外伤后迟发性颅内压增高

颅脑损伤急性期以后，侧卧位脑脊液压力在200mmH2O以上者，为外伤后迟发性颅内压增高。伤员有头痛、呕吐、视乳头水肿、嗜睡、迟钝、淡漠、一过性黑朦、视力减退和癫痫发作等，并可有外展神经麻痹、听力减退、双侧病理反射阳性等假局灶性体征。颅片可见鞍背脱钙破坏，颅骨内板压迹增多等变化。颅内压显著增高时，可发生脑疝。幕上病变多为小脑幕切迹疝，幕下病变多为小脑上疝及枕大孔疝。如不及时抢救。最后可死于中枢性呼吸循环衰竭。
外伤后迟发性颅内压增高的原因很多。静脉窦血栓形成、迟发性脑膜炎和脑脓肿、动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血和颅内动脉血栓形成等均可引起。治疗均以根治原发病为主，辅以降低颅内压措施。
慢性颅内血肿 幕上者以硬膜下血肿最多见，70%位于颞顶部，约占外伤的1%左右；硬膜外及脑内血肿少见，且症状和硬膜下血肿相似。外伤可很轻，出血来自硬膜上或穿过硬膜下腔的静脉。血肿形成后血管因受到牵拉破裂继续出血；血肿液化后，脑脊液也可不断渗入，均使血肿容积不断增大，有的成为积液。进展缓慢，可迁延数月、数年至十余年。症状表现与血肿的大小、部位、进展情况、病程以及伤员的年龄有关。可以长期无明显症状，或以抽搐、偏瘫等局灶症状为主要表现。老年人常以神经衰弱或精神症状为主。少数因脑干受挤压可出现脑干症状。以上均可不伴有或伴有不同程度的颅内压增高征象。以颅内压增高为主要症状的多见于青年人，可能和颅内空隙较老年人为小之故。
后颅窝的慢性血肿十分少见，多为硬膜外血肿，常系枕部轻伤所致。出血来自静脉窦、板障静脉和导静脉，病程可达数月。可有眼球震颤、共济失调、锥体束征、瞳孔改变、侧视麻痹等小脑、脑干体征。因第四脑室受压，颅内压增高征象非常显著。因枕大孔疝和小脑上疝，常有项强疼痛、去大脑强直、意识障碍和生命体征变化。
硬膜下血肿的确诊依靠CT扫描或脑血管造影所见的无血管区。治疗可作颅骨钻孔冲洗引流，或行手术切除。
良性颅内压增高 临床特点及诊断依据是：
❶颅内压增高，压力常在250～600mmH2O，并有相应的症状和体征。压力和症状可有波动起伏。
❷通常无神经系统局灶性症状和体征。少数可有眼球震颤、平衡失调和肢体反射不对称。脑脊液压力正常后可恢复。
❸脑脊液成分正常，有的蛋白含量可有降低。
❹脑室系统多正常，少数侧脑室可有轻度扩大及缩小，但无梗阻、移位或变形。
❺核素扫描、脑血管造影、CT扫描等均不能发现有占位性病变，脑电图偶有局限性异常，但颅内压正常后即消失。
❻预后较好，常可自行缓解。
颅脑损伤是本病的原因之一，多见于轻度或中度损伤，意识障碍一般不超过1小时，以顶枕部受伤多见，可在伤后数日、数月至数年发病。发病机理主要为脑脊液吸收受阻。核素扫描、可见注入脑脊液的核素滞留于蛛网膜下腔，吸收迟缓。外伤后引起的主侧横窦、窦汇等处的血栓形成和上矢状窦中段的不全梗阻，为脑脊液吸收受阻的主要原因。部分患者脑脊液蛋白含量减少和蛛网膜下腔扩大，故脑脊液分泌增多可能也和发病有关。脑组织呈现弥漫性脑水肿。治疗以对症降低颅内压为主。皮质激素应慎用，因其使用或停用本身即可诱发本病。多数在数日至数月后全愈，也有病程长达1～2年至数年者。视乳头水肿可持续较长时间，部分可遗有视力障碍。少数病程较久者可有空蝶鞍综合征，系在鞍隔发育不良的基础上，蛛网膜下腔疝入鞍内，使蝶鞍形成空腔，并产生类似鞍内肿瘤的症状和放射线所见。本病有的可于多年后复发，复发后症状多较轻。
脑积水
❶梗阻性脑积水：主要因后颅窝蛛网膜炎引起。少数因外伤引起导水管狭窄所致。
❷交通性脑积水：即通称的“外伤后脑积水”。颅脑损伤多较严重，常有较长时间昏迷。系因蛛网膜下腔出血后，血块堵塞脑底诸池或红细胞阻塞了蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收受阻引起。个别脑膜可呈弥散性纤维化。脑部除原有挫裂伤改变外，有弥散性脑水肿，脑室均匀性扩大。脑室周围白质髓鞘溶解及脱落。多在伤后数天至2月左右缓慢或急骤发病，呈现进行性颅内压增高的症状和体征。常有记忆减退等精神障碍。伤后不久发生者，有些可在2～3周后自发缓解，否则须行分流手术减压。
颅内积气（外伤性气颅） 约占颅脑损伤的1%左右，多发生于伤后3周以后。积气可见于硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑内或脑室内，个别见于脑脓肿内，以硬膜下者最多，脑内者次之。多见于有额窦、筛窦、筛板损伤特别是穿透伤的伤员，故约2/3的积气见于额叶。也可见于岩骨骨折伤员。空气自骨折处和呈活瓣样的脑膜破裂处进入颅内。如脑组织有坏死并液化形成囊腔，气体即可进入，形成脑内积气。气体如直接进入脑室，或由脑内积气或蛛网膜下腔积气进入脑室，均可产生脑室积气。
本病常产生头痛、恶心、呕吐、多汗等症状，头部活动时可有击水声或头痛加重，偶可有一些行为、性格改变。可伴发少量脑脊液漏或视交叉蛛网膜炎。颅内压轻度增高。积气过多时，则有脑部受压和明显的颅内压增高征象，出现乳头水肿以至脑疝。脑室积气后可发生大量脑脊液鼻漏，颅内压增高征象也有所减轻。诊断较易，头颅X线平片即可确诊。约1/4患者并发化脓性脑膜炎，因此应作脑膜颅骨修补手术根治，气体可自行吸收。
外伤后迟发性脑水肿 常在颅脑损伤后1～2月后发生。脑水肿（常为限局性）、局灶体征和颅内压增高征象均较轻。脑血管造影可见大脑前动脉向对侧移位，但无进一步的定位征象。脱水治疗后可愈。