妊娠合并贫血

贫血是妊娠期最常见的一种并发症。妊娠期血容量增加，而其中血浆增加比红细胞增加相对为多，因之血液稀释，孕妇诊断贫血的标准相对降低。当红细胞计数在350万/立方毫米或血红蛋白在10克/100毫升以下才诊断为贫血。妊娠期最常见的为缺铁性贫血，较少见的有巨幼细胞性贫血。缺铁性贫血，正常非孕妇女，铁的排泄及摄取保持着动态平衡。但在妊娠4个月后，铁的需要量逐渐增加，故在妊娠后半期约有25%的孕妇因铁的摄入不足而有缺铁性贫血。研究证明，仅孕期约需铁1000毫克，按血容量的增加约需铁500—650毫克，胎儿增长需要铁200—250毫克，胎盘的发育约需铁70—75毫克。如饮食不能补足，孕妇易患缺铁性贫血。妊娠期，母体骨髓及胎儿组织竞争摄取母体血清中的铁，胎儿摄取能力强，而且铁通过胎盘的转运是单向性的，不论母体是否缺铁，胎儿总是按其需要摄取，即便在母体极度缺铁时，也不会逆转运输（指胎儿到母体的运输），故胎儿缺铁的程度不会太严重。母体严重贫血(如血红蛋白在5克%以下)，可能引起胎儿宫内发育迟缓，早产甚至死胎，孕妇则因重度贫血常有心肌缺氧，引起贫血性心脏病，或由于机体抵抗力下降易发生产后感染。处理缺铁性贫血应在妊娠前治疗如月经过多或钩虫病引起的贫血，妊娠后加强营养。如血色素较低(如低于9克%)，可服用一些铁剂补血药，如硫酸低铁0.2，每日3次，或力勃隆，富血铁两片每日三次。由于铁剂刺激胃口，引起食欲减退甚至恶心，故应用小剂量，且应饭后服用，如改用小剂量仍有不良反应，应停药，加强营养。故血红蛋白不太低时如9克%以上不如食补更好。如血红蛋白过低，如6克%以下，且又近预产期或短期内需进行手术，可考虑输血，原则是少量多次输血，每次200毫升，也可输红细胞混悬液或遵医嘱用右旋糖酐铁肌肉注射。产后注意预防感染。巨幼红细胞贫血是因缺乏叶酸或维生素B₁₂，致脱氧核糖核酸合成障碍，其特点是大红细胞性贫血（细胞虽大但数目减少且每个细胞的血红蛋白量少），骨骼中出现巨幼红细胞（提示细胞成熟障碍）。其发生原因是妊娠期叶酸需要量增加，不管母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要量摄取；且妊娠期胃酸分泌减少，胃肠功能减弱也影响叶酸的吸收。这种贫血多发生于妊娠晚期，病人多有挑食（不吃动物蛋白）或近期有严重消化不良如腹泻、呕吐等。贫血程度多较严重。处理应在孕期（及平时）注意营养，勿挑食，口服叶酸5—10毫克，日3次。新鲜蔬菜中叶酸含量高，应服够量。严重贫血患者常同时也缺铁，应同时补以铁剂。由于贫血多较严重，必要时可输血。产程中注意预防产后出血，并为预防产后感染应给抗菌素。

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妊娠期血容量增加，孕妇血液被稀释，贫血的诊断相应降低标准，当红细胞计数在350万/mm³以下，或血红蛋白在10mg%以下，才诊断为贫血。其中多为缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血少见。
