外伤后脑动脉瘤

系外伤引起的脑动脉瘤，相当少见，但破裂出血机会及死亡率均高。颈内动脉（主要是硬膜外段和床突上段）、大脑中动脉和前动脉的外周分支以及脑膜中动脉较多受累，前脉络膜动脉、椎动脉、小脑后动脉、小脑上动脉等处较少见，个别脑动脉瘤可发生于软膜上和脑内（豆纹动脉）。偶可多发。颅脑损伤产生动脉瘤的机理有二：直接因素：由穿透伤及骨折碎片直接造成血管损伤，动脉瘤紧邻脑受伤部位。间接因素：闭合性颅脑损伤时，脑组织在颅腔内急速移动，使脑部血管在大脑镰、小脑幕和颅骨脊处被撞受伤；此外，局部脑组织的软化坏死，也可导致脑血管继发性损害。通常颅脑损伤多较严重，常有骨折、脑挫裂伤和颅内血肿存在。病理分类有四种：
❶真性动脉瘤：因血管内弹力层受损逐渐扩大而成。
❷假性动脉瘤：最多见，系血液由较厚的动脉壁裂隙中流出后，被周围脑组织形成的结缔组织包围而成。
❸混合型： 真性动脉瘤破裂后又形成假性动脉瘤。
❹夹层动脉瘤： 出血发生于动脉的层隙之间而成，引起管腔狭窄。
自伤后至动脉瘤破裂出血的时间，根据一组复习文献的60例统计，除1例长达10年外，平均为3周。潜伏期的长短悬殊，可能与血管受损的程度，修复能力，以及动脉瘤所在的部位均有密切关系。症状表现和非外伤性者相同，除一部分并无症状仅在血肿造影或手术时偶尔发现外，其余者可有：
❶压迫症状：系瘤体不断扩大引起，局灶体征根据瘤体所在部位而定，可逐渐加重或突发加重。
❷缺血症状：见于夹层动脉瘤，或因瘤内有血栓形成并向载瘤动脉内蔓延所致。脱落的血栓也可阻塞远端动脉。
❸出血症状：约半数动脉瘤最终破裂，引起蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血。在大出血之前，可先有较小出血，有时可多次发生。例如突入蝶窦的颈内动脉瘤常多次发生鼻衄或眶周淤血，最终发生蛛网膜下腔及鼻腔大出血致死。此外，少数外伤性动脉瘤也可自发消失，临床症状随之缓解，可能系瘤内血栓形成所致。
确诊主要依据脑血管造影。对定位体征不明确者，应行双侧颈动脉及椎动脉造影。由于血管痉挛、瘤内血栓形成及影象重叠等诸种因素，出血血管可不显影，应重作造影检查，约1/5动脉瘤可再次显影，CT扫描可发现直径0.5cm以上的瘤体，并可明确出血和继发脑梗塞的位置和范围。本病须和先天性动脉瘤鉴别。主要在于本病有外伤史，绝大部分不发生于动静脉交叉处，缺乏瘤颈，瘤腔不规则，瘤内可有血栓形成，邻近可有血肿。如系假性动脉瘤，则造影可见瘤体充盈较脆，排空较慢，不透光度较差。
脑动脉瘤破裂出血后死亡率约30～50%，故一旦确诊应尽早手术。破裂后蛛网膜下腔出血的治疗参见“脑蛛网膜下腔出血”条。