外科四诊

外科四诊是以望、闻、问、切四诊为手段，全面收集病史、症状、体征，进而运用八纲等辨证方法，进行分析归纳，辨别病因、病位、病性及其发展趋势，以掌握疾病的本质，最后作出诊断和治疗。
望诊 主要观察病人的精神状态、局部情况和舌象变化等。
(1)精神状态： 病人的痛苦和病情趋势常常表现在神态方面。外科病人多有痛楚，但面部表情自然，目有光彩，面色润泽，语言清亮，呼吸调顺，这是正气未伤，足以抵抗病邪的表现。若形体逐渐消瘦，精神萎靡，双目无神，面部表情呆滞面色黯晦，语音细弱，呼吸急促，这是正气已伤，不足以抵御病邪的表现。如正气已伤，病变尚在进行，应防恶化。若神志模糊不清，烦躁不安，面色焮赤，双目白睛充血，此为邪入营分，毒陷心包的“走黄”、“内陷”之特征。面色㿠白，精神不振，好静嗜卧， 虽然高热，若无所苦，一般见于阳气不足，阴寒内盛的病人。午后潮热，双颧红艳多见于瘰疬和流痰的病人，表示三阴亏损，相火上炎，病势趋于发展。
(2) 病人形态： 病人形态的表现不同，往往显示病之所在。如病在颈项的脑疽，必然表现项强，转动困难；病在脊椎的龟背痰，多现驼背；病在胸部的乳痈，多以手捧乳，缓步而行；病在下体的附骨疽，则走路蹒跚脚跷；循衣摸床，两手撮空，是邪毒内陷，病危的征候。
(3)局部表现：
❶局部的皮色变化，可表示病的属性。一般疮疡，应注意皮色是否红活，形之聚散。凡正气充足的阳热实证，皮色红活； 阴寒虚证则皮色不变，即使呈红晕而色亦不泽，这是由于元阳不足； 湿热重者其色黯红，黑腐者为死肌，青紫色多是血瘀； 阳证肿疡，突变紫黯褐色而平塌，为正虚毒陷；阴证溃后疮色紫黯而不红活，是难愈之兆。总之，疮疡以色泽红活为好，表示病位浅表和人体气血充盛，能使毒邪局限。所以，色泽红活者其病程较短，紫黯不泽者其病程必长，黑陷者属凶险。
❷皮疹是诊断皮肤病的重要体征。一般斑疹、丘疹、结节、水疱、风团等多为原发性损害； 如出现鳞屑、糜烂、溃疡、结痂、抓痕、皲裂、瘢痕、苔藓样变、色素沉着、皮肤萎缩等多属继发性损害。红肿者，多为热毒或风热；白肿或淡红者多为风寒。
(4) 审辨舌象： 舌为心之苗，脏腑气血之虚实，病邪的深浅，津液的盈亏均可表现于舌（舌质和舌苔的变化）。病情轻微，不一定有舌象的改变，若出现全身症状者，则审辨舌象就显得重要了。
❶辨舌质：舌质淡白为气血不足，久病阳虚，多见于流痰、附骨疽等慢性病；若无苔而光剥如镜，为病久气阴两伤；舌尖红，为心火上炎，多见于头面部疔疖及丹毒病人；舌红而干，为热盛阴伤，每多见于流注后期；舌质红绛是邪热入营分，若绛而有大红点者，属热毒乘心，可见于疗毒走黄和邪毒内陷的重证；若舌紫而干，属瘀热津耗，证属危候。
❷辨舌苔： 疮疡初起有表证者，多有白苔，热盛时舌尖边红而有白厚干苔； 舌苔白嫩而滑，属里有虚寒，多见脱疽； 舌苔白如晨霜，表示寒湿盛，不易化火溃脓，病程多迁延；舌苔白厚腻不化，为湿邪深伏凝聚，终将化热为黄苔，多见于阴疽酿脓之兆； 黄苔均属于热，由白腻苔转黄腻或黄秽浊，此属胃肠湿热蕴结，或病邪发展而未被控制之征，多见于肠痈；舌苔黄糙而起黑刺或中有裂纹，为热极伤阴，可见于疔毒“走黄”及“内陷”证；凡舌苔黑而燥裂，全无津液，是热毒盛极，津液难复，表示病情已属危候；但黑苔亦有属于寒者，其黑苔不燥裂，舌质必润而不紫赤，无口渴及其他热性病征象，此为内脏虚寒，与热极伤阴者治法迥异。
闻诊 包括听声音和嗅气味
(1) 听声音： 听病人的语言、呼吸、呕吐、呃逆、痰鸣等。壮热神昏，谵语狂言者，属阳热实证，多见于疮疡、烧伤热毒内攻；呻吟呼号，是疮疡酿脓阶段，或溃烂时出现剧痛的现象。气粗喘急，是热毒内陷或毒邪传肺的危险证候之一；气息低促，是正气不足的虚脱现象。疮疡见呕吐呃逆，为毒邪炽盛，慎防内陷；溃疡见呕逆，多属阴伤胃虚。
(2) 嗅气味： 主要是嗅脓及二便的气味。疮疡溃后，脓略带腥味而无其他臭秽者为顺证，易愈； 倘脓气臭秽，病在深里，较难愈；胸、胁、腹部脓肿，溃后脓液有粪臭味，或随呼吸有响音，多是穿膜的征候； 大便恶臭为邪盛里实；小便腥臭而短少为热盛耗津。