❶妊娠合并缺铁性贫血：妊娠后铁的需要量额外增加约750～800mg，这些额外需铁量多半在妊娠后半期摄取。每天需铁量在4mg以上。若食物供应铁不足，体内贮存铁耗尽，可发生贫血。妊娠期营养不良、痔疮出血、多胎对铁的需要量增加，均可加重贫血。中、重度贫血易并发妊娠高血压综合征。重度贫血孕妇在产期可因子宫收缩乏力而致滞产和产后出血； 胎儿受其影响而生长迟缓，甚至发生早产。预防缺铁性贫血，可调整饮食，增加铁的摄入量，并自妊娠后半期起服硫酸亚铁或富马酸铁等补血药。
❷妊娠合并巨幼红细胞贫血：主要因缺乏叶酸所引起。妊娠后期，孕妇对叶酸的需要量增加。若孕妇因营养缺乏、慢性腹泻等影响叶酸的吸收，或因多胎需要量明显增加，则容易发生巨幼红细胞贫血。重度贫血，孕妇可患贫血性心脏病；对胎儿的影响是可致死胎、死产和新生儿死亡。预防叶酸缺乏，可在妊娠后半期补充叶酸，每日5mg，新鲜的绿叶蔬菜、动物内脏及酵母中叶酸的含量较丰富。

妊娠合并贫血

妊娠合并贫血较常见。妊娠期血容量增加，孕妇血液被稀释，贫血的诊断标准相应降低，当红细胞计数在350万/mm³以下，或血红蛋白在10mg%以下，或红细胞压积在30%以下时，才诊断为贫血。妊娠合并贫血常见的有缺铁性贫血(占95%)，巨幼红细胞性贫血(占3%)，其他少见的有再生障碍性贫血等。
妊娠合并缺铁性贫血 是妊娠期最常见的一种贫血。育龄妇女由于月经失血、生育及哺乳等因素，体内贮铁常低下，妊娠后铁的需要量增加，整个妊娠期总额外需铁量约为750～800mg，其中因血容量增多，红细胞增加需铁500mg，胎儿胎盘生长需铁250～500mg，这些额外需铁量多半在妊娠后半期摄取。在妊娠后半期每天需铁量在4mg以上，一般食谱每天可吸收的铁仅为1～2mg，因此如单靠食物供应铁摄入量不足需予额外补充，否则将动用体内贮铁，贮铁耗尽后即会出现缺铁性贫血。如果妊娠期营养不良，或多次妊娠分娩缺铁得不到补充，或因慢性失血如胃、十二指肠溃疡出血，痔疮出血，钩虫失血，或因双胎等铁的需要量增加，都可加重贫血。
轻度贫血对妊娠分娩的影响不大，中、重度贫血易并发妊娠高血压综合征。重度贫血尤其是红细胞在150万/mm³以下，或血红蛋白在5g%以下，或红细胞压积在13%以下，可有心肌损害而致贫血性心脏病。重度贫血孕妇在分娩期可因子宫收缩乏力而致滞产和产后出血。贫血时对失血的耐受性底下，容易发生出血性休克，产后易导致感染。重度贫血时可发生胎儿宫内生长迟缓、流产和早产。
缺铁性贫血的主要特征为小红细胞性低血红蛋白型贫血，根据血象检查一般可得出诊断。骨髓穿刺涂片显示红细胞系统增生，细胞分类示幼红细胞增多、晚幼红细胞相对减少。血清铁含量低下。诊断贫血后须注意有无胃、十二指肠溃疡，痔疮出血及钩虫感染等疾病，并须与其它血液病鉴别。最常用的药物是硫酸亚铁。自妊娠后半期起孕妇应常规服用硫酸亚铁，预防剂量为0.3g每日一次，饭后服，0.3g硫酸亚铁离子60mg，按1/10量被吸收，则每日吸收铁离子6mg，比每日需铁量4mg略多。治疗剂量为0.3～0.6g每日二次饭后服用。硫酸亚铁因对肠胃道有刺激性，如不能耐受，可改服刺激性较小的右旋糖酐铁0.3g每日三次，或富马酸铁0.2g每日三次。此外尚须注意营养，供给叶酸、维生素C等造血物质。如不能口服铁剂或因吸收不良，或距预产期近而孕妇贫血又较严重急需纠正缺铁时，可肌肉注射右旋糖酐铁或山梨酸铁。