心室内传导阻滞intraventricular conductional block

激动通过房室束后，在束支分支及2侧心室内的任何部位发生传导阻滞时，均叫室内传导阻滞。可分为完全性左、右束支传导阻滞和不完全性左、右束支传导阻滞及左束支分支传导阻滞、不完全性2侧束支传导阻滞、末稍性室内传导阻滞、发作性或暂短性束支传导阻滞、交替性束支传导阻滞等。传导阻滞本身多无明显临床症状，主要为原发病症状；完全性左束支传导阻滞可见于冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病等；右束支完全性传导阻滞可见于风湿性心脏病、先天性房间隔缺损、急性肺栓塞、慢性肺原性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌炎等。心电图检查有诊断意义，其主要表现为QRS波加宽与波形错折。应查找原因，并以原因治疗为主。

心室内传导阻滞intraventricular block

指房室束分叉部分及其以下的室内传导系统发生的阻滞。常见者为左、右束支与分支阻滞。心室肌内阻滞亦属此范畴，QRS时间增宽、畸形，但不是束支或分支阻滞图形。

心室内传导阻滞

心室内传导阻滞是指阻滞发生在希司束以下的传导系统。
心室内传导阻滞可发生在左、右束支、左束支分支、浦顷野纤维网和心室肌群内。可属器质性或功能性； 完全性或不完全性； 持久或暂时； 间歇或交替地出现。根据心电图图形分为
❶右束支传导阻滞，
❷左束支传导阻滞，
❸左束支分支传导阻滞（又分左前分支和左后分支传导阻滞）,
❹间隔支传导阻滞，
❺双侧束支传导阻滞，
❻二支传导阻滞，
❼三支传导阻滞。浦顷野纤维网和心室肌群内发生的传导阻滞，心电图表现无确定的型式，称不定型室内传导阻滞，简称室内传导阻滞（狭义的）。
心室内传导阻滞可以是功能性或器质性的，后者包括冠心病、风心病、心肌病、束支系统纤维性变、急性心肌炎、急、慢性肺原性心脏病和先天性心脏病等。左束支传导阻滞多见于左心室受累的心脏病变，如高心病、冠心病、主动脉瓣狭窄、心肌病等； 右束支传导阻滞多见于右心负荷过重的心脏病者，如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、急、慢性肺心病，亦见于冠心病，心肌病和健康者。奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物和血钾过高也可引起室内传导阻滞。
正常时由心房或交接处传下的冲动是通过束支以几乎相等时间传到两心室。当一侧束支传导阻滞时，冲动必须通过传导较慢的心肌，主要是室间隔，而到达对侧心室，冲动传布的延迟也主要耽搁在通过室间隔的时间，约需0.04～0.05s。同时传布的途径和方向与正常不同，引起QRS波群时限延长，波形错折异常。左束支某一分支发生传导阻滞时，由于冲动能通过末梢传导纤维网传入另一部分的左心室，QRS时限不延长或略有延长(0.02s以下)。
右束支传导阻滞 从房室束下传的激动不能传入右束支，仅从左束支下传，仍先使室间隔左侧中1/3部分激动，在0.04 s后，左心室壁除极将完毕时，激动才通过室间隔传向右心室，出现一个发生迟晚的向右向前偏上的终末向量。终末向量的运行缓慢，形成右束支传导阻滞的典型心电图和心向量图型。T环和QRS的终末向量环的方向相反。
心电图特征
❶V₁、V₃、V₃R导联呈RSR′型或宽大而有切迹的R波，
❷V₅、I、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为qRs型、S波宽，aVR有迟晚出现的粗钝R波，
❸QRS时限≥0.12s,
❹继发性S-T、T波变化： 有迟晚R波的导联中S-T段降低，T波倒置； 有宽大S波的导联中，T波向上，S-T段可稍抬高。
具有上述图形而QRS时限<0.12s称为不完全性右束支传导阻滞。若QRS时限<0.10s,V1导联R′又临床诊断困难。可有第二心音分裂，吸气时更为显著。确切诊断依靠心电图。
右束支较细而长易于发生传导阻滞，故不一定表示有弥漫性心肌损害，若无明确的心脏病变证据常无重要意义。健康青年右胸导联出现R′波，QRS时限不超过0.10s，可能是正常右心室侧壁或肺动脉圆锥部延期被激动所造成。
右束支传导阻滞本身无特殊治疗，主要针对病因。
左束支传导阻滞 从房室束下传的激动不能传入左束支，仅沿右束支下传，然后缓慢地通过室间隔(约需0.04s)激动左侧室间隔和左心室，使间隔激动与正常方向相反。同时，左心室外壁激动迟晚，产生延迟的运行缓慢而带有错折的向左上和稍后的最大向量。心向量图显示T环与此最大向量环的方向相反。
心电图特征
❶V₅、I、aVL导联Q波消失，呈宽大而有切迹的单向R波，
❷V₁、V₂呈宽大而深的QS波或rS波群，
❸QRS时限≥0.12 s,
❹继发性S-T段、T波改变： 在有宽大R波的导联中，S-T段压低，T波倒置； 在QRS主波朝下的导联中S-T段抬高，T波高耸。
具有上述图型特征而QRS时限<0.12 s者称为不完全性左束支传导阻滞。
诊断 主要依靠心电图，临床可有第二心音的反常分裂(吸气时分裂减轻，呼气时加重)或有收缩期前奔马律。
预后 左束支较粗，分支也早，故往往需有弥漫性心肌病变方能被累及，预后差。极少见于健康人。
左束支传导阻滞本身无特殊治疗，主要针对病因。预后决定于原有心脏病的程度。
左前分支传导阻滞 激动传入左束支时不能传入左前分支，仅沿左后分支下传，产生向下偏右前的初始向量，一般不超过20ms，然后一方面右心室、一方面左心室下壁和心尖部同时激动，综合向量指向左下方，最后通过浦顷野纤维网的吻合支逆行传向左前分支分布地区，造成了最后的指向左上后方的最大向量。心向量图示额面向量逆钟向运行，最大向量出现时间可比正常的延迟0.02s，因此，QRS时限可稍延长。
心电图特征
❶电轴左偏(-45°～-90°),aVL有较高的R波，应大于第Ⅰ导联的R波，Ⅰ、Ⅲ、aVF导联的S波加深，SⅢ>SⅡ;
❷aVL、Ⅰ导联有小q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有小r波；
❸QRS时限在0.10～0.11s间；
❹V₅、V₆导联出现较深的S波(图1)。

