRS时限明显增宽者给以克分子乳酸钠溶液静脉注射，出现室性异位心律可皮下注射阿托品，Q-T间期显著延长伴扭转型室性心动过速发作者，静脉滴注异丙基肾上腺素。奎尼丁无效或有毒性反应可改用普鲁卡因酰胺口服，每2小时一次，每次0.5g，共5次，如1～2天无效、将单次剂量递增为0.75～1g。有效后改为每6～8小时一次，如单次剂量达1 g而仍无效即停用。近年来用乙胺碘呋酮200～600mg，每日二次口服复律，部分病人获得转复，有效后给予维持剂量每日200mg。
(3) 心房颤动复律后常需用药预防复发，以奎尼丁为首选，其次为普鲁卡因酰胺。少数病人如甲状腺功能亢进控制后或二尖瓣手术后用药1～2周，可以停药，其他患者须长期维持。

心房颤动atrial fibrillation

又称心房纤颤。是房性异位性快速心律失常之一。由于心房各部的传导性和不应期失去同步，房内肌纤维出现不协调的乱颤，其发生机制有异位起搏点学说、环行运动学说、房内多处微折返学说。心电图特点为：
❶窦性P波消失，代之以大小、形态及规律不一的颤动波(f波)，频率在400～600次/min。
❷心室律不规则，每分钟为120～160次。
❸在房室交界处内易形成隐匿传导。