右旋糖酐铁每支2ml含铁50mg，可每日或隔日深部肌肉注射一次，注射时注意Z字形注入，即先用力将臀部皮肤及浅肌层向一方牵拉，然后向深部肌层注射药，以免药物渗入皮下而致皮肤染色。山梨酸铁每支2ml含铁100mg，可每日或隔日深部肌肉注射一次，两者一般连续7～10次或按贫血程度计算用药量。常用的中草药物有党参、黄芪、熟地、当归、白芍、何首乌、阿胶、紫河车、鸡血藤、鹿角胶似有刺激红细胞生成作用，可结合辨证施用上述药物。严重贫血特别是接近分娩时可考虑输血，输血量为每次不超过200ml，滴注速度宜控制为每分钟不超过20滴，以防发生心力衰竭。为防止输血反应，可在输血前用少量(约30ml)生理盐水或葡萄糖水冲洗皮管，并在血中加入地塞米松5mg。
对有钩虫感染的孕妇，轻度感染者为防止因服用驱钩虫药所引起的副反应，可留待产褥期再进行驱虫治疗。重度感染者先积极纠正贫血，以后即行驱虫治疗。常用的驱虫药如四咪唑（又名驱虫净），每次100mg，睡前顿服，连用三日；或其左旋体——左旋四咪唑，其活性较强，毒性及副反应低，每次75mg，睡前顿服连用三日。治疗后二周复查，如粪便中仍有虫卵可重复治疗。在妊娠早期三个月内胚胎发育旺盛，为防止药物对胎儿可能引起的不良反应，应避免驱虫，待妊娠中晚期时再驱虫较为安全。
妊娠合并巨幼红细胞贫血 妊娠合并巨幼红细胞性贫血，主要由叶酸缺乏所引起，故又称叶酸缺乏性贫血。
孕妇对维生素B12及叶酸的需要量增多，维生素B12体内贮存较多，即使在断绝外界供应的情况下，足可供应身体使用一年以上； 而叶酸贮存相对较少，约可供一月之用。非孕妇女每日需要叶酸量为50～100μg，妊娠后期增加为300～400μg，妊娠时由于胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，吸收功能较差。如果为经产妇因多次妊娠体内贮存减少，或因多胎妊娠对叶酸的需要量增加，或因营养缺乏、慢性腹泻等影响叶酸的吸收，容易发生因叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血。本病对孕妇的主要威胁为贫血性心脏病与妊娠血液动力学负荷所致的充血性心力衰竭，对胎儿的主要威胁为重度贫血所致的死胎、死产与新生儿死亡。
本病多发生于30岁以上的经产妇，常在妊娠后期发病，病情随妊娠进展而加重，或急性发病，短期内血中红细胞迅速下降，可伴有消化障碍、舌炎及贫血的其他症状和体征，但无神经系统的异常。血象中红细胞与血红蛋白减少，呈大红细胞、高血红蛋白型贫血，如同时伴有铁及蛋白质的缺乏，可表现为正常红细胞型或小红细胞型贫血。胃中游离酸正常，血清含铁量升高。确诊主要靠骨髓穿刺，在骨髓涂片中可见典型的巨幼红细胞。
妊娠期叶酸需要量增加，可在妊娠后半期常规给预防性口服叶酸每日5mg，前次妊娠时曾患此病者，再次妊娠时有复发可能，尤应注意；一般缺铁性贫血孕妇经铁剂治疗一月以上不能改善时，应考虑本病。治疗主要为供应叶酸，可用叶酸5～10mg，一日三次口服，或15～30mg，肌肉注射，每日一次，本病对叶酸治疗反应极好，治疗后网织红细胞反应于3～5天后开始出现。10天左右达最高峰。如能在分娩前4周作出诊断，并给以治疗，常可使贫血在分娩前得到纠正。分娩后此病常迅速自行痊愈。