妊娠生理与计划生育

妊娠期计算，如自排卵日算起为266日；自末次月经第一日算起，则为280日。妊娠期间母体各系统发生一系列变化，以适应胎儿生长需要。故在计划生育实施和科研工作中，须对妊娠生理深入了解，才能提高计划生育质量，减少副作用，避免并发症。孕妇如须终止妊娠，在不同孕期，应根据妊娠生理变化选择最适当的措施，以获得满意效果。中止中期妊娠以不超过妊娠6个月为宜。妊娠6个月内母体及胎儿的生理变化如下：
母体生理变化 主要表现在生殖、循环、消化、泌尿系统方面的变化。
生殖系统 子宫由于肌纤维肥大，纤维组织与血管增生，子宫壁迅速增厚、增长、变软，妊娠6周子宫呈梨形，12周成圆球形，后成卵圆形。因盆腔左侧有乙状结肠，故子宫上升到腹腔时常略向右转。妊娠16周子宫壁最厚，约2～2.5cm，以后子宫逐渐扩张，子宫壁也变薄，足月时仅0.5～1cm。早期妊娠时子宫增长不对称，底部增长最快，胎盘附着处更快。6周时子宫呈不对称增长，柔软也不一。由于肌纤维敏感性增加，子宫常有间歇性收缩。子宫峡部于妊娠3月时逐渐伸展，质软。子宫前屈或后屈位时，人工流产需谨慎，以免穿通峡部。子宫颈也变软，呈紫蓝色。
卵泡发育及排卵在妊娠期均暂停。一侧卵巢含有妊娠黄体。妊娠4周时黄体功能达高峰。5周后绒毛膜促性腺激素(hCG)量虽不断上升，卵巢合成甾体激素能力开始下降，但整个妊娠期，黄体仍具有分泌少量孕酮的功能。排卵后或妊娠期黄体增大，直径可达4～6cm，甚至形成囊肿达10～12cm，充满棕色或黄色液体，除非破裂或扭转，不需手术。黄体囊肿每能自行消退，人工流产扎管时也不必切除。妊娠期卵巢间质细胞黄素化反应过度，能形成实质性黄素瘤，甚至能引起暂时性雄性化症状，但并非真正肿瘤，分娩后也能自行退化。妊娠期卵巢表面蜕膜样反应，能形成微小息肉或肉芽，触之易出血，好像新撕裂的粘连，这现象也能见于子宫后壁浆膜或盆腔内外器官上，有时在扎管中能遇到。
妊娠期，雌、孕激素，胎盘生乳素，胰岛素，皮质醇，垂体生乳素等使乳腺发育完善。乳房在早期有胀感，怀孕第二月起，乳房开始增大。由于腺体增生可扪到很多小结节。乳头增大、色深、易勃起。乳晕着色较深，并有肥大隆起的皮脂腺，分布在乳头周围。妊娠4个月后可有黄色初乳分泌。妊娠期，高水平的雌激素与孕激素抑制了下丘脑催乳素抑制因子，致催乳素分泌逐渐升高。早孕时血清催乳素平均为75ng/ml，中期约116ng/ml，晚期则超过200ng/ml。这些激素变化促进了乳腺导管与小叶腺泡系统显著增长，在妊娠期已能生乳，但乳汁分泌甚少。可能是雌激素通过对乳腺实质细胞的抑制，阻止了乳汁的生成。孕酮则抑制核酸和乳清蛋白合成。因妊娠前半期乳房已处于准备就绪的分泌状态，所以孕期超过16周终止妊娠时，即有乳汁生成，有时需要回乳。
