宫内节育器所致子宫内膜变化

宫内节育器(IUD)主要是通过对子宫内膜的影响而达到避孕作用，这种影响必然会造成一系列子宫内膜的病理变化，由于IUD种类很多，不同类型IUD造成子宫内膜的病理变化也略有不同。现将几种主要IUD放置后所引起的子宫内膜病理改变分述之。
不锈钢圆环IUD所致子宫内膜变化 按范围可划分为三个区域： 直接压迫区，是节育环直接压迫下的内膜区域；移行区，是指直接压迫区过渡到环中央区的中间地带，宽约1～2mm；远离区，主要是节育环中央之内膜。按过程可分为二个阶段，即近期急性病变期，约二周左右，为节育环机械性压迫及放置时带入寄生在子宫颈管内毒力较低的细菌，共同作用所引起的急性渗出性炎症。远期慢性病变期，主要由节育环机械性压迫所引起的慢性无菌性炎症。
(1)直接压迫区： 在节育环直接压迫下之内膜大都有不同程度之凹陷，甚者可深达肌层。较深的凹陷发生于子宫二侧或子宫底，即子宫收缩与环弹力相互作用之部位。近期急性病变表现为内膜覆盖上皮变性、坏死、脱落而形成糜烂或表浅溃疡，伴有出血及中性白细胞渗出。间质充血水肿，腺体有不等程度的变性坏死。在放置节育环3～4日后，间质中有浆细胞出现，并逐渐增多，在7～35日达高峰。以后又逐渐减少，一般浆细胞可存留50日左右。远期慢性炎症病变表现为急性炎症消退，覆盖上皮再生修复，但被压扁。如无再生，常有基底膜增厚而代偿。其表面渗出物代之以大单核细胞，并有异物巨噬细胞形成。间质中代之以淋巴球和大单核细胞浸润。间质细胞梭形化、纤维化或萎缩。压迫较轻者其蜕膜前反应出现较早而显著，腺轴紊乱、倾斜、横列、腺腔因开口受阻而扩张，或因压扁而缩小，腺体可发生萎缩，其周期性变化不显著。碱性磷酸酶活性降低，糖元含量减少。表面或腺腔中可有碳酸钙为主之钙盐沉着。压迫严重时腺体消失，不利于受精卵着床。约有10%妇女，微小之糜烂区长期不能愈合，其中少数妇女内膜血管显著扩张充血，可破裂出血。
(2)移行区： 直接压迫区内膜的下陷，使此区形成斜坡，覆盖上皮因拉紧变薄。在近期急性病变中，炎症常波及此区，水肿充血甚显著。在远期慢性病变期，覆盖上皮常有增生，排列紊乱，形成丛状突起，或伴同间质增生，形成绒毛状或乳头状突起，少数覆盖上皮有鳞状化生，细胞核可稍有增大、深染，但其染色质结构模糊不清，似属退化现象。部分病例腺体稍有增生，浅层间质仍有严重水肿。微血管增多充血，毛细管内皮细胞可有变性破裂，基底膜亦可有破裂而渗血。此类渗血与压迫处血管破裂的出血形成长期赤带与不规则出血。小静脉有扩张，管壁增厚，少数有透明血栓形成。
(3)远离区： 此区内膜大多数无严重病变而表现为正常周期相似之图象。但部分妇女内膜腺体转化延迟。近期急性病变主要为充血水肿。远期慢性病变中间质细胞梭形化伴少量淋巴球及大单核细胞弥散浸润。高碘酸-雪夫反应(periodic acid-Schiff reaction,PAS反应)及碱性磷酸酶活性未增加，粘液分泌增多。酸性粘多糖在月经周期第20～24天的子宫内膜中仍显示阳性。
从节育环上取下的附着物，主要有粘液、蛋白质、钙盐结晶、脱屑覆盖上皮、坏死内膜、大单核细胞、嗜酸性白细胞及异物巨细胞。不锈钢节育环放置15年的子宫内膜未见有癌变。
