小儿虚脱

虚脱又名脱证。是指病情突变，阴阳离绝，而致生命垂危的一种证候。人身阴阳二气，相守而不相离，相互约制，两协其平，一旦阴阳亢战，乱其常度，则精神上下离绝而出现虚脱。清，徐灵胎云：“脱之名，惟阳气骤越，阴阳相离，汗出如油，六脉垂绝，一时急迫之证，方名为脱”。
虚脱证候，有上脱，下脱，阴脱，阳脱，气脱，血脱，精脱等证之分，也有暴脱，外脱之别。临床上一般把大汗，大吐，大泻，大失血，或中风等精气急骤耗损，导致阴阳离决者，称为“暴脱”。把精神萎靡，表情淡漠，面色灰白，四肢厥冷，突然大汗，汗出不温者，或汗出如珠，脉象细微欲绝，严重的可以出现口开目合，手撒尿遗等精气外泄等特征的，则称为“外脱”。可见虚脱证候，有的来势凶猛，能使精气急骤耗损，迅即导致阴阳离决。故《灵枢·通天论》云：“阴阳皆脱者，暴死不知人也”。因此，临床时对病儿必须细致观察精神，面色，舌苔，舌质，脉象等变化，以防止病情突然变化而成虚脱。如脉象细微无力，呼吸不匀，血压下降，是虚脱的危象，尚须观察出汗情况，汗量多少，是否昏迷等，以测知病情的进退。
小儿虚脱，可见于大吐，大泻，大出血之后。因大吐，大泻则气衰津伤；大失血后，则精血消亡，均可导致阴阳耗竭，出现暴脱。也可发生于时行疾病的重证，或热性病的极期，往往因邪盛正虚，正不胜邪，正气内溃，导致周身情况衰弱，因而发生突然虚脱。此外，也有由寒厥或气厥发展而来；或由闭证进一步转变形成。
关于闭，厥，脱三者的关系，至为密切。三者在临床上均属重危之证，都有神志改变，或昏迷、四肢发凉现象。从虚实的观点来看，闭证属实，脱证属虚，厥证则有虚有实。一般说来，“邪气盛则实，精气夺则虚”，所以，脏腑虚实的传变，是根据邪正消长的条件来决定的。闭、厥、脱三者之间的传变，也是依据正气溃败的程度为转移的。寒厥与热厥相比，寒厥属虚，如在正气不支的情况下，即可发展成为脱证。热厥属于实证，在邪毒炽盛，正气未衰的情况下，则可发展成为闭证，出现昏迷窍闭。如正气衰竭，则可由实转虚，成为厥脱。闭证的病机，属于邪毒嚣张，蒙蔽清窍，如果一旦正气耗尽，阴阳气血衰竭，即可由闭转脱，加速危亡。
小儿虚脱在临床上的主证，大多具有四肢发冷，突然大汗，二便自遗，脉微欲绝等特征。但是“大实有羸状，至虚有盛候”。所以，临床上应仔细审察，不得将脱证误为闭证，闭证也不能误为脱证，两者虚实不同，性质各异，前人早有“误补益疾，反泻含冤”之戒。脱证与闭证的鉴别见表。

闭证与脱证鉴别表

分类 症状 鉴别要点	闭 证	脱 证
意 识	不省人事	神志淡漠
精 神	烦躁闷乱	萎靡不振
面 色	潮红或青紫	㿠白或发灰
口 齿	牙关紧闭	一般多见张口
舌 苔	苔黄质绛	苔白质淡
体 温	升高	降低
脉 象	滑数有力或伏	微细欲绝
呼 吸	气粗急促	气息微弱，似断似续
四 肢	握拳或痉厥	撒开或蠕动
汗 液	少或无汗	汗多粘冷
指 纹	紫或青紫	淡或不显

