小儿诸血

诸血证指多种失血，又名血溢、血证，或叫诸失血证，诸血溢，即出血。除外伤出血外，凡离经之血溢于体外者，称为诸血。《小儿卫生总微论方·血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血得热则流溢，随气而上，自鼻出者为鼽衄。从口中出者多则为吐血； 少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血；渗入小肠而下者，为溺血。又有血自耳、目、牙缝、龈、舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”临床血液病、出血性疾病、白血病具有鼻衄、眼衄、齿衄、舌衄、肌衄、咳血、吐血、便血、溺血者，均可按诸血以辨证施治。
诸失血证的发生，在小儿以外感六淫、疫毒、乳食停滞、郁而化热为多见。然婴孩脆弱，易虚易实，因热内攻，血随气行，或壅而上逆，或下而忘返，遂成诸失血之证。《活幼心书》谓诸失血“外为六淫所侵，内因七情所沮，气乃留而不行，血乃壅而不濡，内外抑郁，不能流注，以荣于身，必有妄动之患，……有在襁褓患此证者，固非七情所伤，皆因乳母执箸不自宽释，及啖辛辣之物，流于乳络，儿饮之后，停滞不散，郁蒸于内，亦能动血”。
在正常情况下，血赖气的推动，沿着经脉运行，内注脏腑，外充皮肤，渗透肌肉，滋养筋骨。经脉贯穿于人体上下、左右、前后、内外，或浅或深地把五脏六腑、头面、躯干四肢、九窍等联系成一个整体，所以血之循行无微不至。血液循环全身，输布清阳之气与营养物质，通过肺的呼吸，交换清浊之气。《保婴撮要》：“夫营者，阴血也。所主在心，统化在脾，藏内在肝，宣布在肺，输泄在肾，灌溉一身，滋养百脉，诸经皆由此而生疏焉。”可见血的循环灌注，五脏各司其职地统摄、调节、宣布、施泄于其间而维持着机体正常的新陈代谢，使各组织器官吸取清阳和养料，排出浊气和废物。血液的这一循环功能，与气的作用是不可须臾相离的，气血相互依存，相互为用。气离开血或血离开气，都不能发挥其应有的功能，血的运行赖气的统帅才能输布营养于全身各部，阳气宁谧，才能维持人体的正常活动。若血不运行，便成瘀血；气不宁谧，便成躁气。瘀血和躁气，都是病理性产物。血之所以瘀阻，在于气的不行；气之所以不能温煦，则在于血的不濡。气盛、气乱时，可以迫血妄行，血瘀、血滞时，也可使气郁遏，因此气的盛衰能影响血，血的瘀阻也能影响气。《血证论》：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”故气血相互影响，和则俱和，病则俱病，二者之间，只能相得，不能相失。如气血调和，升降有度，则身体自然健康。《活幼心书》认为气血“不能流注以荣身，必有妄动之患”。尤其小儿体质脆弱，易虚易实，如邪热内攻，血为热迫，不能安于经脉而妄行，逆而上壅则为吐血、衄血；离而下行，遂成便血、溺血。
失血的辨证应根据血的颜色、量的多少、起病缓急、出血部位、全身情况而定，不外属实热、虚热、气虚、血瘀四种。出血鲜红为血热；淡红为血虚；紫黯或瘀块为血瘀。出血量多为实证；出血量少为虚证。实证出血来势急迫，出血控制后不易复发；虚证出血来势较缓，出血控制后较易复发。上部出血，实证居多；下部出血，虚证居多。全身情况，实热出血，伴有发热，心烦，脉数，指纹紫等；虚热出血，则有阴虚现象，如潮热、盗汗等；气虚出血，伴形寒，气短，面色㿠白，自汗，肢厥等；血瘀出血，则皮肤可见紫黑瘀斑，腹有癥瘕，局部刺痛，舌质紫暗。