带铜IUD所致子宫内膜变化 在光学显微镜下基本上与不锈钢IUD相似，仅在部分病例中，IUD直接压迫处内膜的变性与炎性浸润较为严重。节育器上之铜，在子宫腔内由金属铜，经氧化亚铜、正铜化合物成为铜离子。铜离子大部分经子宫颈粘液排出体外。内膜中铜离子含量显著增高，它主要位于胞浆、核及微粒体中。当内膜中铜离子增高时，锌含量随之减少。含锌酶如碳酸酐酶及碱性磷酸酶之活性受到抑制。在铜离子的作用下，线粒体中脱氧核糖核酸(DNA)减少，线粒体肿胀，空泡变性，并呈哑铃状畸形，其中可见髓鞘样小体。组织耗氧量降低。细胞核中DNA之合成被抑制，而使增殖期内膜之细胞繁殖周期S期延缓。
长期放置带铜IUD的子宫内膜，其分泌功能受到抑制。由于α-凝粉酶活性被抑制，虽然糖元合成酶或磷酸化酶的活性无显著变化，但糖元单体或聚合体在细胞内积聚。总的乳酸脱氢酶活性虽无明显降低，但含M亚基之乳酸脱氢酶异构酶活性明显抑制，这种抑制现象以内膜浅层之间质细胞最显著，腺上皮次之，血管内皮细胞无明显抑制。由于分泌功能受到抑制，糖元、粘蛋白及脂类在细胞内积聚，不少腺上皮细胞体积增大，表面呈圆顶状，而游离分泌泡较少。腺上皮细胞的分泌功能受到抑制，但在分泌期时，高尔基体发育丰富。与孕激素紧密有关的巨大线粒体及核仁管道系统极少，腺上皮及间质细胞中溶酶体在增殖期就已增加，在分泌期则更为增多。胞浆分离体多见。多泡体亦可见于细胞顶端，溶酶体酶如β-葡萄糖醛酸酶、N-乙酰葡萄糖醛酸酶及酸性磷酸酶之活性均显著增加，与出血有关之纤溶酶活性亦有增强。在IUD附近上皮细胞之微绒毛及纤毛短而稀，细胞变性较显著。
含孕酮 T形IUD所致子宫内膜变化 能释放孕酮之节育器引起的内膜变化，除有轻度炎性浸润及压迫处组织损伤外，还具有与持续应用较大剂量孕激素避孕药类似的子宫内膜特点。含孕酮T形IUD所释放之激素量甚微，进入血循环更少，故对下丘脑-垂体-卵巢轴之功能无明显影响，而子宫腔中浓度较高，故系直接作用于子宫内膜引起其变化。在子宫腔内放入能释放孕酮之T形IUD后18小时，内膜即可有分泌现象出现。第1～2个周期显示发育与转化不规则现象，表现为腺体大小不一之混合性子宫内膜，其分泌情况亦参差不齐，间质细胞散在地显示不同程度的蜕膜前反应。以后，腺体逐渐萎缩，周期变化不显著。间质细胞逐步呈蜕膜样变化，腺体与间质不同步，雌二醇在内膜上的结合量显著减少。内膜中含锌量降低，含锰量升高。内膜中溶酶体酶如β-葡萄糖醛酸酶，N-乙酰葡萄糖醛酸酶及酸性磷酸酶之活性均显著降低，总乳酸脱氢酶及碱性磷酸酶之活性亦均降低。由于蜕膜中缺少纤溶酶活性，并含有一定量之纤溶抑制物质，所以纤溶酶活性不升高。上述变化之程度，深度与范围主要与IUD所含孕激素之性质，活性及每日释放量有关。少数因个体差异而略有不同。例如放置每日释放孕酮50μg的节育器4个月后，49%的妇女其子宫内膜受到抑制，其余则显示为增殖期内膜、不规则分泌内膜及“正常”分泌内膜。其腺体之抑制及间质之蜕膜样变化，主要限于内膜之表浅层，其下仍有略低于正常之周期变化。当IUD中之激素，释放量降低至一定水平时，内膜变化又恢复到IUD置入初期，显示发育与转化之不规则现象，以后随着激素作用消失时间延长，而完全恢复正常。腺体的抑制解除早于间质蜕膜样反应的消失，而血管的恢复最慢。
从光学显微镜及电镜观察下，放置节育器后子宫内膜的变化是明显的。这些变化发生的原因及对着床的影响尚须进一步研究。