室性过早搏动

室性过早搏动（室性早搏）是一次由希司束分支以下异位起搏点提早产生的心室激动。
病因可见于正常人，但冠心病、尤其是急性心肌梗塞时、心肌病、心肌炎、洋地黄类或奎尼丁药物毒性反应、低血钾时更易发生。
发病机理是由于希司束分支以下的异位起搏点自律性暂时增高； 室内折返运动；室内并行收缩所引起。
临床表现参见“过早搏动”条。
室性早搏可发生在窦性心律或异位心律的基础上，为提早出现的畸形QRS波群，其时限大多≥0.12 s,T波与QRS波群主波方向相反，QRS波群前无相关的P波。但源于束支或分支近端的冲动可沿希-浦系统传至另一侧心室，QRS波群时限可不增宽。室性早搏的冲动大多不干扰窦房结的自律性，因而早搏前后两个窦性心搏间距，为窦性周期的2倍，早搏后有完全代偿间歇。除插入性室性早搏外，室性早搏均取代窦性心搏一次，后者的P波落在早搏的ST段或QRS-T波群内。如早搏发生过晚，QRS波群之前可有窦性P波，P-R间距适当，能形成室性融合波。基本心律较慢时，室性早搏可插入两次基本心搏之间，形成插入型早搏。有时室性早搏的冲动逆传至心房，在QRS波群之后出现一个逆行P′波，逆行P′可再折返激动心室，形成QRS-P′-QRS的组合，即所谓回头心搏。室性早搏尚可通过隐匿传导逆行到房室交接处，不引起逆行P′波，但使早搏后第一个心搏的P-R间期延长。同一导联上出现二种或二种以上形态的室性早搏，而配对间期固定的称为多形性室性早搏； 配对间期不等的，称为多源性室性早搏。早搏发生在前一次心搏的易损期时(R在T上)，容易诱发室性心动过速或心室颤动。室性早搏后第一个心搏的T波可低平或倒置，其临床意义，尚有争论(图1、2、3、4)。

图1 频发室性过早搏动呈二联律

图示每一窦性心搏后有一提前出现的宽大畸形的QRS波群，为室性早搏，呈二联律。早搏逆传至心房，表现为QRS波群后的逆行P′波。室性早搏后有完全代偿间歇。

图2 频发多形性室性过早搏动

第2、5、7、9心搏为提前出现的QRS波群。早搏与前一窦性心搏三联律间期固定 (0.5 s); 但形态各不相同，属多形性室性过早搏动。第2心搏为插入性室性早搏。

图3 频发多源性室性过早搏动呈二联律

图示每一次窦性心搏后有提前出现的宽大畸形QRS波群，呈二联律。畸形的QRS波群呈两种形态，与前一个窦性心搏的配对间期分别为0.48和0.52 s（不等），提示可能为多源性室性早搏。

图4 室性融合波

窦性心律与非阵发性室性心动过速呈并行收缩心律，窦率每分钟75次，略不规则；室率每分钟83次。上行和下行中均可见心室夺获(标C)及室性融合波(标F)。
室性早搏应与伴心室内差异传导的室上性早搏鉴别，前者QRS波群前无相关的P′波。发生在舒张晚期的室性早搏，其前正有窦性P波，应与间歇发生的心室预激波鉴别。
无器质性心脏病者偶发室性早搏，常无重要意义。频发呈联律的，或连续发生2～3次早搏，或发生在前一个心搏的T波上的早搏，或早搏的QRS波群异常宽大或为多源性的均提示有病理意义可能。此外，Q-T或Q-U时限延长、二尖瓣脱垂综合征、奎尼丁或锑剂毒性作用，以及急性心肌梗塞情况下出现的室性早搏，可能发展为室性心动过速或心室颤动，应予重视。
治疗原则参见“过早搏动”条。须紧急处理的可静脉给予50～100mg利多卡因，以后每5～10 min加用50mg，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律纠正后可按需要每分钟滴入1～3mg，稳定后可改用口服药物维持。利多卡因静脉注射后数分钟内即起作用，持续15～20min，治疗剂量对心肌收缩力、血压、房室或室内传导影响少。副作用有头晕、嗜睡。大剂量可引起抽搐或呼吸抑制，心搏停止。并可加重原有房室或室内传导阻滞。有肝功能障碍或严重心力衰竭者慎用。洋地黄引起的室性过早搏动除停药外，静脉注射苯妥英钠或滴注氯化钾常有效，前者首剂为250mg以20ml注射用水稀释后，在10 min左右注完，5～10 min内起作用。如无效隔10～15 min可重复半剂量一次。因药效消失快，可加口服0.1g，每日3次维持。静脉注射过快可引起短暂血压降低、呼吸抑制、心室颤动或心室停顿。有高度房室传导阻滞或显著心动过缓者禁用。氯化钾一般以1g溶于5%葡萄糖液200～300ml内，在心电图观察下静脉滴注，半小时内滴入0.5g，一次总量不超过2g，心律失常一经纠正即停给。对严重缺钾引起的危及生命的频发室性早搏，宜在心电图监护下以0.5～0.7g%氯化钾溶液每分钟滴入30～45mg，早搏控制后再改用一般剂量，24小时内总量有时需达10g左右，心电图出现高血钾表现时立即停用。口服药物可选用
❶慢心律(mexiletine) 0.1～0.2g，每6小时一次，剂量过大可导致严重胃肠道反应。
❷β受体阻滞剂，如心得安10～20mg，每日3～4次，或心得宁30～45mg，每日3～4次，有心力衰竭或支气管哮喘者慎用。
❸溴苄铵0.1～0.2g，每日3～4次口服。
❹洋地黄类，适用于由心力衰竭而非洋地黄中毒引起的室性早搏，常用地高辛0.25mg，每日2次，一周后改为每日一次维持。
❺普鲁卡因醯胺0.5g每6小时1次，早搏控制后改为0.25～0.5g每日3次。
❻双异丙吡胺0.1～0.2g，每6～8小时1次，本药有抗胆碱作用，不宜用于青光眼或前列腺肥大患者，心功能不全者慎用。
❼奎尼丁，先试用0.1g，每日4次，无效时增至0.2g每6～8小时一次，密切注意不良反应。
❽乙胺碘呋酮0.2g，每日3～4次，5～7天后，改为0.2g每日1次维持。长期服用可引起角膜或皮肤色素沉着，甲状腺功能障碍，停药后可消失。
❾福寿草片（冰凉花或新福甙）1mg每日1～2次，部分患者可出现胃肠道反应和（或）类似洋地黄类毒性反应。
❿常咯啉，为常山乙素异构体，0.2～0.3g，每日3～4次，心律失常控制后以0.2g，每日2～3次维持。久用后可产生血清转氨酶升高或皮肤色素沉着，停药后可消失。(11)中药炙甘草汤加减： 炙甘草9g、桂枝4.5g、党参、生地、阿胶、麦冬、麻仁各9g，生姜3g、大枣5枚煎服。