局部麻醉药的毒性反应与变态反应

临床应用局部麻醉药不良反应分毒性反应和变态反应二类； 毒性反应系因局麻药直接接触细胞和组织或因局麻药被吸收入血内所致，前者称局部毒性反应，后者称全身毒性反应。变态反应系局麻药作为抗原或半抗原注入机体后产生的抗原抗体反应，局麻药引起的变态反应极少见。
毒性反应 分为局部毒性反应和全身毒性反应二种。
(1) 局部毒性反应： 指细胞或组织直接与高浓度局麻药液接触后产生的不良反应。临床应用的药液浓度，通常不会引起永久性神经损伤。局麻药能使皮肤和肌肉产生组织学变化，这种变化可在几周内完全恢复，但需与肾上腺素等引起的损害相鉴别。
(2) 全身毒性反应： 指局麻药经吸收进入循环或直接注入血管内，由血液带到远处器官而产生的不良反应，临床上较常见，多由注射大量局麻药或局麻药一时吸收过多所引起，是药物绝对或相对逾量的表现。局麻药进入循环后，很快通过血脑屏障作用于中枢神经系统。由于血浆内浓度很低，不致产生全身效应。中枢神经系统的中毒体征早期为兴奋，后期是抑制。大部分局麻药引起中枢神经系统中毒反应的前驱症状是头昏、耳鸣、眩晕、眼球震颤、发音困难、战栗、小颤搐和（或）面部肌肉震颤。利多卡因可产生嗜睡、暂时神志不清和定向障碍。前驱症状出现后，如未停止用药或妥善处理，血和脑内局麻药浓度明显升高，可出现强直-阵挛性惊厥，最后中枢神经系统全面抑制，呼吸停止，循环衰竭而死亡。心血管系统早期可出现心率加快和血压升高。心率加快是局麻药对中枢神经系统影响所致。血压升高除由于局麻药对中枢神经系统的作用外，部分是局麻药直接对血管平滑肌影响的结果。前驱体征为低血压，是由于血中局麻药达到中毒的浓度，引起周围小动脉扩张，使心肌产生负变力性作用，严重时可产生心血管衰竭而死亡。
全身性毒性反应与血中局麻药的浓度有直接关系。临床上，这种毒性反应最常见的原因是局麻药过量，注药于血管丰富部位，吸收增快，或大量药液误注入血管内。除上述情况外，下列因素也须考虑：
❶局麻药的选择： 局麻药静注时，其相对毒性与其麻醉效力直接相关（见表），即

局麻药的相对毒性（与普鲁卡因比较）

药 名	麻醉效力	相对毒性
		快速静注	非血管内给药
普鲁卡因 氯普鲁卡因 利多卡因 卡波卡因 丙胺卡因 丁卡因 布比卡因	1 1 2 2 2 8 8	1 2 4 4 4 16 16	1 0.5 2 2 1 8 8

使非血管内注射给药，结果也是如此。临床上对不同局麻药规定一次用药的最大剂量普鲁卡因不超过1g，丁卡因0.1g，利多卡因0.5g，奴泼卡因0.075g，布比卡因0.1～0.2g等，这些剂量范围仅作为参考。有时局麻药用量在上述最大量内，仍发生毒性反应；有的病例用量虽超过上述范围，并不发生毒性反应。
❷局麻药注射的部位：局麻药注射到血管丰富的区域，吸收快，容易产生毒性反应。以相同剂量的局麻药作各种区域阻滞，测得的血内局麻药浓度，按高低排列为：肋间神经阻滞、骶管与腰部硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、周围神经阻滞、皮下浸润局麻。
❸局麻药的分布、代谢与排泄： 局麻药在血内浓度的高低取决于吸收、分布、代谢与排泄的平衡。一般来说，局麻药在体内转化、降解较慢的，容易蓄积产生毒性反应。以氯普鲁卡因与利多卡因用于硬膜外阻滞作比较，发现氯普鲁卡因注入硬膜外腔后10分钟以内，血内最高浓度远低于等效剂量的利多卡因，因为氯普鲁卡因在体内代谢快，不易蓄积。
❹局麻药的剂量、浓度与注射速度。局麻药用量大，其在血内最高浓度也高。应用同剂量不同浓度的局麻药液注射时，血内浓度高低与药液浓度相关。应用相同浓度和剂量的局麻药液注入组织，注射速度慢，血内浓度低。
❺肾上腺素的影响： 含有肾上腺素的局麻药液能延缓局麻药的吸收，延长局麻药时效和降低毒性反应的发生率。
❻病人体质和健康： 小儿、衰老和长时间禁食的病人应用局麻药比健康人易产生毒性反应。
为预防全身毒性反应，局部麻醉时应注意：术前用药采用巴比妥类或安定类药物，使病人镇静，并可提高局麻药物的中毒阈，有助于预防毒性反应；控制局麻药液的浓度与剂量，做到采用最低有效浓度与最小有效剂量；局麻药液中加入肾上腺素，使局麻药吸收速度降低，从而减轻毒性反应，局麻药液中肾上腺素的浓度为1:200,000，高血压或甲状腺机能亢进的病人，不宜采用含有肾上腺素的局麻药液； 指或趾部的局部麻醉，因解剖部位处于末梢，局麻药中也不可加肾上腺素；局部麻醉操作时，应反复抽吸或采用边进针边注射的方式，避免局麻药液误注血管内引起反应。
(3) 毒性反应的治疗：局部麻醉时，发现有毒性反应的先兆症状即应停止给药，若症状在停药后未见消失，甚或加重，应给病人吸氧。给氧的方法用鼻导管或面罩，必要时以面罩关闭法作扶助呼吸。如出现惊厥，静注2.5%硫喷妥钠100～150mg可缓解或停止。但硫喷妥钠可加深中枢神经的抑制，在控制惊厥的同时，呼吸也可被抑制，用药时须作人工呼吸的准备。安定能提高惊厥阈值，对治疗和预防惊厥均有良好效果，静注5～10mg即可制止惊厥。惊厥难于控制时，也可用肌松药控制，一般用琥珀胆碱1～1.5mg/kg静注，必要时可重复注射，或改用长效的管箭毒0.2mg/kg静注。使用肌松药时，应做好扶助呼吸和气管插管的准备，并注意可能有胃反流误吸的发生。遇有低血压和循环衰竭时，应静脉输液维持有效的循环容量，并静注或静滴升压药物维持血压。如心跳停止，应进行心肺复苏术。
变态反应 局麻药引起的真正变态反应极少。曾报道一名过敏体质的病员在可卡因表面局麻下作扁桃体摘除术，发生支气管痉挛和心搏停止，类似的变态反应，其他局麻药是否产生，意见不一。局麻药并非蛋白质，不可能成为抗原，但它或它的代谢产物与蛋白质结合后成为半抗原，具有抗原的性能，重复用该药时可能产生抗原抗体反应。也有人认为局麻药与蛋白质的结合是暂时可逆的，而且局麻药成为半抗原一说至今还没有实据。多年来临床上应用局部麻醉，并未见有真正的变态反应。目前，仍保留局麻药发生变态反应的传统说法，但其发生率极低。酯类局麻药都含有对氨苯甲酸的基本结构，变态反应可能主要发生于这类局麻药（酰胺类极少）。酯类局麻药可发生交叉过敏。接触局麻药（如普鲁卡因等）后，引起接触性皮炎者多见于口腔科医务工作者。