循环系统 妊娠早期血循环量开始上升，妊娠中期增加可达30%，其中血浆增加40%，血细胞增加20%，造成生理性血液稀释。因此，妊娠期血红蛋白在10g%以下时才成立贫血。孕妇血液中凝血因子活力增高，常处于高凝状态。纤维蛋白原可增加50%，致血沉加速，故妊娠期血沉检查无诊断价值。纤维素降解物常略升高，前纤维溶解素明显增加。此外，羊水及胎盘组织中含有大量凝血活素，若进入循环，可产生血管内凝血症状与继发纤溶性凝血障碍。中期妊娠引产时，如月份较大，要特别注意。妊娠期白细胞增加，约为8000～10,000/mm3。以嗜中性细胞为主，应和感染或炎症区别。天花粉引产也常引起白细胞上升。妊娠期，脉搏每分钟增加10～15次。妊娠时收缩压无明显上升。由于外周阻力下降，舒张压则略下降。上半身静脉压无改变，下肢静脉压则自10mmHg上升到30mmHg。
消化系统 早期常出现食欲减退、恶心、呕吐等症状。于妊娠12周后逐渐消失。由于肠胃系统呈弛缓状态，贲门松弛，胃内容物能倒流入食道而致胃部灼热感，并常有胃胀气或便秘。此外，由于子宫增大，阑尾逐渐向上方推移，对妊娠期急性阑尾炎诊断有一定重要性。妊娠时肝组织活检与电镜检查均未发现异常，但有些肝功能试验可出现变化。碱性磷酸酶活力可增加两倍，白蛋白/球蛋白比例下降，肝实质细胞分泌磺溴酞入胆汁的功能下降。少数孕妇麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、脑磷脂絮状试验呈阳性反应，有时SGPT上升，提示有肝功能改变。常无自觉症状。故对中期妊娠引产孕妇或所用药物能影响肝功能者，须作肝功能检查并严密观察肝功能变化。
泌尿系统 早期尚在盆腔内的子宫易压迫膀胱，常有尿频。此期肾血流量与肾小球滤过率均已增加，后者可达50%。体位能明显影响肾血流量与肾小球滤过率，因此孕妇夜间尿量多于白天。有1/6的孕妇饭后能出现糖尿，是由于葡萄糖的肾小球滤过率增加，而肾小管的再吸收率未增加。肌酐、尿素的排泄量增加，并有少量蛋白自尿排出，均属生理现象。妊娠期输尿管平滑肌松弛而扩张，常致尿潴留，因而易发生感染。
胎儿变化 卵子受精后2周内(末次月经后4周)称为受精卵。受孕后3～4日，受精卵中开始积聚液体，形成囊胚腔。在受精后第8～9日，受精卵植入子宫内膜（即着床），滋养层增生，日后发育成胎盘。末次月经后5～8周内，称为胚胎，各主要器官已形成，8周后称为胎儿，此时各器官继续发育成熟。
第一月末(末次月经后4周)，头部和躯体呈直角，因此顶臀长度不能代表胚胎的真正长度。出现肢芽，尾部突出；第二月末，长约2.5cm，重1g。头部特大，相当于躯体的一半。眼、耳、鼻、口已能认出。肢芽伸长，指、趾明显。尾部几乎消失，外生殖器已出现；第三月末，生长迅速，身长已达8～9cm，重15～30g。头部为胎儿全身的1/3。指甲、趾甲生出，外生殖器已显示性征。小肠有蠕动并能吸收葡萄糖；第四月末，身长15～17cm，重约100～120g。出现头发，能听到胎心搏动，孕妇能感到四肢运动，大肠内有胎粪；第五月末，身长25cm，体重250～300g。皮肤呈暗红色，有胎毛，开始吞咽活动；第六月末，身长28～32cm，重600～700g。皮肤有皱纹，皮下有少许脂肪出现。有类似呼吸动作，但出生后很难存活。
通常以胎儿身长与体重估计胎龄。妊娠早期，胎儿增长较后期迅速。体重则与孕妇营养及胎盘功能有关。用下列公式计算各月份胎儿的平均身长和体重，对于妊娠3个月以上者，还比较符合。
妊娠3～5个月胎儿身长(cm)=月数²