虚脱证候的治疗，在临床辨证方面，必须首先分清虚实，判断阴阳。闭证和脱证，一实一虚，固宜辨别清楚。而且在出现四肢厥逆，脉微欲绝，或呼吸气息微弱，人体正气衰败所导致的脱证中，尚有亡阳，亡阴之别，也宜辨别清楚，这样在治疗时，才能把握病机，有的放矢。
阳气暴脱： 又名“阳脱”，“亡阳”。系虚寒之极，或气脱之甚者。由于患者体质素虚，元气不足，又感外邪，邪毒既盛，正气易虚，虚极则阳脱。或由阴脱，或寒厥转变而来。“阴损及阳”，故阴脱之甚，损及阳气，即可形成阳脱。寒厥与阳脱相比，寒厥症状较轻，不如阳脱来势急暴，在脉微欲绝、亡阳的程度上，也不如阳脱危重，故寒厥进一步发展可以转变为阳脱，常成为阳脱之先兆。阳气暴脱的临床表现，多为畏寒，身热不扬，面色苍白，唇色淡白，口鼻气冷，呼吸气微，囟门、目眶凹陷，睡则露睛，手足四肢厥冷，或有冷汗如珠，汗出如油，肌肤松弛，口不渴，喜热饮，大便稀，小便少，有的二便失禁，舌质色淡，舌苔白润，脉象沉细无力，甚至昏迷不醒。多见于婴儿严重吐泻，营养不良，合并脱水、酸中毒所引起。此阴阳衰败，阳气欲脱。阳脱则虚寒之极，治疗方法，宜用大剂回阳益气，救逆固脱，可用参附龙牡汤加减。因吐泻引起者，可加乌梅、炮姜炭。汗多者，加黄芪、炒白术。四肢厥冷甚者，可加紫油肉桂。
阴虚液脱： 又名“阴脱”，“亡阴”。由于大吐，大泻，高烧，大汗，或大出血后，致津液大伤，真阴虚竭于下，无根之火，飞腾外越。或由阳厥进一步发展而成，故阳厥常为亡阴之先兆。阴虚液脱的临床表现，多为发热，烦躁，两颧稍红，气促，口渴喜冷饮，手足稍冷，而手足心热，出汗，舌质红赤，苔黄，或舌质深红，少苔，脉细数无力。多见于温热病热入营血的后期。严重病例，可以引起气涌痰奔，上蒙清窍，出现痰多气促，神志不清，或昏迷不醒，突发惊厥。也有的严重病例，进一步发展成为阳脱病证。阴脱是因津伤之极，治疗方法，宜滋阴养液，益气固脱，可用生脉散加白芍、牡、石斛等，以养阴增液，益气固脱。
阴阳两脱： 阴脱与阳脱二者均为脱证，皆有四肢厥冷，气息微弱，脉微欲绝证象。但二者一寒一热，病因主证与治法均不同。列表比较。

阴脱与阳脱比较表

分类 比较	阴 脱	阳 脱
病 因	津伤之极（亡阴）	气脱之极（亡阳）
主 证	发热烦躁，汗出 颧稍红，气促 口渴，喜冷饮 手足冷而手足心热 舌质红，苔黄而少 脉细数无力	无热萎靡，汗出如油 面苍白，气息微弱 口不渴，喜热饮 四肢厥冷，手足厥逆 舌质淡，苔白而润 脉细微欲绝
治 则	滋阴增液 益气固脱	回阳益气 救逆固脱
方 剂	生脉散	参附龙牡汤

阴阳两脱，为阴脱和阳脱的混合。多见于热病传变，或病久虚羸者。其临床表现，多为神志似昏似昧，或高热起伏，或虽有高热，但颜面苍白，汗出淋漓，四肢欠温，舌红而干，脉细而数，此为正不敌邪，阴阳告竭之象。治宜回阳护阴，可用参附汤合生脉散加白芍、炙甘草。病久虚弱，汗多者加黄芪、山萸肉。气虚阳脱甚者，可去人参，改用红参，另煎兑服，则挽救阳脱之力较强。
虚脱变证： 在小儿疾病过程中，可因邪气亢盛，正气已衰，而同时出现闭证和脱证，或者部分闭证中同时出现昏迷肢厥，汗出等虚脱证象。也有脱证经及时回阳救逆后，阳回脱固，正气渐复，邪正相争又剧，在外脱的基础上，又出现了内闭证象，这种虚实转化，同时并现，临床非常多见，称为内闭外脱。其临床表现，多有昏迷，四肢厥逆，面色苍白，脉细数无力，自汗出，伴以惊厥，呼吸急促等。治宜开闭固脱并用。清心开窍，可选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。豁痰开窍，可用菖蒲郁金汤加丹参、远志。回阳固脱，用四逆汤加减。益气固脱，用参附龙骨牡蛎汤加减。气阴两补，用生脉散加味。如伴有抽风，治宜凉肝熄风，或滋阴熄风。凉肝熄风，可用羚角钩藤汤加减。滋阴熄风，可用大定风珠加减。