外伤后静脉窦血栓形成

系由外伤引起的颅内静脉窦血栓形成，约占静脉窦血栓形成总数的4～5%。多见于凹陷性骨折压迫静脉窦或粉碎性骨折的骨片刺入静脉窦引起。窦壁的轻微外伤或头颅被冲击时的瞬间变形所造成的窦壁损伤，以及头皮挫伤后头皮静脉及导静脉中的血栓蔓延，也均可引起本病。伤后血液浓缩，血流缓慢和凝血机制改变，则促进了本病的发生。以上矢状窦最易受累，横窦次之，窦汇和乙状窦较少见，海绵窦罕见。病变可损及静脉窦的全部或一部，阻塞可为完全性或不完全性，引入血栓部位的皮层静脉和其他静脉窦也可继发血栓。因静脉血流受阻，脑实质高度充血、水肿，并常发生出血性脑梗塞。闭塞静脉或毛细血管动脉端的破裂也可引起脑内、蛛网膜下腔及硬膜下出血。久后，对侧的静脉窦及其引流静脉，邻近的脑表静脉、板障静脉和头皮静脉等扩张并形成侧支循环。临床症状因受累的静脉窦不同而异，也与侧支循环的建立情况以及血栓形成的程度、波及范围和进展速度有关。老年人症状常较轻。通常症状可分为两类：
❶单纯颅内压增高：多为主侧横窦或窦汇血栓形成引起，也可见于上矢状窦中段的不全闭塞。多发生于伤后2～3周左右，也可迟至一年余。起病可急可缓，预后较好，即“外伤后良性颅内压增高”(参见“外伤后迟发性颅内压增高”条)。如枕叶同时受损，则横窦血栓形成也可伴有视野障碍等局灶体征。
❷颅内压增高伴有局灶体征： 主要由中段闭塞较完全的上矢状窦血栓形成引起，发生于伤后约数小时至数日。多呈急性或亚急性起病，早期常为颅内压增高，其后因中央区顶叶皮质广泛水肿，以及皮质表浅静脉栓塞，除颅内压进一步增高并可出现意识障碍外，可有双下肢瘫、偏瘫、三肢瘫及四肢轻瘫，瘫痪均以下肢及肢体近端为重。限局性癫痫相当多见，并可有双眼同向偏斜、失语和以下肢及近端为主的严重皮质觉障碍，面舌瘫少见或仅为一过性排尿障碍以尿贮留多见，常为一过性。此外，头皮、眼睑浮肿，眼球突出，鼻周可出现静脉丛或频发鼻衄。后期因颅内压骤增可有脑疝形成。上矢状窦后段血栓形成除颅内压增高外，偶有同向偏盲及皮质盲。前段血栓形成则除偶有精神症状、嗜睡及双下肢轻微锥体束征外，无明显局灶体征和颅内压增高。
本病诊断较难。凡伤后出现上述症状时应考虑本病的可能。实验室检查可根据具体情况分别或同时采取以下方法：
❶头颅X线平片：部分病员可见静脉窦附近的骨折或横越其上的骨折线。
❷脑脊液检查：压力增高，可有陈旧或新鲜出血。
❸脑血管静脉造影：应双侧进行，可发现病窦不显影，或部分显影但时间延迟，并可有邻近静脉和静脉窦的迂曲、扩张和异常吻合。
❹颈静脉逆行造影或静脉窦造影：后者有一定危险性，可在脑动脉造影显影不清时进行。
❺核素扫描：脑软化灶处有核素浓集，在出现局灶症状的第一天即已存在，持续数月后，方缓慢消失。
❻脑室造影：初期因脑水肿脑室缩小，亚急性期或慢性期因梗阻性脑积水或脑萎缩而脑室对称性扩大，有继发血肿时可有移位。
❼CT扫描：可见梗塞静脉窦分布区内脑回显影增强，病窦两侧有出血性软化灶。上矢状窦血栓形成时，用对比剂增强后，窦内密度一致的血栓被周围充盈的血管所包围，呈现“空三角”或“阴性三角”征。
本病应和下列颅脑损伤性疾病鉴别：
❶上矢状窦邻近的额顶叶挫裂伤或皮质静脉血栓形成，有时和上矢状窦血栓形成很难区分，须依靠上述实验室检查予以澄清。
❷在继发蛛网膜下腔出血时，须和外伤后脑动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血鉴别。特异的局灶体征，出血前存在的颅内压增高以及较多见的抽搐，有助鉴别。在伤后较晚时期发生者，尚应排除其他原因。
治疗应使用脱水剂、利尿剂和激素，并控制水分摄入，以降低颅内压减轻脑水肿，同时可使用低分子右旋糖酐和血管扩张剂，以待栓塞的静脉窦重新建立通道。颅内压增高危及视力及生命时，可行减压手术或脑室-心房等分流手术。给抗癫痫药控制抽搐。对骨折压迫及有碎骨片者应手术复位或摘除，但应防止静脉窦破裂而大出血。有并发血肿者应予根除。关于使用肝素抗凝和尿激酶、链激酶溶栓问题，认识不一。可能与伤员的病情、其他治疗及抗凝剂的内容、给法不同有关。一般可在确无脑梗塞的情况下，使用一些低于有效剂量的肝素，同时口服阿斯匹林、潘生丁等抗凝聚剂，以阻止血栓形成的扩展。至于血栓切除手术，因有一定困难，且易复发和加重病情，多不主张使用。
预后因受累的静脉窦不同而异，也和血栓的范围、程度和形成速度，脑实质受损程度以及侧支循环建立情况有关。一般而言，本病因静脉间吻合较多，梗塞性脑出血发生较慢，病灶多在邻近脑皮质部位，故较脑动脉闭塞的预后为好； 横窦血栓形成可自发缓解。上矢状窦血栓形成如病初抽搐频繁，颅内压极度增高时，则预后不佳。少数可遗有癫痫及智力减退。