外伤性截瘫

外伤性截瘫为开放性或闭合性脊髓损伤所致。古称“体惰”。《灵枢·寒热病篇》云：“若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”。开放性脊髓损伤多为战时火器外伤，闭合性损伤多为高处坠落、重物压砸、交通事故等使脊柱发生伸展、屈曲或扭转造成骨折脱位而引起脊髓间接损伤。《素问·骨空论》说：“督脉者……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩髆，内侠脊抵腰中，入循膂络肾。”手、足三阳经的经脉，都与督脉相交会，总督周身之阳经，故外伤性截瘫与督脉损伤有关，伤后由于气滞血瘀，手、足三阳经失去总督，诸阴经失去交会，而发生阴阳失调。出现肢体麻木，知、动欠灵，甚者，知、动丧失，若涉及足太阳膀胱经，可出现排尿功能障碍，若涉及手阳明大肠经，则出现排便功能障碍和脏腑阴阳失调现象。
外伤性截瘫，按脊髓损伤后局部病理变化，有脊髓震荡、脊髓受压、脊髓断裂之分。按脊髓损伤后恢复情况，有暂时性、不完全性、完全性三种。按损伤后出现麻痹平面之高低，有高位截瘫和下肢截瘫之分。一般损伤在颈膨大或以上者，则出现高位截瘫，上肢与下肢均呈瘫痪； 损伤平面在颈膨大以下者，若为胸髓损伤，则出现麻痹平面较高的下肢截瘫，若腰髓及马尾损伤者，则出现麻痹平面较低的下肢截瘫。按损伤后肌张力增高或减弱，有痉挛性瘫痪（硬瘫）和弛缓性瘫痪（软瘫）之分。对脊髓损伤患者必须注意全身检查、以确定有无血脱，气脱和并发其他损伤。如发现血脱、气脱，应立即进行抢救。如并发其他损伤时，应根据轻重缓急，首先处理危及生命的内脏损伤。对于脊椎的损伤，应采取平卧搬运法，以免骨折移位加重脊髓损伤。
高位颈髓损伤者，容易出现呼吸困难，痰液不易咳出，运送时除注意头颈部固定外，应注意保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时应作气管切开、输氧及人工辅助呼吸。外伤性截瘫如无严重合并伤，X线摄片显示椎管内无骨折片，感觉障碍固定在一定水平，无进行性上升趋势者，可施行闭合牵引复位； 颈椎骨折脱位应采用颅骨牵引快速复位，然后持续牵引，复位后拍摄脊柱正侧位X线片复查； 胸腰椎压缩骨折和脱位并发截瘫者，可采用垫枕法、双踝悬吊法或攀门拽伸法等整复移位的椎骨。但无论采用何种复位法，动作均宜轻巧柔和，避免加重脊髓损伤。对于开放性脊髓损伤，宜手术治疗。
药物治疗，外伤性截瘫的早期，多为瘀血阻滞、经络不通，宜活血祛瘀、疏通督脉，兼以壮筋续骨，方用活血祛瘀汤加地龙、丹参、穿山甲、王不留行等，或用补阳还五汤加减； 受伤2～3月以后，因督伤络阻，多属脾肾阳虚，宜补肾壮阳、温经通络，方用补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲等。后期血虚风动。呈痉挛性瘫痪，宜养血柔肝、镇痉熄风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋草等。气血两虚者，应予以补益之品，选用八珍汤、补中益气汤或归脾汤加减。若肝肾亏损，宜补益肝肾、强筋壮骨，可选用补肾活血汤、健步虎潜丸或六味地黄丸等。
针灸治疗，《灵枢·寒热病篇》对针灸治疗取穴云：“取其小腹三结交，三结交者，阳明太阴也，脐下三寸关元也。”故其主穴应取关元穴，上肢瘫者加取曲池、少海、内关、外关等； 下肢瘫者加取阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴交、冲阳等穴； 硬瘫者，宜弱刺手法，留针时间宜长； 软瘫者，宜强刺手法，留针时间宜短。