图1 左前分支传导阻滞

心电轴显著左偏达-70°,SⅢ>SⅡ,RavL>RⅠ,aVL的VAT时间（室壁激动时间）延长至0.055s,QRS时间为0.11s。

直背综合征、下壁心肌梗塞、预激综合征等可以导致电轴左偏，但并非左前分支阻滞。左前分支阻滞的V₁～V₃导联r波常低小，偶伴有小的初始q波，易误诊为前间壁心肌梗塞。如加做低一、二肋间的图形，R波增大，可以排除之。另一些疾病与左前分支阻滞同时存在可相互掩盖各自的典型图形。如合并下壁心肌梗塞时：
❶Ⅱ、Ⅲ、aVF导联描记为QS型，可误认为单纯透壁性下壁心肌梗塞。QS波相当深而Ⅰ、aVL导联的R波很高，须考虑下壁梗塞伴有左前分支阻滞。
❷左前分支阻滞时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有小r波，如下壁梗塞小r波仍保留，便掩盖了下壁梗塞。
由心肌梗塞引起的分支阻滞又称梗塞周围阻滞。左前分支型梗塞周围阻滞好发于前侧壁心肌梗塞，左后分支型梗塞周围阻滞常发生于下壁心肌梗塞。
左前分支较细，传导阻滞多见，可见于正常人或器质性心脏病者。左前分支又与右束支的解剖位置靠近，并共同接受左冠状动脉前降支的血供，因此合并右束支传导阻滞者较为常见，但发展为完全性房室传导阻滞的较右束支合并左后分支阻滞者明显少。
左后分支传导阻滞 左束支后分支传导阻滞后激动首先从左前分支向上使左心室前侧壁除极，然后通过浦野纤维吻合支转向左下传到后分支区域，使左心室下壁除极造成偏向右下后方的最大向量。
心电图特征
❶电轴右偏，在+90°～+120°间，
❷Ⅰ、aVL导联为rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为qR型，
❸QRS时限延长不超过正常的0.12s。以上图形也见于右心室肥大，慢性肺部疾患，大面积侧壁梗塞，垂直位心，故临床上如有下列情况方可作出诊断：
❶同一次或先后二次心电图记录有电轴左偏与右偏的QRS波群，电轴右偏时具有上述心电图特征。
❷体型矮胖、高血压、冠心病尤其有左心室肥厚而电轴右偏者。
❸右束支或左束支传导阻滞伴有电轴高度右偏者。
左后分支较粗，血供也丰富，不易出现传导阻滞，如发生，表示病变严重。右束支如同时发生传导阻滞，很容易发展成完全性房室传导阻滞。
双侧束支传导阻滞 双侧束支传导阻滞是指左、右束支主干部传导发生障碍引起的室内传导阻滞。
心电图特征 每一侧束支传导阻滞有一、二、三度之分，若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性、规则或不规则的左、右束支传导阻滞，同时伴有房室传导阻滞。下传心动的P-R间期，QRS波群规律大致如下：
❶仅一侧束支传导延迟，出现该侧束支阻滞的图形，P-R间期正常；
❷如两侧为程度一样的一度阻滞，则QRS波群正常，P-R间期稍延长；
❸如两侧传导延迟（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形并有P-R间期延长，QRS波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，P-R间期延长程度取决于下传的束支传导性；
❹二侧均有二度或一侧为一度，另一侧为二度、三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形；
❺二侧都阻断，则P波之后无QRS波群(图2)。