问诊 首先询问病人最痛苦的症状，然后了解其发病日期、治疗经过和目前情况，掌握病情是否控制。
(1)问寒热： 恶寒发热是正邪斗争的一种反映，寒热的轻重，一般来说可以显示出病情的轻重。疮疡轻者，多无寒热证候，疮疡重证，初起必有寒热，毒邪炽盛则有憎寒壮热。酿脓期间则高热不退，溃后脓泄则热自退；凡疮疡高热而突发寒战，甚至一日多次，这是邪毒内陷的危险信号。
(2) 问汗： 疮疡初期，虽有恶寒发热，但多无汗。疮疡重证，常有盗汗或自汗。盗汗多属阴虚，自汗多属阳虚。气息急促，肢冷而大汗者，慎防虚脱。
(3) 问二便： 二便通畅，乃属佳兆。疮疡便秘而尿黄赤为热毒内盛，常须泻下积粪，热毒症状每可随之缓解。便后出血，应检查有无痔疮、息肉痔和肛裂； 中老年人大便时带脓血，应注意有否直肠癌。小便黄赤而涩，尿频尿急，此为膀胱湿热；尿血伴有腰腹绞痛，常是石淋所致。
(4) 问饮食与睡眠： 疮疡病人无论已溃未溃，饮食正常而知味，是胃气未伤，气血能得到不断的补充，就有足够的抗病能力，则疮疡易于消散，亦易局限成脓，也易于生肌愈合。反之，饮食无味，或长期不能进食，必耗伤气血，抗病力差，则疮疡多难消、难溃，溃后脓流清稀，脱腐生肌亦慢。恶心不欲食，是邪犯胃腑，如伴寒战高热，为热毒内陷之征。过服苦寒清热的药物，亦可使胃气损伤而致食欲不振。疮疡的进展时期，常因疼痛而影响睡眠，尤其酿脓期间，患部每有随脉搏的跳痛感，此时要托里透脓，或切开排脓，脓毒外泄则痛随减，自能安睡。如溃后不能安睡，除考虑局部脓液浸渍而发生疼痒影响睡眠外，应辨证病人是否阴津耗损或余热未清。
切诊 包括脉诊、触诊两个方面。
(1)脉诊： 外科疾病患者，由于病情的发展阶段不同，细切脉象亦可体会有所变异，但须脉证合参，才能明辨阴阳、虚实。常见脉象分述如下。
❶浮脉： 多属病在表浅，痈、疖、皮疹初起，脉多现浮数。破溃后脓毒外泄，浮象应随之而减，若浮象不减，应细察其有力或无力，有力者为正气未衰而邪未退；若浮而无力，为气从外泄，正虚而邪未去。
❷沉脉： 多属病在里，如附骨疽、流痰等，脉多沉而无力；若沉而有力为寒凝经络，气血壅塞。
❸迟脉： 肿疡脉迟，多属寒邪内凝，正气不足； 溃疡脉迟，多属毒邪外泄，邪去正衰。
❹数脉： 身热脉数为热毒方盛，疮疡成脓则数而滑、大；溃破脓泄，热退当数脉减，若热退而数脉不减，为余毒未尽，正气已伤。
❺滑脉： 疮疡出现滑数脉属痰，属热；溃疡脉滑而大，为热邪未退，或痰多气虚。
❻涩脉： 肿疡脉涩，为邪实血瘀；溃疡脉涩，为阴血不足。
❼弦脉： 多见于疼痛及肝火旺盛的病人。
❽芤脉： 溃后脓血不断或大量出血的外科重症，均可切得芤脉。上述脉象为外科疾病中所常见，但脉诊要与临床症状结合起来，故前人经验，有“脉证合参”、“舍脉从证”和“舍证从脉”的说法，意思是不能把切脉孤立来看，而要与全身症状、平素体质作综合分析，才能有助于确切辨证。
(2) 触诊： 是外科临床检查的重要手段之一。可以明了肿块的性质、形状大小、部位的深浅、压痛的程度、皮肤温度和脓成已否等。
❶摸肤温： 触摸病变部位皮肤的温度，以辨别疾病属寒或属热。皮肤灼热者为阳证，一般见于热毒炽盛的疮疡；皮肤不热或发凉者为阴证，每见于寒湿所致，如脱疽。
❷触肿块： 触摸肿块时，应注意肿块的大小、形状、硬度、活动性、表面情况及其与周围组织的关系，以了解肿块的性质。例如，硬如岩石的是岩证； 颈部肿软如棉团的是气瘿。
❸按压痛： 根据压痛的部位、范围、程度，以鉴别疾病的性质和轻重程度，一般虚痛喜按，实痛拒按； 有固定不移的压痛点，往往是病变所在的位置。如肠痈于右下腹有固定的压痛点。同时，触摸对于辨别疮疡是否有脓也是重要的依据之一。
总之，临床辨证必须四诊综合运用，不能凭一点就下结论。而要根据四诊所得，进行具体的分析，找出其主要证候，进行确切的辨证。