　体重(g)=月数³×2
妊娠6～10个月胎儿身长(cm)=月数×5
　体重(g)=月数³×3
胎盘与蜕膜 胎盘、蜕膜及胎盘的激素与抗原物质对于维持妊娠和胚胎发育至为重要，因而也是计划生育研究中的重要环节。
蜕膜 排卵后，因受孕激素影响，分泌型内膜逐渐呈现蜕膜样反应，以备受精卵着床。在受精卵植入后数天，蜕膜反应才全部完成。蜕膜分基底层、海绵层、致密层，后两层为功能层。孕三月末，蜕膜层增厚可达10mm。抗早孕时，绒毛及蜕膜有时堵塞在子宫口，不易排出。受精卵着床后，着床部位的蜕膜称底蜕膜。妊娠8周时，绒毛组织的发育已集中在底蜕膜处生长。覆盖在受精卵上的蜕膜，称包蜕膜，将受精卵与子宫腔隔开。在孕二月时，包蜕膜仅由一层蜕膜细胞及上皮细胞组成，直接与绒毛膜贴近。子宫其余部分蜕膜称真蜕膜。妊娠早期，受精卵在子宫腔一侧发育，包蜕膜和真蜕膜之间留有空隙。药物抗早孕时，胚胎和包蜕膜虽排出，真蜕膜与底蜕膜常残留，引起流产后阴道流血时间较长。妊娠4个月后，包蜕膜与真蜕膜逐渐接近，终至粘连而封闭子宫腔。由于胚胎发育，真蜕膜受压，逐渐变薄。早孕期蜕膜坏死属正常现象，故在流产后刮出内膜检查时，常能发现有内膜坏死。
胎盘 早期囊胚壁表面布满绒毛，从蜕膜血窦中吸收营养。底蜕膜处绒毛将发育成为丛密绒毛膜。包蜕膜部绒毛膜因缺乏营养，绒毛逐渐退化，成为平滑绒毛膜。丛密绒毛膜的绒毛大部分是游离的，称为游离绒毛。绒毛之间有间隙，称绒毛间隙。螺旋动脉与静脉穿过蜕膜板开口于绒毛间隙，使间隙充满母血。绒毛则浸在母血中，交换气体、吸收营养、并排出废物。另有少数绒毛长入底蜕膜成为固定绒毛。妊娠2～3月时，胎盘占子宫腔面积1/3。4个月时，胎盘是半球形，约占子宫腔一半。早孕时，胚胎小较易排出；但胎盘尚未形成，故不易完整排出，而常部分或大部遗留在子宫腔内，应密切注意。
胎盘激素及非激素的胎盘抗原 胎盘能合成大量物质，主要为各种激素与酶。胎盘的蛋白激素有绒毛膜促性腺激素与胎盘生乳素，测定这些激素可以协助诊断妊娠。胎盘甾体激素性能和母体合成者相同。胎盘酶系统种类繁多，和胎儿酶系统互相配合可合成大部分甾体激素。
人绒毛膜促性腺激素(hCG):在孕妇血和尿中都大量存在，故能用生物法或免疫法作测定以诊断早孕。非妊娠期，hCG出现于血或尿中属病理现象，提示有肿瘤组织分泌这种激素。hCG的生物活性和黄体生成素(LH)有类似处。hCG主要由滋养层合体细胞分泌，分子量为45,000～50,000道尔顿(dalton，一个dalton等于氧原子体积的1/16)，是一种糖蛋白，由一蛋白核心及若干糖分子侧链组成。hCG的生物活力约每毫克相当于12,000～18,000IU。即使两种hCG的氨基酸量完全相同，如涎酸量不同，则生物活力就有很大差别。涎酸量低，生物活力也低，但免疫活力不受影响。
(1) hCG分子的两个组成部分： hCG和垂体糖蛋白激素(FSH、LH、TSH)一样，均由α-亚基与β-亚基组成。α-亚基的分子量为15,000～20,000dalton，氨基酸数量在89～92之间。β-亚基的分子量为25,000～30,000dalton，氨基酸数量在147～149之间。被分解的两个亚基几无生物活力，但重新组合后，可恢复原来hCG生物活力的80%。hCG亚基并能和LH亚基或促甲状腺激素(TSH)亚基组合。组合后激素的活力性质由β-亚基决定，因只有β-亚基能特异性地与靶器官上的受体相结合。
