小儿同种肾移植

同种肾移植是将取自活体或尸体（供者）的健肾，移植给患不可逆慢性肾功能衰竭的病儿（受者）。
目前，全世界每年约进行肾移植3000次以上，但小儿肾移植开展较少，5岁以下者仅占1.6%。年龄过小的肾移植，失败机会较大，但曾有几个月的婴儿施行肾移植成功的报道。小儿肾移植异体器官所致的体液性或细胞性免疫反应、组织相容性试验、测定人白细胞抗原和淋巴细胞混合培养及抑制免疫反应的措施，则大致与成人相同。受者的选择：小儿肾移植的适应证中，先天异常占突出地位，如肾不发育或发育不全、多囊肾、膀胱输尿管逆流、膀胱颈挛缩及后尿道瓣膜等，于治疗后仍有肾功能衰竭者，考虑肾移植。多囊肾有感染或血尿病史者，宜先行病肾切除，膀胱输尿管逆流合并重度感染和上尿路积水，引起不可逆性双肾功能衰竭，必须作肾、输尿管全切除。下尿路梗阻性疾病，应于肾移植前择期施行后尿道瓣膜切除，膀胱颈Y—V整形术去除病因，或于腹膜后预制一回肠袋，为移植时尿液转流作准备。
各种肾病，如肾小球肾炎、局灶性间质性肾炎等，也是肾移植的适应证，其中以肾小球肾炎最多见。病程短，进展快的肾小球肾炎，因血循环中存在抗基底膜抗体，可固定于移植肾的基底膜上，应先切除双肾，肾移植延迟6个月以上，待血中抗体消失后进行。类固醇药无效的肾病综合征，肾切除可防止术后移植肾复发肾病综合征，而重新出现大量蛋白尿及肾功能减退。
双侧肾母细胞瘤切除后，若与移植手术间隔太短，免疫抑制药物可促使癌转移，也可观察一段时期再作肾移植。上述诸因切除双肾后，需定期进行血液透析，为肾移植手术作准备。
供肾：小儿供肾的血管纤细，宜绕肾动脉口切取一主动脉片，肾静脉亦切取下腔静脉片，以利血管吻合。另一种取肾方法，是将小儿的两肾和一段腹主动脉和下腔静脉一并切下，将这些血管的上端封闭，另一端进行吻合，两侧输尿管分别植入受者膀胱。成人肾脏亦可移植与小儿，切取方法与成人肾移植相同。
不论小儿或成人的供肾，热缺血时间应尽量缩短，肾血管和输尿管要有足够长度，肾门脂肪、输尿管的血液供应尽量保存，供肾切下后立即进行低温灌洗和低温保藏。
小儿肾移植手术： 较大儿童的肾移植手术方法与成人相同。移植肾置于髂窝，供肾的动脉与受者髂内动脉作端端吻合，肾静脉与髂总静脉作端侧吻合，输尿管用粘膜下隧道法与膀胱吻合(图1)。
成人供肾移植与体重10～20kg的幼儿，取腹部正中切口，经腹腔游离盲肠，分离腹主动脉、下腔静脉和髂血管，根据具体情况，将肾脏置于盲肠后或横放于盆腔腹膜后，肾动脉与腹主动脉或髂总动脉作端侧吻合，肾静脉与下腔静脉或髂总静脉作端侧吻合，输尿管常规移植至膀胱。

图1 肾移植的血管吻合
1.移植肾 2.肾动脉
3.肾静脉 4.输尿管
5.髂总静脉 6.髂内动脉
7.膀胱

图2 取死婴双肾移植
1.移植肾 2.下腔静脉（受体）
3.下腔静脉（供体） 4.腹主动
脉（供体） 5.髂总动脉（受体）
6.输尿管（供体）

体重于5或6kg以下的婴儿，腹腔容量有限，难以接受成人肾脏，宜采用小儿供肾，可取死婴双侧肾脏作移植(图2)。
术后处理和并发症： 成人肾脏移植与小儿，血管接通时，大量血液进入肾血管床，应注意血容量突然减少，引起低血压。术后早期移植肾的浓缩功能尚未恢复，尿量甚多，维持小儿水与电解质平衡常会遇到困难。
术后-免疫抑制治疗，
❶强的松： 移植后早期每日2mg/kg，以后很快减至每日0.4～0.6mg/kg; 亲属供肾剂量减半。甲基强的松龙每日20mg/kg，术后静脉滴注3天。
❷硫唑嘌呤：每日2～4mg/kg，白细胞计数须维持于5000以上。
❸抗淋巴细胞球蛋白(ALG):每日4～40mg/kg，术后2周内静脉给药。
❹局部放疗：术后或有排异反应时，于移植肾区照射3个剂量，每次150rd。
急性排异反应是小儿肾移植术后常见的并发症，及时处理可使病变好转，主要措施是静脉滴注甲基强的松龙（剂量同上），冲击治疗1～3天。
肾移植术前存在膀胱输尿管逆流或梗阻性疾病者，多数系原有尿路感染，术后使用大量抗菌药物，控制感染十分重要。
取自小儿的肾脏，有时于移植术后2～6周出现高血压，可能与小血管缝合不妥或大量使用类固醇药物有关。小儿供肾的输尿管管壁薄，给输尿管膀胱吻合造成困难，术后发生泌尿道并发症（梗阻或漏尿），较成人肾移植更多见。术后并发症尚有智力发育障碍及骨质疏松等。