功能锻炼，按摩和被动活动瘫痪之关节，能加强气血循行，防止肌萎缩、关节僵硬和发生褥疮等，是中后期治疗的方法之一。早期功能锻炼可促进全身气血流通，加强新陈代谢，提高机体抵抗力，防止并发症的发生，同时可以锻炼肌力，为恢复肢体功能与下地活动准备条件。受伤早期应在注意脊柱稳定性的同时尽早进行肢体活动。若全身情况许可，受伤一周后即应开始上肢的锻炼，三个月后可练习抓住床上支架坐起，或坐轮椅活动，继而学习站立位所需要的平衡动作。站立时应特别注意膝部的保护，否则由于膝软无力而摔倒，可采用靠墙手推双膝法，或使用简便、轻巧、合适的下肢架保护，在双杠扶手中学习站立。站稳后，再练习在双杠中做前进和后退的步行动作，最后逐渐练习用双拐站立和步行。此外，还可练习日常生活中一些必须活动，以便逐渐能自理生活及以轮椅代步到户外活动。
并发症的治疗，
❶肺部感染。多发生于高位截瘫或麻痹平面较高的截瘫患者。伤后瘀结气滞，造成肺气阻塞，气机不能宣降，痰浊内聚，阻塞气道，使之呼吸不畅，造成本病。肺为嫩脏，截瘫患者久病则气虚，在排便、翻身、褥疮换药等情况下外邪容易侵袭，且先犯肺而致病。发病初期证见高热、畏寒、无汗、脉浮大而紧，或咳嗽多痰、喘急，舌红苔厚腻、脉弦数或滑数。治宜清热宣肺、平喘止咳，用麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。若风寒束肺，咳嗽痰薄，苔白脉浮紧，宜用麻黄汤或小青龙汤加减。
❷褥疮。截瘫发生后，在其截瘫平面以下感觉、运动功能丧失，局部受压，血运障碍，气血阻滞，经络不通，受压组织溃破而成褥疮，骨突部位如骶部、股骨大转子、足跟、外踝、髂嵴、肩胛部等处好发。因全身营养低劣，气血不足，组织修复能力减弱，疮面经久不愈，严重者邪毒内陷，附骨成痈或邪入营血而致疔疮走黄。因此在伤后应将患者放在有褥垫的硬板床上，皮肤和床单、被褥要保持干燥清洁，防止粪便污染，若已污染需及时更换床单，并用温水洗净皮肤。骨突部位应用气垫、软枕和棉圈保护，要定时变换卧床体位，2～3小时翻身一次。白天每次翻身后对褥疮好发部位可用红花酒精(或50%酒精)揉擦，干后扑上滑石粉，以促进局部气血流通，增强皮肤抵抗力。如褥疮已发生，应防止褥疮扩大，并避免继发感染。局部红肿、炎症浸润时，可选用双柏膏、四黄膏外敷； 疮面化脓坏死时，可选用拔毒生肌散、九一丹或生肌玉红膏； 疮口脓少，肉芽生长时，可选用生肌膏或象皮膏。内治宜清热解毒、托里排脓生肌。褥疮较大时除输液和少量多次输血外，可内服气血双补剂，如八珍汤加黄芪等，待全身情况改善后，施行植皮术。
❸尿路感染。截瘫患者由于小便不利，尿液潴留膀胱，加上留置导尿管，若不注意护理，邪毒乘机而入，易发生尿路逆行感染。如果反复发作，可导致肾实质性损害，造成严重的后果。对尿闭者应留置导尿管，每4小时开放一次，每周换导尿管一次。换导尿管时先排空膀胱，少饮水，最好让尿道有6～7小时休息，当膀胱有明显膨胀时再放入导尿管。每次开放尿管排尿时，应鼓励患者使用腹压或作下腹部按摩，逐步训练建立自动膀胱，形成反射性排尿，一旦这种反射建立，则可去除导尿管试行自动排尿，如排空良好，则无需留置导尿管。若发生尿路感染，应鼓励患者大量饮水，若不能饮足，考虑静脉滴注，同时每日用生理盐水或1/5000呋喃西林冲洗膀胱1～2次，保持尿路通畅。中药内治方面，除按整体观念辨证施治外，应加用利水通淋药物，可选用导赤散、八正散等。
❹便秘。内服麻子仁丸或按辨证施治。亦可用生理盐水或肥皂水灌肠，每3天一次，逐渐训练自动排便。如粪块积聚，灌肠仍不能排便时，可戴手套，手指涂润滑油挖出粪块。