图2 双侧束支传导阻滞

图示2:1房室传导阻滞，下传QRS波群随间歇长短呈各种不同程度的时相性左束支传导阻滞。但下传QRS波群的P-R间期长短不等，与左束支传导阻滞程度呈正相关，QRS波群形态正常，P-R间期最短(0.12s); 完全性左束支传导阻滞时，P-R间期最长(0.20s)，各种程度的不完全性左束支传导阻滞，P-R间期介于0.12～0.20s之间，强烈提示为双侧束支传导阻滞。左、右束支传导情况见下行图解。
本例左、右束支除2:1阻滞外，下传时二支均有3相性阻滞，但是传导延缓，随心率的变化左束支阻滞程度大于右束支。

当一帧心电图或前后对照中能看到同时有完全性左束支传导阻滞及完全性右束支传导阻滞的图形，伴有或不伴有房室传导阻滞，可以肯定有双侧束支传导阻滞。如仅见到一侧束支阻滞兼有P-R间期延长或房室传导阻滞，只能作为可疑，因这时的房室阻滞可以由房室结、房室束病变引起，若希司束电图检查仅有A-H延长而H-V正常，可否定双侧束支阻滞。

图3 右束支传导阻滞伴左前分支阻滞

胸导联示完全性右束支传导阻滞，肢导联电轴显著左偏达-88°,P-R间期为0.20s。

左束支二分支和右束支与一分支发生传导障碍称为二支传导阻滞，较常见的有：
(1)右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞： 心电图上同时具备右束支和左前分支传导阻滞的特征：
❶胸导联有典型的右束支传导阻滞图形；
❷肢导联电轴明显左偏；
❸Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中S波深宽，SⅢ>SⅡ;
❹QRS时限≥0.12 s (图3)。如伴有高度左前分支阻滞，后者的最大向量偏向左后上方，往往可以抵消右束支阻滞时产生向右向前的终末向量； 如再合并下壁心肌梗塞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的初始r波消失，Ⅰ、aVL导联的q波变得不明显，则肢导联的图形变得和左束支阻滞一样，称为肢导联中被掩盖的右束支阻滞(图4 )。如胸导联的典型右束支阻滞图形也被影响，称为胸导联中被掩盖的右束支传导阻滞。
(2)右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞； 心电图上可以同时具备右束支和左后分支阻滞的特征；
❶胸导联有典型的右束支传导阻滞；
❷肢导联电轴明显右偏；
❸能排除电轴右偏的其他原因(图5 )。
(3) 左束支传导阻滞伴左前分支或左后分支传导阻滞。左束支传导阻滞伴有电轴左偏可能是：
❶不完全性左束支阻滞伴有左前分支阻滞；
❷完全性左束支阻滞本身所致的电轴左偏；
❸可能是完全性左束支传导阻滞伴有室内传导阻滞；
❹左前分支阻滞伴左后分支传导延迟。
(4) 左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻滞引起的左束支传导阻滞： 左束支两分支可以同时发生阻滞，心电图表现与左束支传导阻滞很难区别，除非分别出现左前、左后分支阻滞图型才有可能作出诊断(图6 )。
双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变所引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎、原因不明的束支纤维化，容易进展成完全性房室传导阻滞。
双侧束支或三束支传导阻滞，需考虑安置人工心脏起搏器。

图4 右图为肢导联中被掩盖的右束支传导阻滞。左图为急性前壁心肌梗塞，陈旧性下壁心肌梗塞，完全性右束支传导阻滞和高度左前分支阻滞，第二度左后分支阻滞，形成伪装性束支传导阻滞和莫氏Ⅱ型房室传导阻滞
图示肢导联图形酷似左束支传导阻滞， 胸导联V中尚能看出右束支传导阻滞，V5的图形很不典型。此外，本图具有莫氏二型房室传导阻滞和ST段的异常抬高。