由于hCG和各种垂体糖蛋白激素的α-亚基具有相同的氨基酸排列，故hCG的α-亚基抗血清和上述激素及其α-亚基都能发生交叉反应。相反，hCG的β-亚基抗血清则仅对hCG及其β-亚基发生反应，而对LH及其β-亚基不发生反应。因此就可利用hCG的β-亚基抗血清的特异性来测定hCG而不被LH所干扰，对诊断早孕更为准确。
(2)妊娠与hCG:在受孕后2～8日，血浆中就能测出hCG，并很快上升。在40～90日时，血浆hCG为70～200IU/ml，以后很快下降。在中期与晚期妊娠，hCG量仅为高峰时的10%。通常在月经延期3日后，就能在尿中测出hCG，约625IU/L。妊娠40日时，尿hCG达5,000IU/L。在60～70日出现高峰，达8～32万IU/L，个别孕妇能达256万IU/L，但高峰不超过10日，以后就很快下降到1～2万IU/L。胎盘分泌的hCG能维持卵巢黄体到早孕的6～8周，使黄体能继续分泌孕酮，以维持已着床的胚胎，以后胎盘则成为分泌孕酮的主要器官。
人胎盘生乳素(hPL):是由191个氨基酸的单链组成的蛋白质。分子量为21,000～23,000。hPL和人生长激素(hGH)在生化方面的关系极为密切。hPL系由合体滋养层细胞分泌。hPL对啮齿动物有促黄体生成作用，在人类hPL的泌乳作用不明显，但在组织培养中能刺激乳腺上皮细胞合成酪蛋白、乳白蛋白与乳珠蛋白。hPL与hGH一样，能增加蛋白的合成作用，造成正氮平衡。hPL并有脂解作用，释放出游离脂肪酸，肌组织将其摄取，而将过剩的葡萄糖运给胎儿。一般在末次月经后5～6周，在血浆中可测出hPL。开始时上升缓慢，自15～30周即快速上升。34周达高峰，约7.75～10.₆μg/ml，以后维持到分娩。其分泌量同胎盘体积成正比。
雌激素： (1)胎儿-胎盘单位： 胎儿与胎盘各缺乏一些合成甾体所必需的酶，但胎盘缺乏的酶却能在胎儿中找到，反之亦然。如此，胎儿与胎盘功能相结合，就能合成大部，甚至全部具有生物活力的甾体激素。妊娠期雌激(E2)仍由卵巢分泌，但自第7周起，已由胎盘分泌。雌二醇很快就上升，在第10周已7倍于月经周期黄体期高峰的浓度。在血流中E2主要是游离的。母体的硫酸脱氢表雄酮(DHAS)是形成雌二醇的主要前体。在妊娠9周前，血浆中游离雌三醇(E3)仅50pg/ml。三个月末，E3量也仅为E2的7%。胎儿-胎盘单位产生的E3，有86%来自胎儿的DHAS,4%来自胎儿的E2，仅10%来自母体的DHAS。胎血中的DHAS必须先在胎儿肝脏中羟化为硫酸16α羟脱氢表雄酮(16α羟DHAS)，然后进入胎盘，才能转变为E3。E2与E3的半衰期都是20分钟。
(2) 尿中雌激素浓度： 妊娠晚期尿中有大量E约占尿中雌激素总量的90%，而雌酮(E₁)和雌二醇(E2)的量很少。尿中E都和醛糖酸或硫酸联结，通常要经过酸解才能进行测定。尿E3平均值在妊娠8～12周为1～2mg/24小时，28周为10.1mg/24h。