失血的治则，由于失血的主要病机在于气血失调，其治法当以调和气血为总则。一般表则和其肺气，里则和其肝气，尤要照顾脾肾之气，或补阴以和阳，或损阳以和阴。无论是补是泻，都要使气血调和以恢复正常功能。唐容川提出止血、消瘀、宁血、补血四个大法治疗血证。在出血特别是大出血时，往往气随血脱，“此时血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法”。止血不仅要止其溢出之血，更重要的是导血归于经脉，以止其经脉中未曾溢出之血。止血后，则急需祛瘀，因离经未出之血，已失去其生理作用而成瘀血，若不及时祛除，则壅而成热或变为痨，或结为症为刺痛，历时既久，就会变证百出，故止血之后，要继之以消瘀。止血、消瘀之后，其气血的循行还未安谧平静，往往隔几天或十几天后，又复出血，必须即时安定气血，才能巩固疗效。故以宁血为第三法。出血控制后，由于脱血而每现阴虚证，阴虚则阳无所附，久之阳气亦虚，故应以补虚为善后收功的要法。诸失血证一般止血方药，有十灰散及仙鹤草，紫珠草，血余炭等。但前人有“见血休止血”之戒。因而治吐血有宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火；以及下窍出血，治宜调理气机兼顾其血的说法。这是因为“气为血帅”，“气随血脱”的缘故，故治血宜调治无形之气。临床上凡大失血者，常用血脱益气，补气以摄血，更足以证明诸失血证治气的重要性。
鼻衄： 即鼻出血。出血不止，伴有昏晕者为鼻洪。鼻出血因感受寒邪，失于表散，寒邪化热，灼阳络而致者，为红汗。口、耳、鼻同时出血者，称鼻大衄。小儿鼻衄的发生，多因热乘于血，血随气发，溢于鼻腔所致。并与肺、胃、冲、任之脉有关。肺开窍于鼻，肺热血壅，则为鼻衄；然肺经多气少血，惟冲、任二脉为血海，附于阳明，阳明之经上交鼻额，又为多血少气之乡，所以火起冲任，血流阳明，亦可形成鼻衄。肺胃热极，迫血上溢而成鼻衄，或鼻大衄者，治宜清热凉血，用犀角地黄汤加蒲黄、麦冬、茅根、藕节。热郁阳明，胃热血壅及冲任之气上逆者，用玉女煎加竹茹以和胃降逆。脾热传肺，虚火上炎，血行清道而鼻衄者，治宜清热存津，用麦门冬汤加蒲黄、阿胶。
眼衄： 即眼出血。眼为肝窍，血乃心液，故眼衄多由心肝火灼，迫血上溢而成。出血性疾病或难产儿，血浸于眦，溅渗其睛，以致神瞳不见者为血眼。心肝素有积热，或阴虚火旺，啼哭悲伤，双眼血随泪出者为血泪。《保婴易知录》谓此系胎热，胎火所致。凡眼衄突然发生，壮热烦渴，伴有便秘，尿黄或涩者，为积热伤肝，迫血上溢，治宜清肝泻热，用泻青丸、龙胆泻肝汤，或当归龙荟丸。
耳衄： 即耳中出血。分虚实两类，实证由肝胆火气上冲，所谓“一阳独啸”，少阳厥也。其症多伴头痛头胀，心烦易怒，治宜当归芦荟丸，直清肝胆之热，以降气止血。虚证由于胎禀不足，肾阴亏虚，虚火上炎。其症多伴五心烦热，面颊潮热，宜用地黄丸加知母、黄柏、蒲黄、旱莲草、女贞子、牡蛎之类，以育阴潜阳而清虚火。
齿衄： 即牙龈出血。血自牙缝渗出者为齿缝出血。手阳明经入下齿中，足阳明经入上齿中。又肾主骨，齿乃骨之余，故齿衄与阳明热炽和肾水素亏有关。阳明热炽者，齿衄出血量多，口气臭秽，但牙龈不腐烂，治宜清胃泻热，用清胃散去升麻合白虎汤加牛膝、白茅根。若大便秘结不通而出血不止者，用调胃承气汤加蒲黄、虎杖。肾水素亏者，口不臭，治宜滋阴止血，用地黄丸加知母、山栀、旱莲草。《本草衍义》：“齿缝中出血，盐汤漱之。”
舌衄： 又名舌血，舌本出血。因心经蕴热引起者，症见舌上血如泉涌，肿大木硬，治宜清热凉血，用黄连解毒汤加茅根、槐花；或用生地黄汤。因脾肾二经虚火上炎所致者，症见舌上渗血，或有潮热、盗汗，用地黄丸加白芍、甘草。外用五倍子熬浓汁，纱布浸湿紧塞口中；或用蒲黄、血余炭涂舌上出血处。
肌衄： 指血从毛孔溢出，又名血汗。临床所见出血性疾病，皮肤、粘膜广泛性出血，或大片瘀斑及血肿，都属肌衄的范围。若血射出如箭者，称血箭。《诸病源候论·汗血候》谓“心肝俱伤于邪，故血从腠理而出也”。因心肝火炽者，用当归芦荟丸；因阴虚火旺者，宜养阴清火，可用凉血地黄汤；因气血俱虚，血随气散者，宜补气益血，用当归补血汤，保元汤或黄芪建中汤加减。穿山甲炒研细末可局部外敷。