图5 右束支传导阻滞伴左后分支阻滞

甲： 胸导联示完全性右束支阻滞，肢导联电轴右偏为+98°，提示右束支合并左后分支传导阻滞。
乙： 以后发展为完全性房室传导阻滞，提示有三束支传导阻滞。心室自主心律十分缓慢 （上行），因发作心原性昏厥，紧急安置人工心脏起搏器进行右心室起搏（下行）。

三支传导阻滞 心肌弥漫性病变可侵犯右束支，左前及左后分支，使三者都出现传导障碍称三支传导阻滞。
三支传导阻滞可分成许多组合形式：
❶三支同时完全阻断，结果产生完全性房室传导阻滞，这是引起完全性房室传导阻滞的常见原因，
❷二支为完全性，第三支为二度，
❸一支为三度，余二支为二度，
❹三支均为二度，
❺二支为三度，一支为二度等。根据右束支、左前分支、左后分支阻滞的不同配合，每类又可分成多个亚型，有些较常见，有些很少见或很难与其它传导阻滞相鉴别。
预后及治疗 见“双侧束支传导阻滞”条。
间隔支传导阻滞 亦称前向传导迟缓。心室激动时，左前分支激动的除极方向，指向左、前、上方，而左后分支适相反。故室间隔激动的初始向量决定于间隔支向右、前、下方的除极向量。阻断间隔支后，初始向量变为指向左前方。以后冲动通过吻合支或心肌传导到间隔支的分布区域，使室间隔中部和左心室前壁进行除极，造成横面向量环的前移，出现下列心电图特征：
❶右胸导联有较高的R波，Rv₁或Rv₂≥R_v6,V₁或V₂中R>S,
❷除外正后壁梗塞，右室肥厚，“A”型预激综合征，
❸V₅.₆和Ⅰ导联Q波消失或<0.15mV。

图6 左前、左后分支阻滞引起的左束支传导阻滞
甲： 2:1房室传导阻滞，心室率稍快时呈左后分支阻滞图形，心率稍慢时呈左前分支阻滞图形。
乙： 二天后标准导联呈左后分支阻滞形态，P-R间期延长。胸导联呈左束支传导阻滞。后者是左前及左后分支阻滞所引起。
丙： 五天后恢复正常窦性心率，电轴无偏移。仅示原发性T波改变。

间隔支阻滞可见于冠心病、心肌炎、心动过速时，也可见于正常人。可单独存在或伴发于其他束支阻滞，有些作者对它的存在与否，尚持有保留态度。
间歇性和交替性束支传导阻滞 间歇性束支传导阻滞是指在一次心电图记录中同时有正常室内传导和束支传导阻滞图形，可以和心率快慢无关，也可以随心率变化而发生，称为心率依赖性束支传导阻滞。交替性束支传导阻滞指左、右束支或左前、左后分支交替发生阻滞而言，见于双向性室性心动过速等。
引起间歇性束支传导阻滞的心脏病变较轻，而交替性束支传导阻滞却不同，往往严重或由洋地黄中毒引起。
不定型室内传导阻滞 QRS波群时限延长至0.12s或以上，而图形不能归纳于各种室内传导阻滞类型者统称不定型室内传导阻滞。
心电图特征
❶QRS时限增宽至0.12s或以上；
❷QRS波群粗钝切迹；
❸常伴有T波异常和Q-T间期延长；
❹QRS波群波幅较低。另有一些心电图变化也可归纳在不定型室内传导阻滞范畴中，如局部梗塞周围阻滞。束支传导阻滞时QRS时限超过0.16s，提示合并有不定型室内阻滞。其它如深低温引起的明显的Osborn波，也可形成不定型室内阻滞的图形。不定型室内传导阻滞见于弥漫性心肌病变，包括冠心病、心肌炎或心肌病。

心室内传导阻滞intra-ventricular block

发生在房室束（希氏束）以下的各种传导阻滞，又称“室内阻滞”或“束支传导阻滞”。心室内传导阻滞可发生在右束支、左束支及其分支、普肯耶纤维网和心室肌群内。可有器质性或功能性、完全性或不完全性，可持久或暂时、间歇或交替出现。根据心电图波形分为：
❶右束支传导阻滞；
❷左束支传导阻滞；
❸左束支分支阻滞，又分为左前分支和左后分支传导阻滞、间隔支传导阻滞；
❹双侧束支传导阻滞；
❺二分支传导阻滞；
❻三分支传导阻滞。普肯耶纤维网和心室肌群内发生的传导阻滞，心电图无法确定其形式，称为不定型室内传导阻滞。束支传导阻滞时，QRS时限超过0.16s，也提示合并有不定型室内传导阻滞，其他如深低温引起的明显的Osborn波，也可形成不定型室内传导阻滞图形，不定型室内传导阻滞多见于弥漫性心肌病变。