(3) E₃的生理作用： 在动物试验中，雌二醇对受精卵植入是必需的。一旦植入，则必须E₃才能维持妊娠。植入前给动物注射E3抗血清，不能阻止植入。注入E2抗血清则能阻止植入。在植入后，给动物注射E₂抗血清不发生作用。如注入E3抗血清，则能使胚胎吸收，终止妊娠。E3能与子宫肌细胞的雌激素受体结合，使E2与受体结合的比例下降，因而使子宫对催产素不敏感。当E2与E₃在等克分子浓度时，受体上50%的E₂能被E₃取代。应用药物中期妊娠引产时，如孕妇血或尿E3下降，有利于引产成功。
孕酮： 妊娠8周后孕酮主要由胎盘的合体滋养层细胞分泌。脐静脉中孕酮高于脐动脉，提示孕酮不但进入胎儿循环，而且胎儿还利用孕酮。进入胎体的孕酮量为84mg/日，在胎儿肝与肾上腺中转变成皮质酮、皮质醇、17α羟孕酮等物质。孕酮进入母体后很快就消失，消失曲线呈两个坡度。第一次半衰期为6分钟，第二次半衰期为95分钟，提示孕酮系分布在两个区域内。一部分在血浆中很快被清除，另一部分可能在脂肪或体液中，故逸出较慢。孕酮最后代谢为孕二醇，但仅有10～15%自尿排出。
(1) 孕妇血清孕酮浓度： 末次月经后第4周，受精卵着床时，血清孕酮相当于月经黄体期水平。用放射免疫法测定，可达13.8ng/ml。以后陆续上升，7周可达19.4～24.5ng/ml，通常认为在妊娠7周割除黄体可导致孕酮下降而流产；在9周时，则仅使孕酮暂时下降，但不发生流产，自8～9周起，滋养层能分泌足够的孕酮以维持妊娠。
(2) 孕酮的生理作用： 雌激素和孕酮的协同作用，促进了子宫生长所需的蛋白合成。受精卵在子宫内如同异物易引起收缩。对降低子宫的应激性，孕酮可能起了主要的镇静作用。孕酮能和肾小管中醛固酮蛋白受体结合，对醛固酮起了竞争抑制作用，使钠丧失。于是肾素-血管紧张素系统受刺激，醛固酮分泌增加，克服了暂时性钠丧失。妊娠期大量孕酮导致醛固酮分泌上升，以取得钠平衡。虽然孕酮能刺激子宫与乳腺发育，但对机体代谢是分解性的。注射孕酮后，尿素氮排泄量增加，说明蛋白分解增加。孕酮增加到一定量后，尿素氮丧失不再增加。所以妊娠期的蛋白分解是有限的。

hCG人绒毛膜促性腺激素
hPL人胎盘生乳素
E₃雌三醇
P孕酮
血中胎盘激素的变化

妊娠特异性β1糖蛋白： 简称PSβ1G或SP1。孕期血浆中有多种蛋白质，有的是特异性的，如hCG、hPL与SP1。它们随着妊娠进展而增加，在非孕期血浆中量极少。有的蛋白质虽和妊娠有关，但在非孕期血浆中量也相当大，如结合甾体β球蛋白等。SP1由合体滋养层细胞分泌，分子量为90,000道尔顿，半衰期约30小时。受精卵植入后，SP1进入母体循环，最早在受孕后7日在血中就能测出。以后则SP₁逐渐上升，34周达高峰，约200μg/ml，并维持在这水平。脐血中SP₁较母血中低1000倍，羊水中较母血中低100倍。无脑儿羊水中SP1和正常羊水中浓度无区别。在尿中，SP1最早在受孕后22日才能测出，故不及其他诊断方法灵敏。由于SP1对LH无交叉反应，故如用作抗原，可能发展成为避孕或抗早孕的制剂。