咳血： 血因咳嗽而出，或痰中带血，或纯血为咳血，又称嗽血、咳嗽血。其血来自喉头，不咳而一咯即出小血块者，称为咯血，夏暑季节，因患暑温而咳血或吐血者，为暑瘵。咳血多因外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致。因外感而致者，症见喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或身热，恶风。治宜疏风清热，用止嗽散、桑杏汤加减。肝火犯肺而致者，症见咳嗽阵作，痰中带血，或纯血鲜红，胸胁刺痛，心烦易怒，便干，舌红，苔黄，脉弦数，治宜泻肝清肺，和络止血，可用泻白散加青黛、海蛤粉。一般用药，邪客肺卫，宜甘凉肃降，如沙参、麦冬、贝母、花粉；邪入心营，宜轻清滋养，如生地、玄参、丹参、连翘、竹叶；火灼甚者则加入苦寒，如山栀、黄芩、知母、地骨皮；风温咳血，参以甘凉，如桑叶、芦根、蔗汁；暑瘵咳血，参以清润，如杏仁、银花、生地、犀角； 燥咳咯血，佐以纯甘，如天冬、阿胶、梨汁之类。
吐血：血随呕吐而出者称吐血或呕血。其血来自胃中。《幼幼集成》：“吐血者，胃中积热，火逼其血而妄行”，其症鲜瘀相杂，心烦啼哭，便秘尿赤，治宜清泻积热，用大黄黄连泻心汤合四生丸。肝火犯胃，胃络伤而吐血者，其症多伴口苦，咽干，胸胁胀满，苔黄，脉弦数，治宜泻肝清胃，用当归龙荟丸。瘀血蓄积于胃，乳食入口血即吐出，名为血呕，宜和胃活血，用赤芍药汤或温胆汤加赤芍药、牛膝、三七。吐血后，胃中津液大亏，口渴不止，称为血渴，治宜麦门冬汤，以益胃生津。凡治吐血，总以调胃降气为主。吐血止后，出现肝胃阴虚者，宜用一贯煎加白茅根，或胶黄散合凉血地黄汤去黄连，养肝滋胃为治。
便血 :血从大便出者称便血。多由风邪热毒蕴积于肠，或中气虚寒所致。《幼幼集成》：“粪前见血者为近血，盖血自大肠而来也……，粪后见血者为远血，从胃脘，小肠而来也。”然便血有肠风和脏毒的区别。如下清血色鲜者，为肠风；血浊而色黯者，为脏毒。近血与肠风，湿热下注，血色鲜红，治宜清热化湿，用黄连解毒汤，槐花散，赤小豆当归散。远血与脏毒，血色紫黯，兼有神疲，面色痿黄或淡白，为中气虚寒，血不归经所致，治宜温中止血，用黄土汤加减；病后中气下陷，便血，脱肛者，宜用补中益气汤，以培中举陷。
尿血： 又名溲血、溺血。临床以血随尿出，鲜红不痛为主证。《太平圣惠方》：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内者尿血也。”膀胱与肾为表里，心与小肠为表里，心、肾、小肠之热，均可下移于膀胱而致尿血。尿血应与血淋相鉴别，一般以痛者为血淋；不痛者为尿血。热迫膀胱而尿血者，其症口干，舌尖红绛，治宜清心泻火，用导赤散加玄参、白茅根；尿血久而不愈，伴有阴虚火旺者，治宜凉血止血，用小蓟饮子或黄连阿胶汤去鸡子黄加小蓟、蒲黄散。
脐中流血： 年长儿脐中出血，多因大、小肠火热偏旺，迫血妄行所致。清代陈士铎《辨证录》：“夫脐之所以出血者，乃大、小肠之火也。二火齐旺，必两相争斗于肠中，小肠之火欲趋于大肠，而大肠之水欲升腾于小肠，两不相受，而火乃无依，上下皆不可泄，因脐有隙，乃直攻其隙而出，火出于脐而血亦随之矣。”宜用生地、当归、地榆、大黄煎服。或送服十灰散。血止宜用地黄丸加麦冬、五味、旱莲草以育阴滋肾而宁其血。初生儿脐中流血者，参阅脐病条。
九窍流血： 又名九道出血。指耳、目、口、鼻及前后二阴出血。小儿无外伤而突然出现九窍流血，伴有发热、烦躁等热象者，多由血热妄行，血不循经，散走于九道所致。治宜凉血止血，用犀角地黄汤加茅花，若出血过多，气乏神疲，宜用当归补血汤加黑荆芥、人参、白术、生地以益气摄血。《血证论·脉证死生论》：“夫载气者，血也，而运血者，气也。人之生也，全赖乎气，血脱而气不脱，虽危犹生，一线之气不绝，则血可徐生，复还其故。血未份而气先脱，虽安必死。”这点应当重视。